1、 周可树周可树 郑州大学附属肿瘤医院郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断及鉴别诊断细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断及鉴别诊断周可树周可树,博士，副主任医师，2010年毕业于中国医学科学院北京协和医学院血液病研究所血液病医院，师从全国著名的淋巴肿瘤专家邱录贵教授研究方向主要为淋巴造血系统肿瘤基础及临床，擅长各种血液病尤其是淋巴系统肿瘤的诊断及治疗主持国家自然科学基金面上项目一项（经费70万元），主持河南省科技攻关项目一项及河南省肿瘤医院拔尖人才项目一项任全国血液肿瘤专业委员会委员，中国免疫学会会员，河南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员，河南省老年学会血液学专业委
2、员会委员联系方式：0371-65587278,136749023910371-65587278,13674902391 B-CLPDB-CLPD概概 述述B-CLPD是一组累及外周血/骨髓的B细胞克隆增殖性疾病，由于细胞形态为中小成熟淋巴细胞，单纯根据细胞形态学特征，临床常诊断或误诊为慢性淋巴细胞白血病 原发白血病原发白血病 慢性淋巴细胞白血病（CLL）B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）毛细胞白血病（HCL）脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类，包括毛细胞白血病-变异型（HCL-V）淋巴瘤白血病期淋巴瘤白血病期 脾边缘区淋巴瘤（SMZL）滤泡淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）淋巴浆细胞淋巴瘤/
3、华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）B-CLPDB-CLPD共同特征共同特征临床特点：临床特点：中老年发病 临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外）可向侵袭性恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解，但难以治愈 形态学：形态学：以小的成熟淋巴细胞为主，部分可以出现中等大小淋巴细胞免疫表型：免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（或）基因重排：基因重排：免疫球蛋白重链（IgH）或/和轻链（IgL）基因重排 B-CLPD的诊断细胞形态学FLCLLMCLSMZLHCLB-PLL多参数流式细胞术免疫分型多参数流式细胞术免疫分型数流式细胞术免疫分型l 诊断分
4、型l 预后判断l 残留监测与疗效判定优点优点 l 高敏感性l 更为快速l 样本来源多样：淋巴结,外周血,骨髓,脾脏,胸腹水等l 更多优化组合抗体应用应用应用FCMFCM免疫分型是进行免疫分型是进行B-CLPDB-CLPD诊断和鉴别诊断的主要方法！诊断和鉴别诊断的主要方法！B-CLPD B-CLPD常用的免疫标记常用的免疫标记白细胞共同抗原CD45成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79b和sIg前体B细胞相关抗原CD34 和TdT生发中心抗原CD10其他 CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、CD103、CD123、CD38、CD138、CD200等骨髓细胞CD45
5、/SSC 图中分布情况设门(gating)圈定各类细胞 R1 门：成熟淋巴细胞；R2 门：正常单核细胞；R3 门：正常粒细胞；R4 门：幼稚淋巴细胞；R5 门：有核红细胞或细胞碎片；R6 门：幼稚髓细胞CD45(LCA,白血病共同抗原白血病共同抗原)侧向散射侧向散射(SSC)病理组织学检查病理组织学检查活检活检-病理！病理！综合诊断：综合诊断：WHO分型分型(MICM+临床临床)淋巴结淋巴结扁桃体扁桃体骨髓骨髓脾脏脾脏细胞遗传学/FISH MCL：t(11;14)(q13;q32)结外MALT淋巴瘤：t(11;18)(q21;q21）FL：t(14;18)(q32;q21)SMZL：7q-，+
6、3 LPL：6q-克隆性检测的常用方法 流式细胞术：主要通过检测细胞表面免疫球蛋白（sIg）轻链限制性表达明确B 细胞的克隆性 :3:1 :25%细胞遗传学异常：克隆性染色体异常 常规细胞遗传学 FISH技术检测 PCR检测：IgH、IgL基因重排 二代测序(NGS)新突变诊断价值HCL：BRAF V600E WM：MYD88L265PSanger测序法测序法MYD88 L265P等位基因特异性等位基因特异性PCRM:marker;1:MYD88L265P杂合型突变；2:MYD88L265P杂合型突变；3:MYD88L265P纯合型突变；4:MYD88L265P杂合型突变；5:MYD88野生型
7、Notch2 E2137X GAG-TAGNotch2 Q2285X CAG-TAGSMZL：NOTCH2突变突变B-CLPD鉴别诊断徐卫等.中华血液学杂志.2014,35:367CD19+CD19+CD5+CD5+CD5-CD5-CD23CD23+CD20CD20+CD22CD22-CD79CD79-/+-/+sIgsIg+/-+/-FMC7FMC7-/+-/+CD200CD200brightbrightCD23-CD23-CD20CD20+CD22CD22+CD79CD79+sIgsIg+FMC7FMC7+CCND1CCND1SOX11(SOX11(核核)t(11;14)t(11;14)C
8、D10CD10+t(14;18)t(14;18)CD10CD10-CD103CD103+CD123CD123+/-+/-CD25CD25+BRAFV600EBRAFV600E+Annexin A1Annexin A1+MYD88MYD88L256P+L256P+CD25CD25-BRAFV600EBRAFV600E-AnnexinAnnexin A1 A1-MYD88MYD88L256P-L256P-CD103CD103-CD123CD123-CLLCLLMCLMCLFLFLHCLHCLHCL-VHCL-VWMWMMZLMZLCLPD-U 常见 B-CLPDCLL/SLL 中位年龄6075岁，
9、男：女=2：1淋巴结肿大，伴外周血和骨髓累及肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞（观察细胞形态学，采用外周血涂片优于骨髓涂片，骨髓穿刺仅在鉴别血细胞减少及评估疗效时需要）免疫表型：CD5+，CD19+，sIg+(弱)，CD20+(弱)，CD23+，FMC7-，BCL-6-，CD10-，CCND1-染色体异常：13q-，+12，11q-，17p-2%-16%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征）5年生存率50%R1流式细胞术流式细胞术CLLCLL免疫表型免疫表型CD5+CD19+FMC7-CD23+CD19+CD22-CD20+Kappa+CD38+ZAP-70+诊诊 断断 国际CL
10、L工作组（International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia，IWCLL）的标准：外周血B淋巴细胞5109/L，且至少持续3个月；但如具有CLL细胞骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的免疫表型特征（sIgdimCD5+CD19+CD20dim CD23+FMC7-CD22-CD79-），即使B细胞5109/L，也诊断为CLL（不应该诊断为SLL或单克隆B淋巴细胞增多症）。诊诊 断断 SLL指非白血病患者，具有CLL的组织形态与免疫表型特征。IWCLL定义：淋巴结和/或脾肿大和/或骨髓浸润、无骨髓浸润所致的血细胞减少、B细胞5109/L 单克
11、隆B淋巴细胞增多症（monoclonal B cell Lymphocytosis，MBL）是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞，并排除CLL与其他B-CLPD。免疫分型显示B细胞克隆性异常，外周血B淋巴细胞5109/L，无肝脾淋巴结肿大（所有淋巴结1.5 cm）（通过体格检查或CT），无贫血及血小板减少，无自身免疫性疾病、感染性疾病及CLPD的其他临床症状CLL、MBL、SLL鉴别诊断 CLL异质性很强，不同患者之间预后差别很大。有的患者疾病发展非常缓慢，甚至可以长期观察而无需治疗，而有的诊断后进展较快，在12年内死于本病；还有的缓慢进展而最终需要治疗。因此准确判断患者病情、评价预
12、后是决定是否治疗和选择合适治疗的前提。寻找新的、准确的预后指标一直是CLL研究的热点。预后评估传统预后因素 分期系统 生化指标：LDH、2MG、sCD23、CD27、CD44等 其他：年龄、骨髓浸润模式、细胞形态、淋巴细胞倍增时间新的预后因素 细胞遗传学 IgVH突变状态 IgVH替代标志：CD38;ZAP-70预后评估预后评估最新预后因素 2013年Rossi等利用测序技术结合细胞遗传学及分子突变将1274例CLL患者分为4个预后组：(1)高危组：p53 和/或BIRC3基因异常（缺失或突变），10年OS 29%；(2)NOTCH1和/或SF3B1基因突变和/或11q-，10年OS 37%；
13、(3)低危组：+12或正常，10年OS 57%；极低危组：单纯13q-，10年OS 69.3%，与匹配的正常人群无差异。基因突变联合FISH较单纯FISH能更精确的预后分层。Observed OS in patients from the training series compared with the expected OS in the matched general populationBlood,2013,121:1403-1412发表文章miR-29c down-regulation is associated with disease aggressiveness and poo
14、r survival in Chinese patients with chronic lymphocytic leukemia,Leuk Lymphoma,2014,55(7):1544-50.MicroRNA-223 expression is uniformly down-regulated in B cell lymphoproliferative disorders and is associated with poor survival in patients with chronic lymphocytic leukemia,Leukemia Lymphoma,2012,53(6
15、):11551161.TOSO is overexpressed and correlated with disease progression in Chinese patients with chronic lymphocytic leukemia,Leuk Lymphoma,2011,52:72-78.微小RNA223在B淋巴增殖性疾病中的表达及其临床意义.中华医学杂志，2011，91：2384-2387.microRNA-155及microRNA-146a在慢性淋巴增殖性疾病中的表达及临床意义.中华血液学杂志，2011，32：656-659.TOSO基因在慢性淋巴细胞白血病患者CD19
16、+B细胞中的表达及其预后价值.中华医学杂志，2011，91：1371-1374.慢性淋巴细胞白血病患者典型模式B细胞受体的表达及临床预后意义.中华医学杂志，2011,91:3267-3270.慢性淋巴细胞白血病患者免疫球蛋白重链片段及其突变状态的研究.中华血液学杂志，2011;32(08):529-532.MCL 中位年龄60岁，男：女=2-4：1 80%患者诊断时即处于晚期(/)，常伴随结外播散病灶(胃肠道、骨髓)，80%外周血存在MCL细胞(FCM检测比例更高，92%)；胃肠道80-90%(NCCN要求肠镜)免疫表型特点：CD5+5%-10%阴性，CCND1+，同时表达CD19、CD20、
17、CD22、FMC7和CD79等，CD20、sIg和CD79表达比CLL强。大多CD23阴性(25%弱阳性)，可以和CLL相鉴别；CD11c阴性(诊断价值高于CD23)。细胞核SOX11c阳性。特征性的染色体异常t(11;14)(q13;q32)；CCND1阳性！5年生存率约27%L+套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)FMC7+CD23-CD20+(bright)CD19CD23KCD10CD5CD19CD20FMC7CD5+CD19+CD19L惰性MCL 10%-30%的MCL 轻度淋巴细胞增多(白血病表现)且脾大，淋巴结肿大不明显 Ki-67低于30%(研究者间差异大)；PET-CT SUV
18、max6预后好 70%-90%IGVH突变 多为轻链限制性表达 无染色体复杂核型异常 无p53突变和不或低表达SOX11 如何鉴别这组患者？何时开始治疗？脾边缘区淋巴瘤(SMZL)占淋巴肿瘤2%；CD5阴性难以分类的B-CLPD，特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL 中位年龄68岁；男女比例接近；5年OS 80%脾肿大白髓、脾/肝门淋巴结，骨髓、外周血常受累不同比例绒毛样淋巴细胞，浅表淋巴结和结外组织罕见受累，1/3血清单克隆Ig 部分病例可能与HCV感染相关 无特异的免疫表型染色体：80%复杂核型，7q32缺失/易位40%大细胞转化：10%-20%SMZL的最低诊断标准 脾
19、组织学+CLL免疫表型积分2分 或如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+骨髓窦内CD20阳性细胞浸润 因此，脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，因此，脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，典型的典型的血液血液和和骨髓骨髓表现可以诊断表现可以诊断Matutes E,et al.Leukemia.2008,22:487HCL中位年龄 60-70岁，男女比例为 5:1 脾肿大、全血细胞少(WBC5000/l,ANC1000/l,Hb10g/dl,PLT100000/l)为主要表现(70%-90%)；外周血、骨髓或肝脾中可见毛细胞。白细胞数很少超过10109/L，单核细胞减少(150109/
20、L，幼稚淋巴细胞55%，贫血及血小板减少常见 免疫表型CD19/20/21/79b/FMC7/sIgM+CD23-CD5-/+中位年龄：6570岁 男女=1.5-2.11 发热、体重下降、脾大：82%-92%，10 cm（肋下）LPL/WM 中位年龄63-68岁 生存期5-10年 由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏，表现为全血细胞减少 WM者血清中可检测到单克隆IgM 无典型的免疫表型：sIg和cIg+(usually IgM)、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+、CD5-、CD10-、CD23-、CD43+/-、CD38+、CD138+C
21、CND1-B-CLPD-不能分类型（B-CLPD-U)n 临床中，有一类临床中，有一类B-CLPDB-CLPD根据临床特点、细胞形态、根据临床特点、细胞形态、免疫表型、细胞免疫表型、细胞/分子遗传等检测仍不符合上述任何分子遗传等检测仍不符合上述任何一亚类，可诊断为一亚类，可诊断为B-CLPD-UB-CLPD-Un 这类患者应尽可能多的获得足够组织学标本进行分诊这类患者应尽可能多的获得足够组织学标本进行分诊断，如淋巴结活检、脾切除活检等断，如淋巴结活检、脾切除活检等n 这类患者的生物学行为及其治疗等有待进一步研究这类患者的生物学行为及其治疗等有待进一步研究总 结 老龄化社会B-CLPD发病率越来越高，要引起足够重视！外周血及骨髓淋巴细胞计数增高要考虑CLL，但并不都是CLL！流式免疫表型是诊断B-CLPD的重要依据，组织病理、细胞及分子遗传学检查是必要补充！B-CLPD的正确诊断至关重要！B-CLPD的治疗需要把握合适的时机！谢谢 谢！谢！Tel:13674902391 Tel:13674902391 E-mail:E-mail:
