1、西安交通大学第一医院心内科西安交通大学第一医院心内科袁袁 祖祖 贻贻 -受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用提提 纲纲 -受体阻滞剂受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用在急性心肌梗死中的应用-受体阻滞剂受体阻滞剂在心梗后二级预防中的应用在心梗后二级预防中的应用 -受体阻滞剂受体阻滞剂在稳定、不稳定性心绞痛中在稳定、不稳定性心绞痛中 的应用的应用 Why？What?AMI时美托洛尔的使用方法时美托洛尔的使用方法用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药 每2分钟缓慢推注1支5 mg 美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于
2、50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15 mg 静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg/片，q6h，总量200 mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mg qd 长期维持*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23静脉美托洛尔治疗急性心肌梗死的作用静脉美托洛尔治疗急性心肌梗死的作用 缩小梗死面积，挽救缺血心肌 减少室颤等恶性心律失常和电、机械分离 预防早期心脏破裂 显著减少心肌氧耗，明显减轻胸痛症状 抑制脂肪分解，
3、减少血中游离脂肪酸浓度治疗治疗AMI时美托洛尔的治疗策略时美托洛尔的治疗策略 急性心梗时要争取在最短最短的时间内达到最大最大 的-受体阻断作用；冠脉闭塞6小时小时之内，形成50%的梗死心肌；12小时小时，75%；18-24小时小时，几乎几乎100%。室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内。治疗治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略时的美托洛尔的治疗策略 心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗）！单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；治疗治疗AMI时美托洛尔剂量的选择时美托洛尔剂量的选
4、择 要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度。Gteborg Metoprolol Trial 治疗方案治疗方案起始剂量 静注5mg+5mg+5mg美托洛尔或安慰剂，每隔2分钟静注15分钟后 每6小时口服50mg美托洛尔或安慰剂，总量200mg，共48小时随后3个月 口服100mg bid 美托洛尔或安慰剂Hjarlmarson A et al,Lancet,1981Gteborg Metoprolol Trial：基线情况l年龄年龄60岁岁l心电图具急性心
5、梗征象心电图具急性心梗征象l心肌梗死病史心肌梗死病史l心绞痛心绞痛l肺罗音肺罗音l高血压高血压l糖尿病糖尿病l利尿剂治疗利尿剂治疗哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究%安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔56564850232135369123029不祥不祥不祥不祥1919Gteborg Metoprolol Trial：基线情况 应用受体阻滞剂有禁忌症受体阻滞剂有禁忌症应用受体阻滞剂受体阻滞剂无无禁忌症禁忌症83%17%Gteborg Metoprolol Trial：静脉完成率静脉完成率剂量减少3%全剂量94%Gteborg Metoprolol Trial安慰剂美托洛尔n=694n=698122
6、098312不能耐受不能耐受全部静注剂量全部静注剂量接受接受1次注射后次注射后接受接受2次注射后次注射后Gteborg Metoprolol Trial心血管心血管需需受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用其它，包括不愿和未知原因其它，包括不愿和未知原因丢失数据丢失数据血压血压90 mm Hg心率心率40 beats/min心衰心衰ll,lll度房室传导阻滞度房室传导阻滞11751329184163667心绞痛心绞痛高血压高血压心律失常心律失常其它原因其它原因513428142150214222221231311311211安慰剂安慰剂 撤药情况40302010疼痛持续时间(小时)P12小时P0.0
