1、解读2011年AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南山东大学齐鲁医院神经内科山东大学齐鲁医院神经内科 徐广润徐广润中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组中华神经科杂志中华神经科杂志2012年年11月第月第45卷卷11期期AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南l2011年年2月月Stroke杂志杂志发布了发布了AHA/ASA脑静脑静脉血栓形成（脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的声明，这是）的声明，这是首个关
2、于脑静脉血栓的指南首个关于脑静脉血栓的指南性的文件性的文件。l由于由于CVT的病因和症状各异，的病因和症状各异，多个专业的医生都多个专业的医生都可能成为可能成为CVT患者的首诊医生。患者的首诊医生。这份指南不仅针这份指南不仅针对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。脑静脉系统解剖脑静脉系统解剖the superior sagittal sinus(green),inferior sagittal sinus(light blue),straight sinus(dark
3、purple),confluence of the sinuses(orange),transverse sinuses(dark blue),sigmoid sinuses(yellow).frontopolar veins1,anterior frontal veins 2,posterior frontal veins3anterior parietal veins 5Trolard vein 4;superficial middle cerebral vein 6,the Labbe vein 7.解剖学特点解剖学特点解剖学特点解剖学特点 1上矢状窦上矢状窦 2下矢状寞下矢状寞 3直寞
4、直寞 4窦汇窦汇 5横窦横窦 6乙状窦乙状窦 7枕窦枕窦 8大脑大静脉大脑大静脉 9基底静脉基底静脉(Basal vein of Rosenthal)10大脑内静脉大脑内静脉 11隔静脉隔静脉 12丘纹静脉丘纹静脉 13 大脑上吻合静脉大脑上吻合静脉(vein of Labbe)14大脑中浅静脉大脑中浅静脉 15Trolard 静脉静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16海绵窦海绵窦 17斜坡静脉丛斜坡静脉丛 18岩上空岩上空 19岩下窦岩下窦 20.蝶顶窦蝶顶窦解剖学特点解剖学特点静脉静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与不与动脉伴行动脉
5、伴行大脑静脉有大脑静脉有丰富的吻合支丰富的吻合支浅、深静脉均先注入浅、深静脉均先注入硬膜窦硬膜窦上矢状窦也引流上矢状窦也引流板障静脉板障静脉的血液的血液静脉压静脉压与颅内压接近与颅内压接近由由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病病。脑静脉血栓形成（脑静脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）1.CVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断的临床诊断3.CVT的影像学检查的影像学检查4.CVT的管理和治疗
6、的管理和治疗5.特殊人群的特殊人群的CVT6.CVT的临床转归的临床转归提纲提纲流行病学流行病学lCVT占所有卒中病例的占所有卒中病例的0.5%1%l发病率：发病率：0.5人人/10万万/年年 l多见于女性多见于女性,男女之比为每年男女之比为每年1.55l发病年龄多发病年龄多61岁岁，50岁的患者占岁的患者占78%，发发病高峰多在病高峰多在20 30岁岁。l在西方国家，妊娠期和产后期在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大的发生率大约为每万产次约为每万产次14例，例，妊娠末妊娠末3个月和产后前个月和产后前4周周风险最高风险最高。我国育龄妇女产褥期我国育龄妇女产褥期CVT发生率较发生率较高高。
7、Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med.2005;352(17):1791-1798.主要脑静脉系统血栓的发生率主要脑静脉系统血栓的发生率 横窦血栓形成 4145上矢状窦血栓形成上矢状窦血栓形成 62直窦血栓形成 18脑浅部静脉血栓形成 17颈内静脉血栓形成 12Galen静脉及脑内静脉血栓形成 11流行病学流行病学l口服避孕药口服避孕药(54.3%)l血栓前状态血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶：抗凝血酶III缺乏、蛋白和蛋缺乏、蛋白和蛋白缺乏、白缺乏、因子因子Leiden突变、凝血酶原突变、凝血酶原G
