1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病孙江川孙江川 妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。的发病率增高。一一.妊娠与分娩对孕妇的影响妊娠与分娩对孕妇的影响1妊娠期妊娠期 血容量增加血容量增加3045%（6周周32周）、水钠潴留；周）、水钠潴
2、留；心率加快，每分钟心搏出量增加，心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；心肌耗氧量增加；子宫增大，横膈上升使心脏位置子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。加重。2分娩期分娩期 心脏负担的增加更为明显心脏负担的增加更为明显 第一产程：每次宫缩有第一产程：每次宫缩有250500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约心排出量增加约20%，左心室负荷进一，左心室负荷进一步加重。步加重。第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用收缩，周围
3、循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。时最重。第三产程第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。造成周围循环衰竭。3.产褥期：产后产褥期：产后3天内，组织内潴留
4、天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。心脏病孕妇在妊娠心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意应倍加注意。二、心脏病对胎儿的影响二、心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严重心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不较轻、代偿机
5、能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。先天性心脏病具有较高的遗传倾向。先天性心脏病具有较高的遗传倾向。三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 1.先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流型（无紫绀型）左向右分流型（无紫绀型）：房、室间隔：房、室间隔缺损，动脉导管未闭缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过一般比较容易顺利度过妊娠及分娩妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感染、二肺动脉高压（肺
6、部严重感染、二产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高，母儿死亡率高达达50%。无分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄 马方马方(Marfan)综合征综合征
7、 2.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不二尖瓣狭窄或伴关闭不全全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。性肺水肿及充血性心力衰竭。狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。分娩和产后死亡率更高。病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。止。3.妊高征心脏病妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕无心脏病史的妊高征孕妇妇 4围生期心肌病围生期心肌病 妊娠期发生的特妊娠期发生的特殊
8、心脏病（妊娠殊心脏病（妊娠3月月产后产后6月）月）临床表现：无心脏病史。呼吸困难、临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高高 X线：心脏普遍增大、心脏收缩减线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；弱、肺淤血；ECG：坐室肥大、：坐室肥大、ST段及段及T波异常；波异常；超声心动图：心腔扩大、波动减弱；超声心动图：心腔扩大、波动减弱；治
9、疗：强心、利尿、扩张血管，治疗：强心、利尿、扩张血管，有栓塞者用肝素。有栓塞者用肝素。5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后后23周出现心悸、呼吸困难及心前区周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；不适；检查：心脏扩大、心动过速、心律检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、失常、ST段及段及T波改变；波改变；急性期不宜妊娠，控制良好者可密急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。切监护下妊娠。四妊娠心脏病的诊断四妊娠心脏病的诊断 1.病史病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；病
10、的诊断；2.症状症状 有劳力性呼吸困难、夜间端有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；3.体征体征 经常发绀、杵状指、持续颈经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。4.检查检查 心电图：心房颤动、扑动，心电图：心房颤动、扑动，III度房度房室传导阻滞，室传导阻滞，ST段及段及T波异常；波异常；X 线：心脏扩大；线：心脏扩大；超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；心瓣膜异常；5鉴别妊娠后的下肢水
11、肿、心率加鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。快。五心功能分级（五心功能分级（NYHA）妊娠期动态妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断 I 一般体力活动不受限制；一般体力活动不受限制；II 一般体力活动略受限制，休息时正常，一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；现明显症状。有心衰史者均属此级；IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表
12、现。不全表现。根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度 A级级 无心血管病的客观依据；无心血管病的客观依据；B级级 客观检查表明属于轻度心血管病患客观检查表明属于轻度心血管病患 者；者；C级级 属于中度心血管病患者；属于中度心血管病患者；D级级 属于重度心血管病患者；属于重度心血管病患者；六心脏病对妊娠耐受能力估计六心脏病对妊娠耐受能力估计 1.可以妊娠可以妊娠 心功能心功能III级、无心衰级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠；及其他并发症，密切监护下可以妊娠；2.不宜妊娠不宜妊娠 III级以上心功能、或有级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动过
13、心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、性风湿热、III度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。七七.常见并发症常见并发症 1.心力衰竭心力衰竭 妊娠期心脏负担加重妊娠期心脏负担加重 最易发生在最易发生在 妊娠妊娠3234周周 分娩期分娩期 产褥期产褥期 2.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 3.缺氧和发绀缺氧和发绀 4.静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞高凝状态高凝状态 八妊娠心脏病的监护处理八妊娠心脏病的监护处理 （一）（一）妊娠前妊娠前 确定有无心脏病、类确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。型、心功能、可否妊娠。（二）（二）妊娠期妊娠期 1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制对不宜妊娠者终
14、止妊娠，或控制心衰后终止妊娠；心衰后终止妊娠；2.加强产前检查，预防并发症（感加强产前检查，预防并发症（感染、劳累、贫血、妊高征）。染、劳累、贫血、妊高征）。3.预防心衰发生预防心衰发生 （1）及时发现早期心衰）及时发现早期心衰 A.休息时心律休息时心律110次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分；分；B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀；紫绀；C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音；湿啰音；D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。者
15、易发生心衰。（2）积极处理）积极处理 A.休息、镇静，高蛋白、休息、镇静，高蛋白、高高Vit、低盐、低脂肪饮食，提前低盐、低脂肪饮食，提前LMP2周入院；周入院；B.纠正贫血，控制妊高征，预防感纠正贫血，控制妊高征，预防感染；染；C.不主张预防性用洋地黄，可用地不主张预防性用洋地黄，可用地高辛高辛0.25mg bid，23天后视心脏情况减天后视心脏情况减量为量为qd或停药。或停药。（三）分娩期（三）分娩期 提前终止妊娠，心衰提前终止妊娠，心衰控制后、或不能控制也应终止妊娠控制后、或不能控制也应终止妊娠 1.选择分娩方式选择分娩方式 阴道分娩阴道分娩心功能心功能III级，无紫绀级，无紫绀型心脏病
16、、无其他合并症、无影响分娩型心脏病、无其他合并症、无影响分娩的异常因素的异常因素 剖宫产剖宫产III级以上心功能。级以上心功能。硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位 2分娩期处理分娩期处理 （1）第一产程）第一产程 鼓励、安慰、稳定情鼓励、安慰、稳定情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半卧、吸氧、强心；卧、吸氧、强心；毛花甙丙毛花甙丙0.4mg加于加于25%葡萄糖葡萄糖20ml内缓慢静注，必要时内缓慢静注，必要时4小时后再给小时后再给0.2mg。（2）第二产程）第二产程 宫口开全后，用胎头宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。吸引
17、器或产钳助产，尽快结束分娩。（3）第三产程）第三产程 胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，可肌注缩宫素可肌注缩宫素1020u以防止产后出血。以防止产后出血。禁用麦角新碱。禁用麦角新碱。3.产褥期产褥期 产后产后3天内，尤其是前天内，尤其是前24小时内小时内必须加强观察，警惕心衰。必须加强观察，警惕心衰。加强抗感染加强抗感染 不宜哺乳不宜哺乳4.心脏手术的指征心脏手术的指征 一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。手术宜在手术宜在12周以前，注意保胎及抗感染。抗周以前，注意保胎及抗感染。抗凝剂选用肝素钠，不用华法林。凝剂选用肝素钠，不用华法林。