7、1安慰剂美托洛尔Gteborg Metoprolol TrialGteborg Metoprolol Trial2112小时小时12小时小时P0.01P12小时小时15105Heat stable LD maxjkatl-1*ns安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔Herlitz J.Thesis.1982605040302010n=690n=692安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔所有病人急性心梗数急性心梗数5435p=0.046Rydn L et al,N Engl J Med.1983Gteborg Metoprolol TrialGteborg Metoprolol TrialRydn L et a
8、l,N Engl J Med.198340302010数量数量17 人人41 次次6 次次6 人人安慰剂安慰剂 n=697美托洛尔美托洛尔 n=698p0.05p12小时小时Herlitz J et al,Am J Carutiol,1983p0.05p12小时小时所有病人所有病人安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.120100806040200双盲期末双盲期末P=0.017P=0.024P=0.04331224累计死亡数累计死亡数美托洛尔美托洛尔(n=698)n=698)安慰剂安慰剂(n=697)n=697)时间
9、时间(月月)Gteborg Metoprolol Trial静注美托洛尔与口服美托洛尔静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效051015202530死亡或者死亡或者再梗塞再梗塞非致命性非致命性再梗塞再梗塞复发性复发性胸痛胸痛静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服美托洛尔仅口服美托洛尔p=0.07p=0.07p=0.02Roberts R et al Circulation 1991;83:422急性心梗溶栓后早期和晚期应用急性心梗溶栓后早期和晚期应用 -阻滞剂颅内出血发生率比较阻滞剂颅内出血发生率比较Robert
10、s R et al Circulation 1991;83:422静脉注射静脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服仅口服受体阻滞剂受体阻滞剂TIMI II-B研究研究00,511,522,533,544,55P=0.03急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析00,511,522,533,54 使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405住院期间死亡率%P=0.0035Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655051
11、0152025303540使用受体阻滞剂未使用受体阻滞剂P0.0001Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655并发症发生率并发症发生率%急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分析0123456789主要心血管事件%P=0.027Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析研究荟萃分
12、析使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405冠脉介入前应用冠脉介入前应用-阻滞剂的心肌保护阻滞剂的心肌保护作用作用0510152025术前使用受体阻滞剂 n=643术前未使用受体阻滞剂 n=1032P0.001%CK增加Sharma SK et al Circulation 2000;102:14700,511,522,5Sharma SK et al Circulation 2000;102:147P=0.04%15 月随访时死亡率冠脉介入前应用冠脉介入前应用-阻滞剂阻滞剂具有具有心脏保护心脏保护作用作用术前使用受体阻滞剂术前未使用受体阻滞剂美国美国50个州个州 234769例例
13、 AMI 回顾性研究回顾性研究住院期间：住院期间：CABG:8482例例；PTCA:13997例例一年死亡率统计一年死亡率统计(P0.001)：使用使用BB治疗患者：治疗患者：12.3%未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：23.6%冠脉血运重建术使用冠脉血运重建术使用BB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。Chen J et al.Archives of Internal Medicine 2000,160:947北美北美497个中心个中心629 877例例CABG综合分析综合分析CABG病人：病人：接受接受BB治疗患者治疗患者:343 912例例 未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：
14、285 965例例术后术后30天病死率统计天病死率统计(P0.001)：使用使用BB治疗患者：治疗患者：2.8%未接受未接受BB治疗患者：治疗患者：3.4%老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同样受益者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227 第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究 （CCS-2:Second Chinese Cardiac Study)一项多中心、随机、双盲、设安慰剂一项多中心、随机、双盲、设安慰剂 对照的国际大规模临床研究对照的国际大规模临床研究 中国医学科学院 阜外心血管病医院 英国牛津大学临床试验中
15、心 共同联合组织实施第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究（CCS-2:Second Chinese Cardiac Study)99年5月获卫生部及国家医药管理局批准，10月 在全国陆续全面启动 有1300余家医院正式参加此项研究 已成功入选病人35 600余名，月平均入选人数 700余人，研究进展良好 主试验预期持续5年(2000-2004)，预计入选急 性心肌梗死4-5万人CCS-2:研究概述研究概述研究目的：研究目的：探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期-阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床疗效研究对象：研究对象：发病24小时的已确诊或可疑的急性心肌梗死病人（
16、伴有束枝传导阻滞、或ST或等异常）研究方法：研究方法：设安慰剂对照的随机、双盲临床试验研究指标：研究指标：治疗期间死亡率及再梗塞率等病人入选标准病人入选标准（必须同时满足三项条件）（必须同时满足三项条件）确诊或可疑的急性心肌梗死（伴有束枝传导阻滞、或ST段或）本次起病时间间隔24小时无明确的研究药物使用指征或禁忌症 入选前必须先获取知情同意入选前必须先获取知情同意病人不宜入选的标准病人不宜入选的标准（具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）发生不良反应可能性较大者，主要包括：发生不良反应可能性较大者，主要包括：既往对阿斯匹林等有严重过敏史 有出血或既往有
17、凝血系统疾患者 严重低血压（即收缩压持续100 mmHg）严重心动过缓（即心率持续60 次/分）心源性休克CCS-2：治疗方案治疗方案 入选第入选第 1 天天 抗血小板药物：阿匹斯林一片抗血小板药物：阿匹斯林一片162mg+氯吡格雷一片氯吡格雷一片75mg 倍倍 他他 乐乐 克：克：静脉注射三支静脉注射三支(5mg/支支)，共，共15mg 口服口服4片普通剂型美托洛尔片普通剂型美托洛尔 50mg/片片 共共200mg 入选第入选第 2 天天 抗血小板药物：阿斯匹林一片抗血小板药物：阿斯匹林一片+氯吡格雷一片氯吡格雷一片 倍倍 他他 乐乐 克：克：口服口服4片普通剂型美托洛尔，共片普通剂型美托洛
18、尔，共200mg 第第 3 天至天至 28 天天 阿斯匹林阿斯匹林+氯吡格雷氯吡格雷+200mg控释美托洛尔控释美托洛尔 各一片各一片CCS-2/COMMIT CCS-2：研究药物完成情况研究药物完成情况 （倍他乐克倍他乐克）治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组接受首剂注射率接受首剂注射率 98.6%98.7%三支注射完成率三支注射完成率 90.2%96.2%口服片剂完成率口服片剂完成率 86.4%91.8%未完成三支静脉注射的原因对比倍他乐克组倍他乐克组安慰剂组安慰剂组血压下降血压下降 3.7%1.5%心率下降心率下降 3.4%0.8%BP+HR下降下降 1.2%0.2%其他心脏原因其他心脏原因
19、1.2%0.6%呼吸系统原因呼吸系统原因 0.1%0.1%提前停用口服美托洛尔的原因对比 美托洛尔组美托洛尔组 安慰剂组安慰剂组血压下降血压下降 1.8%1.1%心率下降心率下降 2.0%0.4%BP+HR下降下降 0.7%0.1%其他心脏原因其他心脏原因 4.2%3.5%呼吸系统原因呼吸系统原因 0.5%0.1%CCS-2：可能的副作用发生率可能的副作用发生率 （美托洛尔美托洛尔）治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组持续性低血压持续性低血压 9.7%5.1%持续性心动过缓持续性心动过缓 6.8%2.6%IIIAVB 0.85%0.84%IIII AVB 0.18%0.15%低血压和心动过缓也为低血
20、压和心动过缓也为-受体阻滞剂的预期作用受体阻滞剂的预期作用早期早期-阻滞剂治疗急性心梗后阻滞剂治疗急性心梗后严重低血压的发生危险严重低血压的发生危险（ISIS-1临床试验的数据）临床试验的数据）严重低血压发生者的病死率氨酰心安氨酰心安对照组对照组（n=315)(n=212)135 122 (42%)(58%)P3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。*P0.05*P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较4035302520左心室射血分数()标准治疗美托洛尔基线第一天第一月第