8、20210A 突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征l妊娠和产褥期妊娠和产褥期(21%)l感染性因素感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等肿及全身感染等病因病因-1-1CVT队列研究显示队列研究显示l其他药物其他药物（7.5%7.5%：雄激素、免疫球蛋白、维生素：雄激素、免疫球蛋白、维生素A A等等l其他血液学异常其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等病综合征等l肿瘤相关肿瘤相关（7.4%7.4%）l系统性疾病系统性疾病（7.2%7.2%）
9、：系统性红斑狼疮、）：系统性红斑狼疮、Wegeners Wegeners 肉肉芽肿、芽肿、BehcetsBehcets病、甲状腺疾病等病、甲状腺疾病等l其他：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤其他：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤l病因未明病因未明：约：约12.5%12.5%病因病因-2-21.1.CVTCVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.2.CVTCVT的临床诊断的临床诊断3.3.CVTCVT的影像学检查的影像学检查4.4.CVTCVT的管理和治疗的管理和治疗5.5.特殊人群的特殊人群的CVTCVT6.6.CVTCVT的临床转归的临床转归提纲提纲临床诊断临床诊
10、断lCVT发病形式和临床表现多样，发病形式和临床表现多样，特异性差特异性差。在在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性化、冠心病等病史。大多为亚急性(48 h至至30 d)或慢性或慢性(30d以上以上)起起病病。最常见的症状和体征：最常见的症状和体征：全脑症状全脑症状（颅内压增高（颅内压增高等）、等）、脑局部损害症状。脑局部损害症状。lCVT确诊依赖于确诊依赖于临床表现与影像学临床表现与影像学。头痛头痛：80%90%患者，全颅，进展，持续。患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿视乳头水肿意识障碍意识障碍 20%入院时出现，入院
11、时昏迷预后不良。入院时出现，入院时昏迷预后不良。痫性发作痫性发作：发生率约为：发生率约为40%，围生期高达，围生期高达76%。局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损：4060%，可单侧或双侧，可单侧或双侧，或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。偏盲等。少见或罕见少见或罕见海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等一或多发性颅脑神经损害等 临床表现临床表现C
12、VT与其他脑血管病有相对特异的不同点与其他脑血管病有相对特异的不同点局限性和全面发作局限性和全面发作癫痫癫痫多见。多见。双侧双侧半球受累常见，半球受累常见，不符合不符合动脉血管分布动脉血管分布常表现为常表现为慢性进展或者亚急性起病。慢性进展或者亚急性起病。病因不清或者不典型病因不清或者不典型的脑叶出血的脑叶出血高颅压高颅压的症状更明显。的症状更明显。临床表现临床表现临床诊断临床诊断 指南推荐指南推荐 l临床拟诊临床拟诊原发性颅内压增高原发性颅内压增高的患者，指南推荐行的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（级推级推荐；荐；C级证据）级证据）l对于对
13、于非典型头痛非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除像学检查，以排除CVT（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）l对出现不同程度的对出现不同程度的意识障碍或精神障碍意识障碍或精神障碍患者，应患者，应考虑排除考虑排除CVT的可能并行相关检查的可能并行相关检查。(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。实验室检查实验室检查-1l血液：血液：血常规检查包括血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶原时间、血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间（级推荐；级推荐；C级证据）级证据）在初始临床评估中，对可能导致患者出现在初始临床评估中，对可能导
14、致患者出现CVT的的潜在凝血前状态进行筛选潜在凝血前状态进行筛选，如口服避孕药、炎症，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的病例）（病例）（级推荐；级推荐；C级证据）级证据）筛选试验筛选试验：血浆凝血酶原时间（：血浆凝血酶原时间（PT）、血小板数（）、血小板数（BPC）、部分凝血活酶试）、部分凝血活酶试验（验（APTT）、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定（）、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定（FIB）。）。特异性指标特异性指标：TM、GMP140、TAT、tPA、FDP、D二聚体、二聚体、AF。血小板球蛋白；纤维蛋白原受体；颗粒膜
15、蛋白血小板球蛋白；纤维蛋白原受体；颗粒膜蛋白CD62P和和CD63。l脑脊液脑脊液 无特异性，但有助于明确感染性病因。无特异性，但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。lD-二聚体二聚体：免疫检测或者快速酶联免疫吸附试免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（验（ELISA）测定）测定有助于排除诊断。有助于排除诊断。若结果正常提示若结果正常提示CVT可能性较小可能性较小（b级推荐；级推荐；B级证据），如级证据），如临床高度怀疑临床高度怀疑CVT，即使，即使D-二二聚体正常，也应进行进一步评估。聚体正常，也应进行进一步评估。实验室检查实验室检查-2
16、-21.1.CVTCVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.2.CVTCVT的临床诊断的临床诊断3.3.CVTCVT的影像学检查的影像学检查4.4.CVTCVT的管理和治疗的管理和治疗5.5.特殊人群的特殊人群的CVTCVT6.6.CVTCVT的临床转归的临床转归提纲提纲CVT的影像学检查lCVT诊断的重要手段：诊断的重要手段：l分为三个阶段：分为三个阶段：CT或或MRI平扫平扫；CTV或或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在对于病情稳定的患者，应在36个月个月后复查后复查CTV或或MRV头头CT30%CVT患者患者CT表现出表现出异常异常。条索征条索征直接征象直接征象 条索征、三
17、角征条索征、三角征(空空delta征征)间接征象间接征象 出血或出血性梗塞出血或出血性梗塞 SSST-脑半球表面脑半球表面 DCVT-基底节和双侧丘脑基底节和双侧丘脑 脑室缩小（脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）颅内压增高、脑水肿）可直接显示颅可直接显示颅内静脉和静脉内静脉和静脉窦血栓窦血栓，以及，以及继发于血栓形继发于血栓形成的各种脑实成的各种脑实质损害，较质损害，较CT更为敏感和准更为敏感和准确，但确，但血栓表血栓表现随发病时问现随发病时问不同而变化不同而变化。以亚急性期的以亚急性期的血栓高信号对血栓高信号对CVT诊断较为诊断较为可靠可靠.磁敏感加权成磁敏感加权成像像(SWI)或或E加加权梯度
18、回波权梯度回波(T2+GE)等序等序列较列较MRI_常规常规序列对显示颅序列对显示颅内出血更加敏内出血更加敏感感，更特异性。，更特异性。头颅头颅MRI MRV SWI T2+GEDSACVT诊断的诊断的“金标准金标准”但不是常规和首选的检查手段但不是常规和首选的检查手段经动脉顺行性造影经动脉顺行性造影经静脉窦逆行造影经静脉窦逆行造影具有具有cT或或MRI等无法比拟的优势等无法比拟的优势有创性的操作有创性的操作操作不当操作不当(应用高压注射器施行窦应用高压注射器施行窦内造影等内造影等)导致的颅内压增高风险导致的颅内压增高风险限制其普遍应用限制其普遍应用l临床疑诊临床疑诊CVT，可选，可选CT或或
19、MRI，但，但CT或或MRI正正常不能排除常不能排除CVT；当；当CT或或MRI 阴性阴性时，或要进时，或要进一步明确一步明确CVT的程度时，应行的程度时，应行静脉血管检查静脉血管检查（CTV或或MRV）其中其中 CE-MRV可作为可作为MRV的首的首选成像方法选成像方法（级推荐；级推荐；C级证据级证据）l对已开始治疗的对已开始治疗的CVT患者，如症状持续或仍进行患者，如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者，性加重、临床症状提示血栓扩展者，推荐早期行推荐早期行CTV或或MRV随访随访（级推荐；级推荐；C级证据）。级证据）。l既往有既往有CVT史，出现新发症状提示史，出现新发症状提示C
20、VT复发复发者，者，推荐复查推荐复查CTV或或MRV（级推荐；级推荐；C级证据）级证据）影像学检查影像学检查 推荐意见推荐意见lSWI、T2 GRE与与MRI相结合，可提高相结合，可提高CVT诊诊断的准确性（断的准确性（a级推荐；级推荐；B级证据）级证据）l临床高度怀疑为临床高度怀疑为CVT的患者，若的患者，若CTV、MRV不能确诊，不能确诊，推荐选用脑血管造影推荐选用脑血管造影（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）l对于病情稳定的患者，在对于病情稳定的患者，在确诊确诊36个月后可复个月后可复查查CTV或或MRV，以以评估阻塞的皮质静脉或静评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况脉窦的再通情况（a
21、级推荐；级推荐；C级证据）级证据）影像检查影像检查1.CVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断的临床诊断3.CVT的影像学检查的影像学检查4.CVT的管理和治疗的管理和治疗5.特殊人群的特殊人群的CVT6.CVT的临床转归的临床转归提纲提纲急性急性CVT管理管理CVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。CVT患者应收入患者应收入卒中单元卒中单元治疗及预防并发症的治疗及预防并发症的发生（发生（a级推荐；级推荐；C级证据）。级证据）。CVTCVT患者
22、怀疑患者怀疑细菌感染细菌感染时应接受合理（足量足时应接受合理（足量足程）的程）的抗生素治疗抗生素治疗，必要时对，必要时对脓肿进行手术引流脓肿进行手术引流（级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）1.综合治疗措施综合治疗措施2.2.高颅压的处理高颅压的处理患者颅内压增高时，密切患者颅内压增高时，密切观测视力观测视力，若视力下，若视力下降，应紧急处理颅高压（降，应紧急处理颅高压（级推荐；级推荐；C C级证据）。级证据）。严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨，可以考虑去骨瓣减压术（瓣减压术（b
23、b级推荐；级推荐；C C级证据级证据）CVTCVT颅压增高者，颅压增高者，可用乙酰唑胺可用乙酰唑胺。若视力进行。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的（分流术也是有效的（aa级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）即使即使CT/MRICT/MRI提示脑实质损害，提示脑实质损害，也不推荐使用类也不推荐使用类固醇药物，固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（药物治疗（级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）急性急性CVTCVT管理管理3.3.继发癫痫继发癫痫CVTCVT患者患者合并癫痫发作合并癫
24、痫发作（有（有责任脑实质损害责任脑实质损害病灶），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并病灶），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作（维持一定时间，预防癫痫发作（级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）CVTCVT合并癫痫但合并癫痫但无脑实质损害无脑实质损害者，也应尽早者，也应尽早抗癫痫治疗（抗癫痫治疗（aa级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）不合并癫痫不合并癫痫的的CVTCVT患者，患者，不推荐不推荐常规使用抗常规使用抗癫痫药物（癫痫药物（级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）急性急性CVTCVT管理管理4.4.抗凝治疗抗凝治疗CVTCVT无论无论是否伴有颅内出血是否伴有颅内出血
25、，均应，均应立即使用立即使用抗凝抗凝药物，可选用药物，可选用肝素（调整剂量）肝素（调整剂量）或或低分子肝素低分子肝素（根据体重确定剂量），（根据体重确定剂量），之后用维生素之后用维生素K K拮抗剂拮抗剂抗凝抗凝（aa级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）伴发于伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证是抗凝治疗的绝对禁忌证(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性期使用急性期使用低分子肝素低分子肝素，通常为，通常为180 AxaIU/kg/24 h，皮下注射，皮下注射2次次d；如使用；如使用普通肝素普通肝素，应使应使部分凝血活酶时间延长至少部
26、分凝血活酶时间延长至少1倍倍。疗程可持。疗程可持续续14周。周。在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管考虑血管内介入治疗内介入治疗（bb级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）急性急性CVTCVT管理管理5.5.抗血小板和降纤治疗抗血小板和降纤治疗 目前目前缺乏缺乏随机对照或非对照病例研究，尚无确切随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性。证据表明其有效性和安全性。但部分但部分CVST患者可中获益，尤其是伴有血液成分患者可中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。
27、症的患者。推荐意见推荐意见：除非基础疾病治疗需要，：除非基础疾病治疗需要，常规使用抗常规使用抗血小板或降纤治疗血小板或降纤治疗CVST并无支持证据并无支持证据(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。急性急性CVTCVT管理管理6.6.溶栓治疗溶栓治疗l目前缺乏随机对照试验，但目前缺乏随机对照试验，但越来越多的非对照越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗有肯定疗效效。l推荐意见推荐意见：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者血的重症患者，可在有监护的条件下慎重实施，可在有监护的条件下慎重实施局部溶栓治疗局部溶栓治疗(级
28、推荐，级推荐，C级证据级证据)，但，但全身静全身静脉溶栓治疗脉溶栓治疗CVT并无支持证据并无支持证据(11I级推荐，级推荐，C级证据级证据)。急性急性CVTCVT管理管理 7.7.经导管机械取栓术或手术取栓术经导管机械取栓术或手术取栓术lCVT机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性仍有待于进一步评估。仍有待于进一步评估。l推荐意见推荐意见：对于治疗前已：对于治疗前已存在颅内出血存在颅内出血或或其他方其他方法无效法无效的的CVT患者，在有患者，在有神经介入治疗神经介入治疗条件的医条件的医院经导管机械取栓术可以作为院经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治一种
29、可供选择的治疗方法疗方法(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。急性急性CVTCVT管理管理长期管理长期管理l血栓前状态检验有助于血栓前状态检验有助于CVTCVT患者的治疗患者的治疗。蛋白。蛋白C C、蛋白、蛋白S S、抗凝血酶检测一般、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束在抗凝治疗结束2 24 4周后才有意义周后才有意义，在急性期或使用华法林的，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（患者，这种检验价值有限（aa级推荐；级推荐；B B级证级证据）据）l继发性继发性CVTCVT患者（与短暂性危险因素有关），患者（与短暂性危险因素有关），维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂可持续应用可持续应用3 36 6
30、个月个月，INRINR目目标值为标值为2.02.03.03.0（bb级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）l非继发性非继发性CVTCVT患者，维生素患者，维生素K K拮抗剂可持续应拮抗剂可持续应用用6 61212个月个月，INRINR目标值为目标值为2.02.03.03.0（bb级推级推荐；荐；C C级证据）级证据）l复发性复发性CVTCVT及及CVTCVT后静脉血栓栓塞后静脉血栓栓塞者或初发者或初发CVTCVT患者患者但但伴有严重血栓形成倾向伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因者（如凝血酶原基因G20210AG20210A纯合子、凝血因子纯合子、凝血因子V LeidenV Leiden纯合
31、子、联合血纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑无限期无限期抗凝抗凝，INRINR目标值目标值2.02.03.03.0（bb级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）l在高凝状态检验及在高凝状态检验及CVTCVT患者治疗方面，可请血栓方患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（面的专业人士会诊（bb级推荐；级推荐；C C级证据）级证据）l既往有既往有CVTCVT病史病史者，若出现者，若出现新发持续严重性头痛新发持续严重性头痛，应考虑评价应考虑评价CVTCVT是否复发及是否存在颅内高压（是否复发及是否存在颅内高压（级推荐；级推荐；C C级证据）级证
32、据）长期管理长期管理1.1.CVTCVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.2.CVTCVT的临床诊断的临床诊断3.3.CVTCVT的影像学检查的影像学检查4.4.CVTCVT的管理和治疗的管理和治疗5.5.特殊人群的特殊人群的CVTCVT6.6.CVTCVT的临床转归的临床转归提纲提纲妊娠期妊娠期CVT妊娠期间妊娠期间CVT孕妇孕妇，整个妊娠期间整个妊娠期间应持续应用足量低分子应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用拮抗剂应继续应用至少至少6周周，INR目标值为目标值为2.0 3.0（总疗程至少总疗程至少6个月个月）（）（级级推荐
33、；推荐；C级证据）级证据）孕妇患有急性孕妇患有急性CVT时，应用时，应用全量的低分子肝素全量的低分子肝素，而不应选，而不应选用普通肝素（用普通肝素（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）既往有既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和咨询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家或孕产妇胎儿医学专家（a级推荐；级推荐；B级证据）级证据）既往有既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（性应用低分子肝素（a级推荐
34、；级推荐；C级证据）级证据）儿童儿童CVT管理管理进行进行易栓倾向易栓倾向检查，明确可能造成检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异栓塞复发的潜在凝血异常常，此检查可能会影响治疗决策和预后（，此检查可能会影响治疗决策和预后（b级推荐；级推荐；B级级证据）证据）CVT儿童患者应行儿童患者应行血培养及鼻窦血培养及鼻窦X线片线片以确定有无潜在的以确定有无潜在的感染（感染（b级推荐；级推荐；B级证据）级证据）CVT患儿的治疗应包括患儿的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作以及对颅补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗内高压的治疗（级推荐；级推荐；C级证据）级证据）严重或长期颅内高压可导致视力丧失，应严重
35、或长期颅内高压可导致视力丧失，应定期评估视力和定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压视野，并有效控制颅内高压（级推荐；级推荐；C级证据）级证据）鉴于鉴于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气的患者可以考虑进行械通气的患者可以考虑进行持续脑电图监测持续脑电图监测（b级推荐；级推荐；C级证据）级证据）lCVT患儿持续应用低分子肝素或口服维生素患儿持续应用低分子肝素或口服维生素K拮抗剂拮抗剂3到到6个月个月（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）l新生儿新生儿急性急性CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗，可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗，可
36、以考虑低分子肝素持续应用可以考虑低分子肝素持续应用6周周3个月个月（b级推荐；级推荐；C级证据）级证据）l出生出生28 d后的婴儿后的婴儿，如诊断为急性，如诊断为急性CVT，即使有颅内出血，即使有颅内出血，也应用也应用足量低分子肝素治疗足量低分子肝素治疗（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）l对儿童患者，对儿童患者，血管内介入的有效性和安全性尚不确定血管内介入的有效性和安全性尚不确定，只，只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者，经有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者，经过严格筛选后，才考虑血管内介入治疗（过严格筛选后，才考虑血管内介入治疗（b级推荐；级推荐；C级证据）级证据
37、）儿童儿童CVT管理管理l对所有的对所有的CVT儿童患者，推荐在儿童患者，推荐在确诊确诊1周后重复行周后重复行神经影像学检查，神经影像学检查，包括静脉成像，以监测初始血包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（级级推荐；推荐；C级证据）级证据）l所有急性所有急性CVT患儿，抗凝治疗开始以后，应在患儿，抗凝治疗开始以后，应在治治疗后最初疗后最初1周行周行CT或或MRI扫描，监测新发颅内出扫描，监测新发颅内出血情况血情况（a级推荐；级推荐；C级证据）级证据）儿童儿童CVT管理管理1.1.CVTCVT的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素2.2.CVTCVT的临床诊断的临床诊断3.3.CVTCVT的影像学检查的影像学检查4.4.CVTCVT的管理和治疗的管理和治疗5.5.特殊人群的特殊人群的CVTCVT6.6.CVTCVT的临床转归的临床转归提纲提纲预后预后l绝大多数预后良好绝大多数预后良好恢复良好：恢复良好：79 89MRS3：5.1 11死亡：死亡：8.3 15%l不良预后的危险因素不良预后的危险因素项目项目分值分值脑出血1意识水平降低1男性1深静脉血栓2昏迷2恶性肿瘤2敏感度：敏感度：96.1%特异性特异性:13.6%流程
