1、第三章第三章 临床营养基础临床营养基础 第第1节节 营养风险筛查与营养营养风险筛查与营养状况评估状况评估2营养不良 营养不良营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡失衡引起的一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良影响。蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）3营养过剩与营养不足4v概念：营养风险指与营养因素有关的不良结局参数增加的风险。不良结局包括并发症、住院时间和住院费用。v营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到
2、改善v工具：50余种 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养不良风险与筛查营养不良风险与筛查5NRS2002营养风险筛查营养风险筛查+年龄年龄原发疾病原发疾病体质指数体质指数3月内体月内体重变化重变化一周饮食一周饮食变化变化6是：如果以上任一问题回答是：如果以上任一问题回答“是是”，则直接进入第二步营养监测。，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答否：如果所有的问题回答“否否”，应每周重复调查，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。大手术
3、治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第一步：首次营养筛查第一步：首次营养筛查7第二步：第二次营养筛查第二步：第二次营养筛查8通过评分中对于疾病严重程度的定义通过评分中对于疾病严重程度的定义v1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。v2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。v3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。9NRS营养风险筛查结果营养风险筛查结果v
4、结论：结论：v总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。v总分值3分：每周复查营养风险筛查。10NRS2002风险筛查优点风险筛查优点根据150个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)11营养风险的评估营养风险的评估确定与肠外营养有关的并发症的出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标12国内住院患者营养风险国内住院患者营养风险中国临床营养杂志 2006,14:263 13人体测量人体测量生化及实验生化及实验室检查室检查综合评价综
5、合评价指标指标人体组分人体组分检查检查临床检查临床检查营养状况评估营养状况评估v1.调查内容v饮食习惯、饮食结构、食物频率、膳食摄入量及计算出每天能量和所需要各种营养素的摄入量，以及各种营养素之间的相互比例关系。v2.调查方法v 称重法 记账法v 询问法 化学分析法营养评估营养评估膳食调查膳食调查v3.调查结果与评价v食物是否多样v三大供能营养素能力分配比例是否恰当，三餐供能分配是否合理v蛋白质、脂肪的食物来源是否合理营养评估营养评估膳食调查膳食调查16体重体重身高身高体质指数体质指数皮褶厚度皮褶厚度与臂围与臂围营养评估营养评估人体测量人体测量17营养评价营养评价人体测量人体测量v体重体重：过
6、度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%v体质指数（）体质指数（）体重身高（米）v皮褶厚度（）皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量v上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量二、人体测量二、人体测量1.皮褶厚度皮褶厚度v皮下脂肪约占总脂肪的皮下脂肪约占总脂肪的50%50%，通过皮下脂肪的含量，通过皮下脂肪的含量的测定可推算体脂含量。的测定可推算体脂含量。v临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况，并临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。作为评价能量摄入或肥胖的指标。皮褶厚度皮褶厚度vWH
7、O推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌v 瘦瘦 中等中等 肥胖肥胖v 男男 10mm 1040mm 40mmv 女女 20mm 2050mm 50mm皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度测量仪的卡钳的卡测量仪的卡钳的卡口连线口连线与与皮褶走向皮褶走向垂直，垂直，测量皮褶捏提点下方测量皮褶捏提点下方1 1厘米处的厚度。厘米处的厚度。右上臂右上臂肩峰肩峰后面与后面与鹰嘴鹰嘴连线连线中点中点处。处。沿上肢长轴方向纵沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。向捏提皮褶。(1)上臂部上臂部测量点测量点肩峰肩峰鹰嘴鹰嘴右肩胛骨下角下方右肩胛骨下角下方1 1厘厘米处。与脊柱成米处。与脊柱成45450 0方
8、方向捏提皮褶。向捏提皮褶。(2)肩胛部肩胛部肩胛下角肩胛下角脐水平线脐水平线与与右锁骨中线右锁骨中线交界处。沿躯干长轴方交界处。沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶。向纵向捏提皮褶。(3)腹部皮褶腹部皮褶25营养评价营养评价人体测量人体测量v体重体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%v体质指数（）体质指数（）体重身高（米）v皮褶厚度（）皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量v上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量26营养评估营养评估临床检查临床检查病史采集病史采集28营养成分的血液浓度营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定
9、营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素头发指甲中营养素临床应用较多临床应用较多的是的是血清蛋白血清蛋白测定测定营养评估营养评估生化及实验室检查生化及实验室检查29v白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；2127中度不足；21重度不足v转铁蛋白转铁蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足v前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；0.10.15中度不足；90%为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗 60%80%表示瘦组织群中度消耗
10、 60%表示瘦组织群轻度消耗v是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查生化及实验室检查肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）33v总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。正常值：（2.53.0）109/L 轻度营养不良：（1.51.8）109/L 中度营养不良：（0.91.5）109/L 重度营养不良：0.9 109/Lv迟发性皮肤过敏反应迟发性皮肤过敏反应 生化及实验室检查生化及实验室检查免疫功能免疫功能34v生物电阻抗原理测量v8点电极接触法测量v多频检测 v人体部位分析测定 营养评估营养评估人体组分检查人体组分检查35营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用沟通沟通监测与监测与结果结果评估评估筛查筛查36评估评估监测监测营养评估并制定病人的营养治疗计划营养治疗过营养治疗过程中严密监程中严密监测（营养摄测（营养摄入量，体重入量，体重和机能，可和机能，可能副作用等）能副作用等）沟通沟通参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流筛查筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用37
