1、冠状动脉粥样硬化性心脏病崔凯南方医科大学南方医院心内科 冠 心 病教学目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.急性心肌梗塞的诊断 2.急性心肌梗塞的心电图改变 3.急性心肌梗塞的鉴别诊断 本课题新进展 1.急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点 冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称为冠心病（Coronary Heart Diseases)
2、。冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见（60岁）3、性别特点：男性女性，女性绝经后十年，男女 发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化冠心病易患因素冠状动脉解剖 注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程冠心病分型一、无症状型冠心病二、心绞痛型冠心病三、心肌梗塞型冠心
3、病四、缺血性心脏病型冠心病五、猝死型冠心病急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome）定义：(1)不稳定型心绞痛 (2)急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。心绞痛 定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的 临床综合症。发病机制2、冠脉狭窄或痉挛：70%有临床意义3、耗氧量增加因素:心肌张力增加劳累、激动、心衰、心 肌收缩力增加收缩压增加、心率增加4、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。冠心病病理机制粥样斑块形成心绞痛临床表现症状特点1、部 位：胸骨体中上段之
4、后或心前区.范围手掌大小，放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。2、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟，疼痛在诱因当时而外之后。4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。心绞痛临床表现体征1、一般无异常体征2、发作时血压可增高，心率增快3、心尖部暂时性收缩期杂音4、可有第三或第四心音心绞痛辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图：(1)ST段压低0.1mv(1mm)(2)T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜
5、型压 低 0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上心绞痛临床诊断1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。2、心电图发作时有ST-T改变3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症2、急性心肌梗塞3、X综合征4、肋间神经痛心绞痛的治疗发作时1、休息2、吸氧3、药物:硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效 亚硝酸异戊酯 0.2ml舌下含服，15秒见效心绞痛治疗一、硝酸酯类药：消心痛 10mg tid二、受体阻滞剂：倍他乐克 25mg bid三、钙拮抗剂：硫氮草酮 30mg tid四、抗血小
6、板：阿斯匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd五抗 凝；低分子肝素 0.4mlbid六 降 血 脂；立普妥 20mg qd七、外科搭桥术 （CABG）八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）Percutaneous Coronary InterventionalPCI 应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。The Annual Meeting of the American Heart Association,1976,Miami.Gruentzig presentin
7、g his poster on canine coronary angioplasty.PTCA支架植入过程特 点 手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞前降支偏心病变的支架置入术前降支偏心病变的支架置入术左主干病变的支架置入术左主干病变的支架置入术术前术后介入治疗是冠心病不可缺少的手段急性心肌梗塞AMI定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。（Acute Myocardial InfarctionAMI）粥样斑块破裂脂质核心脂质核心血栓形成血栓形成纤维帽破裂纤维帽破裂CK-MB or TroponinTroponin ele
8、vated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAP心肌梗死心肌梗死-心脏的横断面心脏的横断面坏死灶坏死灶左室后壁左室后壁室间隔室间隔WHO 2002年健康报告，全球每年死于年健康报告，全球每年死于CHDCHD者达者达770770万万AMI分类ST段抬高心肌梗塞 Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞非Q波心肌梗塞急性心肌梗塞临床表现（一）一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：部位性质与心绞痛相似，程度重，时间
9、长（30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞临床表现（二）四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热38左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。急性心肌梗塞临床体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、心包摩擦音，心音部SM，血压低。急性心肌梗塞心电图Q波1、病理性Q波心肌坏死2、ST段呈弓背上型抬高心肌损伤3、T波倒置心肌缺血非Q波1、无病理性Q波2、普遍性ST压低0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌
10、梗塞诊断1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、心肌酶增高急性心肌梗塞鉴别诊断 一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症急性肌梗塞并发症1、乳突肌功能失调或断裂 50%2、心脏破裂 1-3%3、栓塞 1-6%4、心室疼痛 5-20%5、心肌梗塞后综合征 10%急性心肌梗塞治疗原则1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。时间就是心肌，时间就是生命。急性心肌梗塞的CCU监护 休息 吸氧 心电及血压鉴测 生活护理急性心肌梗塞治疗解除疼痛1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗
11、溶栓 PCI等急性心肌梗塞再灌注治疗1、溶栓疗法：尿激酶75万单位iv，75万单位+生理盐100ml rt-PA总量50mg 10mg/30min 40mg/1h 2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg波力维10mg口服急性心肌梗塞抗心律失常治疗1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v2、严重突缓阿托品0.5-100mg i.v3、室颤非同步电击300瓦秒除颤4、AVB临时起搏器5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）急性心肌梗塞抗休克治疗1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺
12、、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏IABP5、心肺辅助装置PCPS急性心梗恢复期治疗1、-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药+受体阻滞剂2、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除）3、择期PCIQ波或非Q波心肌梗塞急性冠脉闭塞心电图冠脉开通心电图AMI的急诊介入的急诊介入197719831985198820001997冠脉介入治疗最新亮点药 物 支 架Drug Eluting Stent再狭窄再狭窄:新内膜过度增生所致新内膜过度增生所致治疗方案治疗方案放射治疗药物治疗StentBasecoat Basecoat=聚合物+雷帕霉素 +
13、Topcoat=弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)DES in FIM术前术后FU1年年FU4年年SIRIUS 支架内再狭窄率支架内再狭窄率3.235.401020304050In-stent%P0.00191%CYPHER组组对照组对照组再狭窄率(%)冠心病的治疗新近展-干细胞移植干细胞治疗-选好“种子”了吗？骨髓干细胞 心脏干细胞 组织前体细胞 其他细胞来源干细胞移植途径干细胞移植途径 经心外膜心肌内注射经心外膜心肌内注射 经导管冠脉内导入经导管冠脉内导入 经导管心肌内注射经导管心肌内注射 经心内膜心肌内注射经心内膜心肌内注射 血管内注射血管内注射自体骨髓干细胞移植临床试验自体骨髓干细胞移植临床试验结果结果 自体干细胞移植可以改善心功能自体干细胞移植可以改善心功能 自体干细胞移植可以增加心肌灌注自体干细胞移植可以增加心肌灌注 自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行行需大规模随机对照临床试验进行评价需大规模随机对照临床试验进行评价冠心病的治疗最新近展 1.急性心肌梗塞再灌注治疗 （1）溶栓疗法：尿激酶 rt-PA （2）急诊PCI+Stent 药物支架Drug Eluting Stent 2、自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植