21、三月*#l受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修 复 性 策 略-改 变 衰 竭 心 脏 的 生物 学 性 质。l人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体1、2 和 a1l正常人体左或右室，1与2受体之比为：7080/2030%l衰竭心脏，由于1受体选择性下调，2受体占3540%，a1受体上调，因而最后：衰竭心脏 1:2:a1受体之比约为2:1:1l慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续激活对心脏有害l人体衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度已足以
22、产生心肌细胞的损伤l非选择性1和2受体阻滞剂，如普奈洛尔。由于抑制心肌同时伴有外周阻力增加使心输出量显著减少，耐受性较差。l选择性1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。美托 洛尔1/2选择性约75倍；比索洛尔约120倍。此类制 剂因2受体支持心肌和扩张外周血管的作用仍被保留，因而耐受性较好。l非选择性、a1受体阻滞剂，如卡维地洛，布辛洛尔。卡维地洛1/2选择性约7倍；1/a1选择性约23倍，具有中度血管扩张作用。起始治疗或加量时，易有体位性低血压。l布辛洛尔是一完全的非选择性受体阻滞剂，1/2约1.4:1，在人体心肌无内源性拟交感胺作用，具较弱的扩血管作用。与其它阻滞剂比较，布辛洛尔使激活的受体
23、失活的拮抗作用较弱。ln=10135，22个随机对照试验 (不包括COPERNICUS和BEST)l总死亡率的危险比：0.65(95%Cl 0.530.80)l一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HT41%(P=0.002)CIBIS II44%(P=0.001)NYHA 分级与死亡形式死亡率n=103NYHA II心心力力衰竭衰竭12%死亡率n=232*NYHA III死亡率n=27NYHA IV心心力力衰竭衰竭56%MERIT-HF心心力力衰竭衰竭26%亚组分析表明：不论病因是缺血性或非缺血性；年老或年青；糖尿病或非糖尿病；基础EF值高或低者均能获益l防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表
24、明长期应用阻滞剂412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状l抗心律失常作用：阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率l抗心肌缺血作用：阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物临床试验结果分析轻、中度心力衰竭安慰剂组平均总死亡率年死亡率射血分数下降MERIT-HF11.0%0.2834%(P=0.006)(n=3991)CIBIS II13.3%0.2834%(P0.0004)(n=2647)US卡维地洛10.0%35%65%(P=0.0001)(n=1094)“US Carvedilol”各组成试验的主要终点 试验例数主要终点主要结果*轻度心力衰竭366心力衰竭进展显著降低（p=0.008）MOCHA34
25、5运动耐力无显著差别PRECISE278运动耐力无显著差别重度心力衰竭105生活质量无显著差别*与安慰剂组相比，卡维地洛组的主要终点事件发生率 安慰剂组安慰剂组平均平均总死亡率总死亡率猝死率猝死率治疗治疗1年减少年减少年死亡率年死亡率 LVEF 降低降低降低降低1例死亡需治例死亡需治疗的病人数疗的病人数COPERNICUS19.7%19.8%35%15(N=2289)(P=0.0014)MERIT-HF亚组亚组19.1%19%39%45%13(n=795)(P=0.0086)(P=0.024)CIBIS亚组亚组16.7%20%31%(n=752)临床试验结果分析临床试验结果分析重度心力衰竭重度
26、心力衰竭l 阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力 作用截然不同：作用截然不同：-治疗治疗3月，一致改善收缩功能，月，一致改善收缩功能，LVEF增加增加-治疗治疗412月，能逆转心肌重塑月，能逆转心肌重塑(心肌肌重减轻；心肌肌重减轻；心室形状趋向正常心室形状趋向正常)l选择性选择性 1阻滞剂和非选择性阻滞剂和非选择性/a a阻滞剂逆转心室重塑阻滞剂逆转心室重塑 作用相似作用相似l这种时间依赖性的这种时间依赖性的 阻滞剂治疗心衰的生物学效应是阻滞剂治疗心衰的生物学效应是 由于内源性心肌功能的改善，是由于内源性心肌功能的改善，是 阻滞剂的一类效应阻
27、滞剂的一类效应(Class effect)临床试验结果分析 COMET试验试验n=3029 卡维地洛组卡维地洛组 1511 美托洛尔组美托洛尔组 1518卡维地洛卡维地洛 目标剂量目标剂量:25mg一日二次一日二次酒石酸美托洛尔平片酒石酸美托洛尔平片 目标剂量目标剂量:50mg一日二次一日二次NYHA级级 平均平均LVEF 0.26 平均年龄平均年龄62岁岁 结果：结果：一级终点一级终点:总死亡率总死亡率:卡组卡组 34%美组美组40%OR 0.83（95%CI 0.740.93）P=0.0017总死亡率和总住院率的复合终点总死亡率和总住院率的复合终点卡组卡组 74%美组美组 76%二组无差异
28、二组无差异 P=0.12副作用发生率和撤药率二组无差别副作用发生率和撤药率二组无差别结论认为结论认为:卡维地洛对生存率的有利作用优于美托洛尔卡维地洛对生存率的有利作用优于美托洛尔 可能是由于药理学效应的差别可能是由于药理学效应的差别 COMET 评论美托洛尔是否与卡维地洛达到同样有效的1阻滞作用？心率是判断1阻滞的公认的指标:COMET:卡维地洛50mg/日 心率 13.3次/分 酒石酸美托洛尔平片100mg/日 心率 11.7次/分 MDC:酒石酸美托洛尔平片150mg/日 心率 15次/分 MERIT-HF:琥珀酸美托洛尔控释片 200mg/日 心率 14次/分 COMET 评论1 1阻滞
29、的持续时间不同阻滞的持续时间不同卡维地洛的半衰期 7-10小时酒石酸美托洛尔普通片半衰期 3-7小时琥珀酸美托洛尔控释片半衰期 11-16小时美托洛尔普通片一日二次口服，不足以达到与卡维地洛相同持续时间的1阻滞作用在服药的头24 小时内，二者的心率降低可以是相似的，但在7-12小时后，美托洛尔平片降低心率的作用就显著地差于卡维地洛 COMET 评论评论 剂量与临床试验死亡率:MERIT-HF:美托洛尔 死亡率 34%CIBIS II:比索洛尔 死亡率 34%COPERNICUS:卡维地洛 死亡率 35%各治疗组的年死亡率：MERIT-HF:美托洛尔组 年死亡率 7.2%CIBIS:比索洛尔组
30、年死亡率 8.8%COMET:卡维地洛组 年死亡率 8.3%COMET:美托洛尔组 年死亡率 10%安慰剂组的年死亡率:MERIT-HF:安慰剂组 年死亡率 11%提示:COMET试验中,美托洛尔平片剂量不足 COMET 评论卡维地洛是否有1-阻滞以外的作用?阻滞2受体究竟对心衰有利还是有弊，实验研究的结果很不一致 临床试验:1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性1/2/1阻滞剂卡维地洛同样有效 明确了1-阻滞是主要的治疗效应 布新洛尔(与卡维地洛属同一类的非选择性1,2/1阻滞剂)治疗心衰的 BEST 试验是失败的 不能证明非选择性-阻滞剂优于1选择性制剂 V-HeFT试验:阻滞剂哌唑嗪
31、死亡率与安慰剂组相似 COMET 评论评论卡维地洛的抗氧化作用?迄今为止，抗氧化剂的临床试验都是失败的 HOPE试验延长随访2年的报告:Vit E组的结果甚至较安慰剂组更为恶化 没有大型临床试验的结果支持1阻滞或抗氧化作用对心衰有利 COMET 结论结论 应用临床试验证实有效剂量的卡维地洛25mg bid优于应用低于以往临床试验剂量的酒石酸美托洛尔平片50mg bid 是剂量的差别:不说明卡维地洛这一药物优于另一药物美托洛尔 没有任何证据表明是由于1阻滞以外的药理学效应的差别 临床上,应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰时,至少应该应用和MDC 试验相等的剂量:50mg 一日三次.结结 论论 1肾上
32、腺素能受体信号传递是最主要的心脏毒性通路 阻滞1受体是阻滞剂的一类效应 选择性1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性/a 阻滞剂卡维地洛，无论是在逆转心室重塑或降低死亡的危险性方面，均同样有效l选择性1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性/a阻滞剂卡维地洛均可用于治疗心力衰竭 目前的重点：目前的重点：l将循证医学的结论应用于临床实践，将阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的病人l选择何种阻滞剂是次要的现阶段：现阶段：阻滞剂在心衰的应用阻滞剂在心衰的应用 所有慢性收缩性心衰，所有慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者级患者，LVEF 35 40%，病情稳定者，均必需应用病情稳定者，均必需应用阻滞剂，
33、除非有禁阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受忌症或不能耐受 应告知病人：应告知病人：症状改善常在治疗症状改善常在治疗23月后才出现，即使症状不改善月后才出现，即使症状不改善，亦能防止亦能防止疾病的进展疾病的进展 副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者，包括难治性急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者心衰需静脉给药者 NYHA IV级心衰患者，需待病情稳定级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师后，在严密监
34、护下由专科医师指导应用指导应用 应在应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛亦可应用亦可应用受体受体阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用阻滞剂的起始和维持治疗阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定(干体重干体重),利尿剂已维持在最合适剂量。利尿剂已维持在最合适剂量。阻滞剂必须从极小剂量开始阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔美托洛尔 12.5mg/日、比日、比索洛
35、尔索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg 一日二次一日二次）每每24周剂量加倍周剂量加倍 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持 不按照病人临床症状的改善来确定剂量不按照病人临床症状的改善来确定剂量 最大耐受量或目标剂量最大耐受量或目标剂量-即达到即达到受体有效阻滞的剂量受体有效阻滞的剂量:清醒静息心率清醒静息心率 60次次/分分 不宜不宜55次次/分分 勿超过临床试验所用的最大剂量勿超过临床试验所用的最大剂量 受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量 起始剂量(mg)靶剂量(mg.day-1)Bisoprolol1.2510(
36、CIBIS II)Metoprolol tartrate5150(MDC)Metoprolol succinate CR12.5/25200(MERIT-HF)Carvedilol3.12550(U.S.Study,COPERNICUS)受体受体阻滞剂应用时的监测阻滞剂应用时的监测 低血压：特别是有a阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：和阻
37、滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞剂减量受体阻滞剂应用时的监测 应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化 如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重:首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时:可将受体阻滞剂暂时减量或停用 但应尽量避免停用，以免产生反跳减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完病情稳定后再加量或继续应用 如需静脉应用正性肌力药时:磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗。心力衰竭病人治疗流程图有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂(NYHA I、II
38、、III、IV级)b-阻滞剂(主要为NYHA II、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV级)(用以控制症状)确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况 21世纪，心力衰竭发病率将继续上升世纪，心力衰竭发病率将继续上升 过去十年中，临床试验心衰死亡率过去十年中，临床试验心衰死亡率 降低降低46%根据循证医学，更好地应用于临床实践根据循证医学，更好地应用于临床实践-阻滞剂在心血管疾病中的
39、应用阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血冠心病、心肌缺血*慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭*高血压高血压*心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性*肥厚性心肌病肥厚性心肌病*洋地黄中毒（快速型）洋地黄中毒（快速型）*主动脉夹层主动脉夹层二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤Tetralogy Fallot 重要地位重要地位严重不足严重不足？！-受体阻滞剂临床使用的误区？受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治疗策略是否相同（AMIAMI、CHFCHF）？种族差异，还是个体差异？使用剂量是否充分？如何看待用药后的血压、心率变化？是否与药物剂量
40、呈线性相关？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？蒋立新蒋立新THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS
