1、蒋立新蒋立新 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 -受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用蒋立新蒋立新报报 告告 提提 纲纲 -受体阻滞剂受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用在急性心肌梗死中的应用-受体阻滞剂受体阻滞剂在心梗后二级预防中的应用在心梗后二级预防中的应用 -受体阻滞剂受体阻滞剂在稳定、不稳定性心绞痛中在稳定、不稳定性心绞痛中 的应用的应用蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新报报 告告 提提 纲纲 Why？What?蒋立新蒋立新AMI时美托洛尔的使用方法时美托洛尔的使用方法用药前如果病人心率不小于
2、60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药 每2分钟缓慢推注1支5 mg 美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15 mg 静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg/片，q6h，总量200 mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mg qd 长期维持*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23蒋立新蒋立新静脉美托洛尔治疗急性心肌梗死的作用静脉美
3、托洛尔治疗急性心肌梗死的作用 缩小梗死面积，挽救缺血心肌 减少室颤等恶性心律失常和电、机械分离 预防早期心脏破裂 显著减少心肌氧耗，明显减轻胸痛症状 抑制脂肪分解，减少血中游离脂肪酸浓度蒋立新蒋立新治疗治疗AMI时美托洛尔的治疗策略时美托洛尔的治疗策略 急性心梗时要争取在最短最短的时间内达到最大最大 的-受体阻断作用；冠脉闭塞6小时小时之内，形成50%的梗死心肌；12小时小时，75%；18-24小时小时，几乎几乎100%。室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内。蒋立新蒋立新治疗治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略时的美托洛尔的治疗策略 心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗）！
4、单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；蒋立新蒋立新治疗治疗AMI时美托洛尔剂量的选择时美托洛尔剂量的选择 要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度。蒋立新蒋立新急性心梗静脉注射美托洛尔药代动力学急性心梗静脉注射美托洛尔药代动力学Held P et al Acta Med Scand 1986;Suppl709:23Metoprolol 5 mg i.v.Meto
5、prolol 5 mg i.vMetoprolol 5 mg i.v.蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial 治疗方案治疗方案起始剂量 静注5mg+5mg+5mg美托洛尔或安慰剂，每隔2分钟静注15分钟后 每6小时口服50mg美托洛尔或安慰剂，总量200mg，共48小时随后3个月 口服100mg bid 美托洛尔或安慰剂Hjarlmarson A et al,Lancet,1981蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial：基线情况l年龄年龄60岁岁l心电图具急性心梗征象心电图具急性心梗征象l心肌梗死病史心肌梗死病史l心绞痛心绞痛l肺罗音肺罗音l高血压高
6、血压l糖尿病糖尿病l利尿剂治疗利尿剂治疗哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究%安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔56564850232135369123029不祥不祥不祥不祥1919蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial：基线情况 应用受体阻滞剂有禁忌症受体阻滞剂有禁忌症应用受体阻滞剂受体阻滞剂无无禁忌症禁忌症83%17%蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial：静脉完成率静脉完成率剂量减少3%全剂量94%蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial安慰剂美托洛尔n=694n=698122098312不能耐受不能耐受全部静注剂量全部静注剂量接
7、受接受1次注射后次注射后接受接受2次注射后次注射后蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial心血管心血管需需受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用其它，包括不愿和未知原因其它，包括不愿和未知原因丢失数据丢失数据血压血压90 mm Hg心率心率40 beats/min心衰心衰ll,lll度房室传导阻滞度房室传导阻滞11751329184163667心绞痛心绞痛高血压高血压心律失常心律失常其它原因其它原因513428142150214222221231311311211安慰剂安慰剂 撤药情况蒋立新蒋立新40302010疼痛持续时间(小时)P12小时P0.01安慰剂美托洛尔Gteborg
8、 Metoprolol TrialData on file蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol Trial2112小时小时12小时小时P0.01P12小时小时15105Heat stable LD maxjkatl-1*ns安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔Herlitz J.Thesis.1982蒋立新蒋立新605040302010n=690n=692安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔所有病人急性心梗数急性心梗数5435p=0.046Rydn L et al,N Engl J Med.1983Gteborg Metoprolol Trial蒋立新蒋立新Gteborg Metoprolol T
9、rialRydn L et al,N Engl J Med.198340302010数量数量17 人人41 次次6 次次6 人人安慰剂安慰剂 n=697美托洛尔美托洛尔 n=698p0.05p12小时小时Herlitz J et al,Am J Carutiol,1983p0.05p12小时小时所有病人所有病人安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔蒋立新蒋立新Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.120100806040200双盲期末双盲期末P=0.017P=0.024P=0.04331224累计死亡数累计死亡数美托洛尔美托洛尔(n=698)n=698)
10、安慰剂安慰剂(n=697)n=697)时间时间(月月)Gteborg Metoprolol Trial蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新静注美托洛尔与口服美托洛尔静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效051015202530死亡或者死亡或者再梗塞再梗塞非致命性非致命性再梗塞再梗塞复发性复发性胸痛胸痛静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服美托洛尔仅口服美托洛尔p=0.07p=0.07p=0.02Roberts R et al Circulation 1991;83:422蒋立新蒋立新急性心梗溶栓后早期和晚期应用急性心梗溶栓后
11、早期和晚期应用 -阻滞剂颅内出血发生率比较阻滞剂颅内出血发生率比较Roberts R et al Circulation 1991;83:422静脉注射静脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服仅口服受体阻滞剂受体阻滞剂TIMI II-B研究研究00,511,522,533,544,55P=0.03蒋立新蒋立新急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析00,511,522,533,54 使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405住院期间死亡率%P=0.00
12、35Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655蒋立新蒋立新0510152025303540使用受体阻滞剂未使用受体阻滞剂P0.0001Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655并发症发生率并发症发生率%急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析蒋立新蒋立新0123456789主要心血管事件%P=0.027Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655急性心梗冠脉血运重建术前应用急性
13、心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405蒋立新蒋立新冠脉介入前应用冠脉介入前应用-阻滞剂的阻滞剂的心肌保护心肌保护作用作用0510152025术前使用受体阻滞剂 n=643术前未使用受体阻滞剂 n=1032P0.001%CK增加Sharma SK et al Circulation 2000;102:147蒋立新蒋立新00,511,522,5Sharma SK et al Circulation 2000;102:147P=0.04%15 月随访时死亡率冠脉介入前应
14、用冠脉介入前应用-阻滞剂阻滞剂具有具有心脏保护心脏保护作用作用术前使用受体阻滞剂术前未使用受体阻滞剂蒋立新蒋立新美国美国50个州个州 234769例例 AMI 回顾性研究回顾性研究住院期间：住院期间：CABG:8482例例；PTCA:13997例例一年死亡率统计一年死亡率统计(P0.001)：使用使用BB治疗患者：治疗患者：12.3%未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：23.6%冠脉血运重建术使用冠脉血运重建术使用BB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。Chen J et al.Archives of Internal Medicine 2000,160:947蒋立新蒋立新北美北美49
15、7个中心个中心629 877例例CABG综合分析综合分析CABG病人：病人：接受接受BB治疗患者治疗患者:343 912例例 未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：285 965例例术后术后30天病死率统计天病死率统计(P0.001)：使用使用BB治疗患者：治疗患者：2.8%未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：3.4%老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同样受益者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227蒋立新蒋立新 第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究 （CCS-2:Second Chinese Cardiac Study
16、)一项多中心、随机、双盲、设安慰剂一项多中心、随机、双盲、设安慰剂 对照的国际大规模临床研究对照的国际大规模临床研究 中国医学科学院 阜外心血管病医院 英国牛津大学临床试验中心 共同联合组织实施蒋立新蒋立新第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究（CCS-2:Second Chinese Cardiac Study)99年5月获卫生部及国家医药管理局批准，10月 在全国陆续全面启动 目前有1300余家医院正式参加此项研究 已成功入选病人35 600余名，月平均入选人数 700余人，研究进展良好 主试验预期持续5年(2000-2004)，预计入选急 性心肌梗死4-5万人蒋立新
17、蒋立新蒋立新蒋立新CCS-2:研究概述研究概述研究目的：研究目的：探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期-阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床疗效研究对象：研究对象：发病24小时的已确诊或可疑的急性心肌梗死病人（伴有束枝传导阻滞、或ST或等异常）研究方法：研究方法：设安慰剂对照的随机、双盲临床试验研究指标：研究指标：治疗期间死亡率及再梗塞率等蒋立新蒋立新CCS-2:2 2阶乘设计阶乘设计氯吡格雷氯吡格雷无氯吡格雷无氯吡格雷倍倍他他乐乐克克（I）10 000人人氯吡格雷+美托洛尔（II)10 000人人氯吡格雷安慰剂+美托洛尔 合计 20 000人人无无倍倍他他乐乐克克(III)10 000人
18、人氯吡格雷+美托洛尔安慰剂（IV）10 000人人氯吡格雷安慰剂+美托洛尔安慰剂 合计 20 000人人合计20 000人人合计20 000人人蒋立新蒋立新病人入选标准病人入选标准（必须同时满足三项条件）（必须同时满足三项条件）确诊或可疑的急性心肌梗死（伴有束枝传导阻滞、或ST段或）本次起病时间间隔24小时无明确的研究药物使用指征或禁忌症 入选前必须先获取知情同意入选前必须先获取知情同意蒋立新蒋立新病人不宜入选的标准病人不宜入选的标准（具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）发生不良反应可能性较大者，主要包括：发生不良反应可能性较大者，主要包括：既往对阿
19、斯匹林等有严重过敏史 有出血或既往有凝血系统疾患者 严重低血压（即收缩压持续100 mmHg）严重心动过缓（即心率持续60 次/分）心源性休克蒋立新蒋立新病人不宜入选的标准病人不宜入选的标准（具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）对治疗预期收益甚微者，如：对治疗预期收益甚微者，如：病史不典型，心电图正常或仅有轻微异常者 （如仅有T波倒置等）的低危病人 患有其它严重危及生命疾患者（如因急性中风 入院后并发心梗）蒋立新蒋立新CCS-2：治疗方案治疗方案 入选第入选第 1 天天 抗血小板药物：阿匹斯林一片抗血小板药物：阿匹斯林一片162mg+氯吡格雷一片氯吡
20、格雷一片75mg 倍倍 他他 乐乐 克：克：静脉注射三支静脉注射三支(5mg/支支)，共，共15mg 口服口服4片普通剂型美托洛尔片普通剂型美托洛尔 50mg/片片 共共200mg 入选第入选第 2 天天 抗血小板药物：阿斯匹林一片抗血小板药物：阿斯匹林一片+氯吡格雷一片氯吡格雷一片 倍倍 他他 乐乐 克：克：口服口服4片普通剂型美托洛尔，共片普通剂型美托洛尔，共200mg 第第 3 天至天至 28 天天 阿斯匹林阿斯匹林+氯吡格雷氯吡格雷+200mg控释美托洛尔控释美托洛尔 各一片各一片蒋立新蒋立新CCS-2/COMMIT 蒋立新蒋立新入选病人基本特征对比 变变 量量 名名 氯吡格雷？氯吡格
21、雷？倍他乐克？倍他乐克？是是 否否 是是 否否%男男 性性72.872.672.672.8%Killip/级级24.324.224.324.1平均年龄（岁）平均年龄（岁）61.161.161.161.1平均入选间隔（小时）平均入选间隔（小时）10.310.310.310.2平均心率（次平均心率（次/分）分）82.382.382.182.4平均收缩压平均收缩压(mmHg)128.3 128.3 128.3 128.3不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡蒋立新蒋立新入选病人基本特征对比 变变 量量 名名 氯吡格雷？氯吡格雷？倍他乐克？倍他乐克？是是 否否 是是
22、否否%单纯单纯ST压低压低 6.5 6.6 6.6 6.5%既往心梗史既往心梗史 8.3 7.8 8.1 8.0%既往高血压史既往高血压史43.042.943.042.9%用阿斯匹林史用阿斯匹林史18.218.118.118.2%用用-阻滞剂史阻滞剂史6.36.76.46.5%入选前已溶栓入选前已溶栓50.951.451.350.9不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡不同治疗组别之间，各变量分布完全均衡蒋立新蒋立新CCS-2：研究药物完成情况研究药物完成情况 （倍他乐克倍他乐克）治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组接受首剂注射率接受首剂注射率 98.6%98.7%三支注射完成率三支注射完成率 90.
23、2%96.2%口服片剂完成率口服片剂完成率 86.4%91.8%蒋立新蒋立新未完成三支静脉注射的原因对比倍他乐克组倍他乐克组安慰剂组安慰剂组血压下降血压下降 3.7%1.5%心率下降心率下降 3.4%0.8%HP+HR下降下降 1.2%0.2%其他心脏原因其他心脏原因 1.2%0.6%呼吸系统原因呼吸系统原因 0.1%0.1%蒋立新蒋立新提前停用口服美托洛尔的原因对比 美托洛尔组美托洛尔组 安慰剂组安慰剂组血压下降血压下降 1.8%1.1%心率下降心率下降 2.0%0.4%HP+HR下降下降 0.7%0.1%其他心脏原因其他心脏原因 4.2%3.5%呼吸系统原因呼吸系统原因 0.5%0.1%蒋
24、立新蒋立新CCS-2：可能的副作用发生率可能的副作用发生率 （美托洛尔美托洛尔）治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组持续性低血压持续性低血压 9.7%5.1%持续性心动过缓持续性心动过缓 6.8%2.6%IIIAVB 0.85%0.84%IIII AVB 0.18%0.15%低血压和心动过缓也为低血压和心动过缓也为-受体阻滞剂的预期作用受体阻滞剂的预期作用蒋立新蒋立新早期早期-阻滞剂治疗急性心梗后阻滞剂治疗急性心梗后严重低血压的发生危险严重低血压的发生危险（ISIS-1临床试验的数据）临床试验的数据）严重低血压发生者的病死率氨酰心安氨酰心安对照组对照组（n=315)(n=212)135 122 (4
25、2%)(58%)P0.02 对照组的死亡危险显著高于治疗组对照组的死亡危险显著高于治疗组蒋立新蒋立新中外口服倍他乐克治疗急性心肌梗死研究耐受性的对比 研究期间口服药提前终止率（%）研究名称倍他乐克组安慰剂组 (%)(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.6 8.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200毫克，但毫克，但CCS-2为控释片，为控释片，而而MIAMI为普通片，此外为普通片，此外CCS-2药物按日期包装药物按日期包装蒋立新蒋立新目前积累的数据显示目前积累的数据显示，CCS-2的治疗方案的治疗方案切实可行、安全可靠；中国人切实可行、安全可靠；中国人对静脉及口
26、对静脉及口服美托洛尔的耐受性与西方人群进行的同服美托洛尔的耐受性与西方人群进行的同类研究相比并无任何差异。类研究相比并无任何差异。蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新 东西方人群对倍他乐克敏感度对比东西方人群对倍他乐克敏感度对比（运动后心率下降百分比运动后心率下降百分比）中国人中国人 白种人白种人年龄（岁）年龄（岁）29 27体重（公斤）体重（公斤）61 74常规常规100毫克毫克 用药后用药后2h 223 224 用药后用药后24h 42 36控释片控释片200毫克毫克 用药后用药后2h 212 225 用药后用药后24h 132 167 蒋立新蒋立新美托洛尔不同剂量与心率变化的关系参数参数美托洛尔控释
27、片美托洛尔控释片100mg美托洛尔控释片美托洛尔控释片200mg美托洛尔平片美托洛尔平片100mgCmax(nmol/l)231 52426 751105 245运动心率减少运动心率减少()18.1 2.121.5 1.722.3 2.7Cardiovascular Drugs and Therapy 3:529-533 1989步骤、方法及初步结果蒋立新蒋立新 北京中心北京中心 牛津中心牛津中心美国美国FDA国际国际DMC 赞助药厂赞助药厂蒋立新蒋立新CCS-2 质量控制方法质量控制方法蒋立新蒋立新 CCS-2 质量控制内容质量控制内容 研究药物包装的可靠研究药物包装的可靠性性 病人存在的真
28、实性病人存在的真实性 入选是否符合标准入选是否符合标准 所收集资料的可靠性所收集资料的可靠性 疗效观察指标的可靠性疗效观察指标的可靠性蒋立新蒋立新CCS-2 资料缺失情况资料缺失情况 缺失数缺失数%原始心电图缺失原始心电图缺失59 0.17入选表缺失入选表缺失2 0.00出院表缺失出院表缺失18 0.05对缺失表格，协作中心仍在继续追查中对缺失表格，协作中心仍在继续追查中蒋立新蒋立新数据安全及监查委员会最新报告The full CCS-2 DSMB met by telephone on September 11,2003 at 0910 UK time.We wish to congratu
29、late the study collaborators on the remarkable quality and completeness of the collected data.We see no safety concerns.This is an important study which should continue to its planned end.Peter SleightPeter Sleight Stephen Stephen MacMahonMacMahon Chairman of DMC Deputy Chairman of DMCChairman of DM
30、C Deputy Chairman of DMC蒋立新蒋立新-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗ACS指征指征急性心肌梗死后急性心肌梗死后24小时内，只要无小时内，只要无BB禁忌禁忌症，不论是否溶栓或直接症，不论是否溶栓或直接PTCA均应使用均应使用非非ST段抬高的心肌梗死、段抬高的心肌梗死、不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛使用原则：迅速使用原则：迅速、全面、持续阻滞全面、持续阻滞蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新-阻滞剂对既往心肌梗死病人阻滞剂对既往心肌梗死病人二级预防治疗的临床疗效二级预防治疗的临床疗效（26项研究，项研究，24,000病人）病人）治疗期间病死率治疗期间病死率 -阻滞剂阻滞剂 对照
31、组对照组（n=10452)(n=9860)827 986 （7.9%)(10.0%）相对危险度下降相对危险度下降23%（95%可信限：可信限：15-30%；P0.0001）蒋立新蒋立新-阻滞剂对既往心肌梗死病人阻滞剂对既往心肌梗死病人二级预防治疗的临床疗效二级预防治疗的临床疗效（26项研究，项研究，24,000病人）病人）再梗死发生率再梗死发生率 -阻滞剂阻滞剂 对照组对照组 （n=9643)(n=9198)549 693 （5.7%)(7.5%）相对危险度下降相对危险度下降26%（95%可信限可信限：17-34%；P0.0001）蒋立新蒋立新 Treating 1000 patients w
32、ith 50-400mg metoprolol/XL alone for long-term avoids about 21 early deaths,18 nonfatal reinfarctions.Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489 AMI后后COPD应用应用-阻滞剂的疗效阻滞剂的疗效蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA,ACC Sept25,2001)-受体阻滞剂受体阻滞剂Start in all（全部病人全部病人）(not j
33、ust those with left ventricular dysfunction or symptoms of failure)post-MI and acute ischemic syndrome patients Continue indefinitely（无限期使用无限期使用）(rather than six months minimum)The new guildelines are more aggressive（更加积极更加积极）than AHAS 1995 consensus panel statement 蒋立新蒋立新-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛
34、蒋立新蒋立新慢性稳定性心绞痛的治疗要素Aspirin(Mortality 23%)Anti-anginal therapyBeta-blocker(Mortality 33%)Blood pressureCholesterol(Mortality 30%)Cigarette smokingDiet DiabetesEducation Exercise M.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新蒋立新Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina PectorisEffec
35、t on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateHeart rate Diastolic filling of coronary arteries Relief of angia Yes Yes VariableBlood flow(subendocardial Variable Ischemic area)M.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新蒋立新Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina PectorisEf
36、fect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No for angina pectorisPrevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac deathM.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新蒋立新Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatm
37、ent in Angina PectorisEffect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitratePrevention of pain from coronary No Yes Variable artery spasm Prevention of death in patients with No No No coronary artery spasmM.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新蒋立新Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treat
38、ment in Angina Pectoris Virtually all patients with angina should receive a beta-blocker,preferable metoprolol,bisoprolol,or carvedilol,at a cardioprotective dosage,if this approach is not contraindicated The dose of metoprolol is 100-300 mg et.al.The salutary effect of smaller dose is unknown and l
39、arger doses are likely to be nonprotective It is important to reemphasize that only the cardioselective,lipid-soluble beta-blockers metoprolol,timolol and propranolol and recently carvediol have been shown in RCTs to decrease mortality in post-MI.M.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新
40、蒋立新美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作1.Gilfrich,1984:Open,multicentre trial in 13966 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.2.Howe,1982:Open,multicentre trial in 618 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.3.Arauic et al,1978:Double-blind,cross-over trial in 38 patients.200 mg daily.4.C
41、haudron et al,1978:Open trial in 28 patients.200 mg daily.5.Taylor and Thadani,1976:Double-blind trial in 16 patients.400 mg daily.86%82%94%92%81%12345蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Unstable Angina Pectoris Must add unless contradicated:beta-blocker in sufficient dose(e.g
42、.,metoprolol 50-100 mg every 8 hr).Hold the dose if the systolic blood pressure 95mmHg or the heart rate is 45 per min OR give IV beta-blockers for one or two doses followed by oral doses.Severe obstructive atherosclerotic coronary artery is very common,wheares CAS in its pure form is very rare.Thus
43、,in patients with new-onset resting angina not proven to result from CAS,beta-blocker therapy is strongly indicated M.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)蒋立新蒋立新 Cruickshank JM.Eur Heart J 21:355,2000蒋立新蒋立新 -阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血冠心病、心肌缺血*慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭*高血压高血压*心律失常心律失常-室上性
44、、室性室上性、室性*肥厚性心肌病肥厚性心肌病*洋地黄中毒（快速型）洋地黄中毒（快速型）*主动脉夹层主动脉夹层二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤Tetralogy Fallot*Indications formally approved by the U.S.FDA 重要地位重要地位严重不足严重不足？！蒋立新蒋立新-受体阻滞剂临床使用的误区？受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治疗策略是否相同（AMIAMI、CHFCHF）？种族差异，还是个体差异？使用剂量是否充分？如何看待用药后的血压、心率变化？是否与药物剂量呈线性相关？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？蒋立新蒋立新
