1、2纤溶纤溶 凝血凝血 亢进亢进 减弱减弱 减弱减弱 亢进亢进 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止动态平衡抗凝血抗凝血纤溶抑制纤溶抑制3血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓（初步止血）（初步止血）血凝块形成血凝块形成（二期止血）（二期止血）血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝
2、血酶(+Ca2+PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+678凝血与抗凝血系统保持相对平衡凝血与抗凝血系统保持相对平衡血血 液液（血管内）（血管内）（血管外）（血管外）（正常）（正常）（异常）（异常）不凝不凝凝固凝固 凝固凝固（血栓性疾病）（血栓性疾病）不凝不凝（血友病）（血友病）多发性微血栓多发性微血栓DICDIC出出 血血消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍循环循环止血止血l20012001年年1111月月国际血栓止血学国际血栓止血学会公布了会公布了DICDIC的新定义。的新定义。l英国血液学会英国血液学会DIC指南（指南（
3、2009）的定义：）的定义：lDIC是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓栓-出血综合征。出血综合征。l(2)(2)DICDIC的病理生理特征：的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶的过度生成为特征。失衡，以凝血酶和
4、纤溶酶的过度生成为特征。l 失控的凝血及纤溶过程失控的凝血及纤溶过程 11凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!12(3)(3)DICDIC的临床特点：的临床特点：出血出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血l临床表现各异，根据临床表现各异，根据6组报道平均发生率组报道平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表现：出血表现：77.3%2.肾损害：肾损害：46.4%3.呼吸道表现：呼吸道表现：42.2%4.肝损害：肝损害：39.5%5.休克：休克：34.5%6.CNS表现：表现：22.
5、8%7.血栓栓塞：血栓栓塞：22.2%8.肢端苍白：肢端苍白：6.8%9.其它其它14l以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占DIC DIC 发病总数的发病总数的8080以上。近年来，医源性以上。近年来，医源性DICDIC日益引起重视，国外学者已将其列日益引起重视，国外学者已将其列为为DICDIC的重要病因之一。的重要病因之一。l英国血液学会英国血液学会DIC指南（指南（2009）：）：败血症严重败血症严重感染感染(任何微生物任何微生物)；l创伤创伤(多发性创伤，神经损伤，脂肪栓塞多发性创伤，神经损伤，脂肪栓
6、塞)；l器官受损，如胰腺炎；器官受损，如胰腺炎；l恶性恶性肿瘤肿瘤，包括实体瘤、白血病；，包括实体瘤、白血病；l产科意外产科意外，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫；，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫；l血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤；血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤；l严重肝损伤；严重肝损伤；l毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血不符、移植排异。血型输血不符、移植排异。http:/171.1.(1)(1)单核单核-巨噬细胞系统受抑：巨噬细胞系统受抑：2.1.单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、吞噬、清除清除血液中的凝血液
7、中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力及内毒素的能力功能功能处于处于“封闭封闭”状态状态DIC发生发生。3.2.见于重症肝炎、脾切除、见于重症肝炎、脾切除、连续大量使用皮质激素连续大量使用皮质激素。4.4.(2)(2)纤溶系统活性降低：纤溶系统活性降低：5.主要见于抗纤溶药物使用不当或过量；主要见于抗纤溶药物使用不当或过量；6一氨基已酸一氨基已酸、对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可导致对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可导致DIC的发生。的发生。6.6.(3)(3)肝功能严重障碍：肝功能严重障碍：1.蛋白蛋白C与抗凝血酶（与抗凝血酶（AT-)抗凝抗凝物质合
8、成减少。物质合成减少。7.2.F a、Fa、Fa等等促凝促凝物质灭活降低。物质灭活降低。8.3.肝细胞坏死，肝细胞坏死，释放组织因子释放组织因子。9.9.18(4)(4)妊娠等妊娠等高凝状态高凝状态：la.妊娠妊娠l 妊娠三周开始孕妇血液中血小板及妊娠三周开始孕妇血液中血小板及（I、V、X、等）等）；而；而AT-、纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活物 （tPA）、）、尿激酶尿激酶uPA等等l 胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activalor inhibitor，PAI）高凝状态高凝状态。lb.酸中毒酸中毒 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝
9、血损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血 系统，引起系统，引起DIC的发生。的发生。血液血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高。降低，使凝血因子的酶活性升高。肝素的抗凝活性减弱。肝素的抗凝活性减弱。血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态。19(5)(5)可致可致DIC“DIC“启动阈启动阈”下降的因素，如缺氧、酸中毒、下降的因素，如缺氧、酸中毒、微循微循环障碍环障碍血流淤滞、脱水、休克等。血流淤滞、脱水、休克等。总之，凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血总之，凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因
10、小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生能发生DICDIC。微循环障碍微循环障碍20 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。1313种（其中种（其中F VIF VI是是F VaF Va，实为，实为1212种种)。l 除除Ca2+Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质。和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质。l 除除F IIIF III（组织因子组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，浆中，F F、在肝脏合成
11、，需维生素在肝脏合成，需维生素K K参与。参与。l 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶水解后凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上活。激活后，在该因子右下角标上“a”a”。在凝血中起在凝血中起酶促作用酶促作用的因子有的因子有F F、XIIIXIII、前激肽释放酶。起、前激肽释放酶。起辅助因子辅助因子作用的是作用的是，和和前激肽释放酶前激肽释放酶。在凝血中被消耗的因子是在凝血中被消耗的因子是、XIIIXIII；最不稳定；最不稳定的是的是、。2
12、1编号编号 同义名同义名 编号编号因子因子 纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子 凝血酶原凝血酶原因子因子 组织凝血活酶组织凝血活酶 因子因子 CaCa2+2+因子因子 前加速素前加速素因子因子 前转变素前转变素因子因子 抗血友病因子抗血友病因子因子因子 血浆凝血激酶血浆凝血激酶因子因子 斯图亚特因子斯图亚特因子因子因子 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质因子因子 接触因子接触因子因子因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子此外此外,凝血因子还有凝血因子还有:高分子量激肽原高分子量激肽原HMW-K,HMW-K,前激肽释放酶前激肽释放酶Pre-KPre-K 22凝血过程小结凝血过程小结:1.1.凝血过程是一种
13、凝血过程是一种正反馈正反馈，一旦触发，一旦触发,凝血因子便一个凝血因子便一个激活一个，形成激活一个，形成瀑布样反应瀑布样反应链链,直到结束；直到结束；2.2.钙钙离子在多个凝血环节上起促凝血作用；离子在多个凝血环节上起促凝血作用；3.3.凝血过程本质上是一种酶促连锁反应凝血过程本质上是一种酶促连锁反应,一个环节受阻一个环节受阻则整个凝血过程就会停止；则整个凝血过程就会停止；4.4.内源性凝血和外源性凝血互相联系。内源性凝血和外源性凝血互相联系。l细胞抗凝系统细胞抗凝系统l单核巨噬细胞单核巨噬细胞l体液抗凝系统体液抗凝系统l组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物l抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-
14、)l肝素肝素l蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,AT-III)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌；由肝细胞和血管内皮细胞分泌；与与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的丝氨酸残基结合，分子上的丝氨酸残基结合，封闭它们的活性中心封闭它们的活性中心肝素可加强这种结合肝素可加
15、强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。肝素肝素 (Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成酸性粘多糖，肥大细胞合成抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；与与AT-III结合，增强其效应结合，增强其效应刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物（刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物（tPA）抗凝作用抗凝作用蛋白质蛋白质C (Protein C，PC)抗凝作用：抗凝作用：(1)灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等(2)促进纤溶促进纤溶：释放纤溶酶原激活物，：释放纤溶酶原激活物，灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物激活剂：凝血酶血栓
16、调节蛋白激活剂：凝血酶血栓调节蛋白肝脏合成肝脏合成291.1.组织因子（组织因子（T F T F），当组织受损时，组织因子释入血液，），当组织受损时，组织因子释入血液，通过激活外源凝血途径触发凝血反应，导致微血栓形通过激活外源凝血途径触发凝血反应，导致微血栓形成，成，在在D I C D I C 发病过程中具有极其重要的作用发病过程中具有极其重要的作用。2.2.病理条件下，人体多种组织、细胞可病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达异常表达T FT F （如（如肿瘤细胞），以及一些进入血流的肿瘤细胞），以及一些进入血流的外源性物质外源性物质，具有，具有与组织因子相同的活性和作用，也可成为与组织因
17、子相同的活性和作用，也可成为D I CD I C的的“始始动动”因素。因素。30l多种致病因素，如细菌、病毒、内毒素等激活因子多种致病因素，如细菌、病毒、内毒素等激活因子导致内源凝血途径激活，也是导致内源凝血途径激活，也是D I C 发病机制中的重要发病机制中的重要一环。一环。固相激活：固相激活：带负电荷物质与带负电荷物质与接触而激活接触而激活:胶原、基底膜、细菌内毒素胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶性激活：酶使酶使蛋白缬蛋白缬AA和精和精AA之间之间的链裂解的链裂解:激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶因子激活方式：因子激活方式：31l多种多种D I C 致病因素可导
18、致血小板损伤，使之在血管内皮处致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集并释放一系列内容物和代谢产物，加速、加重黏附、聚集并释放一系列内容物和代谢产物，加速、加重D I C 进程。进程。血血 栓栓 形形 成成 过过 程程血血 小小 板板 粘粘 附附 在在 内内 皮皮 下下 胶胶 原原血血 小小 板板 不不 可可 逆逆 聚聚 集集 并并 释释 放放32l1.纤溶激活，致凝血纤溶激活，致凝血-抗凝失调进一步加重。抗凝失调进一步加重。l2.在在D I C 的发病机制中纤溶亢进十分重要。的发病机制中纤溶亢进十分重要。近年来学者已将近年来学者已将凝血酶和纤溶酶并列为凝血酶和纤溶酶并列为D I
19、C 发病机制的关键因素。发病机制的关键因素。l3.纤溶激活的始动因素既可以是凝血激活的病纤溶激活的始动因素既可以是凝血激活的病理因素，而凝血启动后的连锁反应也可以是纤理因素，而凝血启动后的连锁反应也可以是纤溶激活的重要原因。溶激活的重要原因。33l炎性细胞因子等对炎性细胞因子等对D I C发病的作用发病的作用l（1）白细胞介素白细胞介素-6（IL-6）:是人体最具代表的细胞炎是人体最具代表的细胞炎性因子。小鼠试验证实：性因子。小鼠试验证实：IL-6可使培养之人脐静脉内皮可使培养之人脐静脉内皮细胞细胞T F 表达增加表达增加1 0 倍倍，IL-10 可抑制这一效应。可抑制这一效应。l（2）肿瘤坏
20、死因子（肿瘤坏死因子（TNF）：刺激内皮细胞生成及分：刺激内皮细胞生成及分泌泌T F；下调凝血酶调节蛋白（；下调凝血酶调节蛋白（T M），抑制蛋白），抑制蛋白C（PC）激活；抑制纤溶系统。）激活；抑制纤溶系统。l（3）IL-1：体外试验强烈刺激内皮细胞：体外试验强烈刺激内皮细胞表达表达T F；狒狒；狒狒败血症模型中，用败血症模型中，用IL-1受体阻抗剂可阻断凝血激活。受体阻抗剂可阻断凝血激活。35lDICDIC的临床和实验室表现反映着凝血酶和纤溶酶的综合的临床和实验室表现反映着凝血酶和纤溶酶的综合作用。作用。l它是多种严重疾病的一个中间病理环节。它是多种严重疾病的一个中间病理环节。DICDIC
21、不是一个不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程，且是多单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程，且是多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)的重要发病环节。的重要发病环节。lDICDIC若不及早诊断和治疗，病死率极高。若不及早诊断和治疗，病死率极高。DIC的发生就是的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大凝血系统的异常启动并不断放大3738（一）表现：（一）表现：（1 1）出血常为出血常为DICDIC患者最初表现，大多为全身性多部位出血。患者最初表现，大多为全身性多部位出血。在急性在急性DICDIC病人，病人，平均至少同时具有平均至少同时具有3 3个无关部位的出血个无
22、关部位的出血，提示有诊断价值。提示有诊断价值。（2 2）浅表出血：最常见的是皮肤，粘膜出血，表现为浅表出血：最常见的是皮肤，粘膜出血，表现为出血出血 点，紫癜。点，紫癜。纤溶亢进时皮肤可见大片纤溶亢进时皮肤可见大片瘀斑瘀斑。深部组织出血：包括呕血，便血，咯血，血尿，阴道深部组织出血：包括呕血，便血，咯血，血尿，阴道 出血和出血和颅内出血颅内出血。（3 3）出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。有伤口或注射部位渗血不止等。39 （二）机制（二）机制 ：1 1.凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 2 2
23、.纤溶系统激活纤溶系统激活 作用：作用：降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血因子水解凝血因子 3 3.FDP.FDP的形成的形成 作用：作用：X X，Y Y，D D片段均可片段均可妨碍纤维蛋白妨碍纤维蛋白 单体聚合单体聚合 抗血栓形成。抗血栓形成。Y Y，E E片段有片段有抗凝血酶作用抗凝血酶作用抗凝血抗凝血 。多数碎片可与血小板膜结合多数碎片可与血小板膜结合血小板血小板 的粘附、聚集、释放功能的粘附、聚集、释放功能血栓形成血栓形成l FDP的检测：的检测：3P试验试验;D-二聚体检查：反映继发纤溶二聚体检查：反映继发纤溶 4.4.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加40 DICDIC微血管内微
24、血栓微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。缺血性器官功能障碍。发生率发生率依次为：皮肤，肺，肾，垂体，肝，肾上腺依次为：皮肤，肺，肾，垂体，肝，肾上腺，心脏，脑，心脏，脑 表现表现：皮肤粘膜表现为血栓性坏死；皮肤粘膜表现为血栓性坏死；肺受累后出现呼吸困难，低氧血症，甚至肺受累后出现呼吸困难，低氧血症，甚至ARDSARDS；肾受累后轻则出现蛋白尿，少尿，重则出现尿闭及肾功肾受累后轻则出现蛋白尿，少尿，重则出现尿闭及肾功 能衰竭；能衰竭；肝脏受累可出现黄疸和肝功能损害；肝脏受累可出现黄疸和肝功能损害；肾上腺微血栓可引起休克，尤其多见于爆发性流脑；脑微血栓可致神志不清肾上腺微血栓可引起休克，尤其多见于爆
25、发性流脑；脑微血栓可致神志不清，昏迷。，昏迷。微血栓微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓42出血出血回心血量减少、心输出回心血量减少、心输出量降低量降低肺动脉高压、右心负荷肺动脉高压、右心负荷加重加重外周血管阻力降低、通外周血管阻力降低、通透性增加透性增加44 性质性质：微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia）临床表现临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见涂片中可见裂体细胞裂体细胞（盔形、星形、新（盔形、星形、新 月
26、形等）。月形等）。机制机制：1.DIC微血管内纤维蛋白丝微血管内纤维蛋白丝红细胞红细胞 被切割被切割 红细胞碎片红细胞碎片。2.内毒素内毒素红细胞变形性红细胞变形性红细胞脆性红细胞脆性4546AT、TAT因子II F1+2 优球蛋白溶解时间纤溶酶原D-二聚体二聚体肽A、肽BFDP3P(+)APTT、PT ,PltFbg 、V、VIII等纤维蛋白单体反映内源性反映内源性 反映外源性反映外源性3P(+)47l一期止血障碍：一期止血障碍：血小板和血管壁异常所致。出血时间血小板和血管壁异常所致。出血时间 BTBT，血小板计数，血小板计数，血块收缩实验。血块收缩实验。l二期止血障碍：二期止血障碍：凝血和
27、抗凝血异常所致。凝血和抗凝血异常所致。PT PT，APTTAPTT，FgFg。l检查血液凝固机制的实验检查血液凝固机制的实验l1.1.凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombinprothrombin time time，PTPT）：受检血浆）：受检血浆+Ca2+Ca2+和组织因和组织因子。子。l正常值：正常值：12s12s1s1s。PTPT是主要是主要反映外源性凝血系统反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，缺陷的筛选实验，PTPT是较正常对照延长是较正常对照延长3s3s以上有诊断意义。以上有诊断意义。l PT PT延长表示凝血因子延长表示凝血因子、V V、X X缺乏，获得性凝血因子缺乏，获得
28、性凝血因子、V V、X X缺乏。缺乏。l常见于严重肝病、常见于严重肝病、DICDIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等lINR-INR-国际正常比值：国际正常比值：检测口服抗凝剂的首选指标。检测口服抗凝剂的首选指标。l2.2.血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量（fibrinogenfibrinogen，FgFg）：受检血浆：受检血浆+凝血酶凝血酶血浆血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白比浊原理计算比浊原理计算FgFg。l正常值：正常值：2 24g4gL L。l FgFg降低见于降低见于DICDIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。消耗性低凝
29、血期及纤溶期、重症肝病等。FgFg增高见于增高见于血液高凝状态。血液高凝状态。48l3.3.部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间APTT:APTT:受检血浆受检血浆+APTT+APTT试剂（试剂（因子-接触因子激活剂和部分磷脂）接触因子激活剂和部分磷脂）和和Ca2+Ca2+。l反映内源性凝血系统反映内源性凝血系统缺陷的筛选实验。缺陷的筛选实验。49l1.1.血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagu1ation testplasma protamine paracoagu1ation test，3P3P 试验试验）l原理为：将鱼精蛋白加入患者血浆
30、后，可与原理为：将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDPFDP结合，使血浆中原与结合，使血浆中原与FDPFDP结合的结合的纤维蛋白单体（纤维蛋白单体（SFMSFM）分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验副凝试验。l2.2.纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（fibrinogen degradation productsfibrinogen degradation products，FDPFDP）和和D-D-二聚体检测二聚体检测l FDP FDP增高增高见于原发性或继发性纤溶见于原发性或继发性纤溶
31、、溶栓治疔、尿毒症等。、溶栓治疔、尿毒症等。l lD D二聚体是继发性纤溶亢进的标志二聚体是继发性纤溶亢进的标志。原发性纤溶亢进时，原发性纤溶亢进时，如富含纤溶酶元如富含纤溶酶元激活物的器官（子宫，卵巢，前列腺等）因手术，损伤等原因导致纤溶亢激活物的器官（子宫，卵巢，前列腺等）因手术，损伤等原因导致纤溶亢进时，进时，血中血中FDPFDP增高，但增高，但D-D-二聚体并不增高。二聚体并不增高。50纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物可溶性复合物复合物（SFMC FM+x）凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体
32、硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白自我融合自我融合沉淀沉淀FM单体单体FDP（x）FDP（X，Y，D，E）3P-血浆鱼精蛋白副凝实验原理血浆鱼精蛋白副凝实验原理 反应凝血及纤溶两个病理过程。阳性表反应凝血及纤溶两个病理过程。阳性表明纤维蛋白降解产物增加。明纤维蛋白降解产物增加。51l初筛实验：初筛实验：l凝血酶原时间凝血酶原时间-外源（外源（PTPT），活化的部分凝血活酶时），活化的部分凝血活酶时间间-内源（内源（APTTAPTT），纤维蛋白定量原和血小板计数。），纤维蛋白定量原和血小板计数。l确证实验：纤溶三项确证实验：纤溶三项l1.3P1.3P实验：实验：临床常用的可容性
33、纤维单体符合物的定性临床常用的可容性纤维单体符合物的定性试验。试验。l2.2.FDPFDP：是纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产：是纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物，物，FDPFDP升高提示纤溶酶的生成。在原发性和继发性升高提示纤溶酶的生成。在原发性和继发性纤溶亢进时均可增高。纤溶亢进时均可增高。l3.3.D-D-二聚体：仅为绞链纤维蛋白单体被纤溶酶降解的二聚体：仅为绞链纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，继发性纤溶亢进的标志。产物，继发性纤溶亢进的标志。53lDICDIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：l诊断标准：诊断标准：2 0 0 1 2
34、0 0 1 年全国第年全国第5 5届血栓与止血会议标准。届血栓与止血会议标准。l一般诊断标准：一般诊断标准：l(1)(1)基础疾病基础疾病:存在易于引起存在易于引起DICDIC基础疾病基础疾病，如感染、恶性肿瘤、，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；病理产科、大型手术及创伤等；l(2)(2)有下列两项以上有下列两项以上临床表现临床表现：l多发性出血倾向；多发性出血倾向；l不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：l多发性微血管栓塞症状、体征。如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死多发性微血管栓塞症状、体征。如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不
35、全；及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；l抗凝治疗有效抗凝治疗有效。54l一般诊断标准：一般诊断标准：l(3)(3)实验室检查实验室检查:符合下列标准（同时有以下符合下列标准（同时有以下三项以上异常三项以上异常）：）：l血小板血小板低于低于1 0 01 0 01 0 9 1 0 9 L L 或进行性下降（肝病，白或进行性下降（肝病，白血病患者血小板数可低于血病患者血小板数可低于50501 0 9 1 0 9 L L）；）；有下述两项有下述两项以上血浆以上血浆血小板活化产物升高血小板活化产物升高：血小板球蛋白血小板球蛋白(-T G);(-T G);血小板第四因子（血小板第四因子（PF4PF4）
36、；血栓素）；血栓素B2B2（TXB2);P-TXB2);P-选择素。选择素。l纤维蛋白原纤维蛋白原1.5 g/L1.5 g/L或呈进行性下降或呈进行性下降4.0 g/L 4.0 g/L；（白血病及其它恶性肿瘤（白血病及其它恶性肿瘤1.8 g/L1.8 g/L ，肝病，肝病1.0g/L1.0g/L ）。）。l3P3P试验阳性试验阳性FDP FDP 2 0 m g/L2 0 m g/L（肝病（肝病FDP FDP 60 m g/60 m g/L L），D-D-二聚体水平升高（阳性）；二聚体水平升高（阳性）；l凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)缩短或延长缩短或延长3 3 秒以上或呈动态变化或秒以
37、上或呈动态变化或A A P T T(P T T(活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间)延长延长1 0 1 0 秒以上；（肝病秒以上；（肝病者凝血酶原时间者凝血酶原时间PTPT延长延长5 5秒以上）。秒以上）。l疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C C 及及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。l20012001年年国际血栓与止血学会国际血栓与止血学会(ISTH)(ISTH)提出了积分系统。提出了积分系统。l日本救急医学会日本救急医学会(JAAM)(JAAM)于于20052005年提出了他们的积分系
38、年提出了他们的积分系统。统。lISTHISTH积分系统积分系统：ISTH ISTH将将DICDIC分为两个阶段，显性分为两个阶段，显性DIC(overt DIC)DIC(overt DIC)和非显性和非显性DIC(non-overt DIC)DIC(non-overt DIC)，并提，并提出了相应的积分系统。出了相应的积分系统。5657FbgFbg纤维蛋白原；纤维蛋白原；SFMCSFMC可溶性纤维蛋白单体复合物；凝血酶原时间可溶性纤维蛋白单体复合物；凝血酶原时间PTPT；凝血酶；凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物（TATTAT）；）；纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PICPIC
39、或或PAPPAP）；抗凝血酶）；抗凝血酶(AT)(AT)；蛋白；蛋白c(Pc)c(Pc)；组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物TFPI，反映外源性反映外源性英国血液学会英国血液学会DIC指南（指南（2009）所引用：）所引用：59 类别类别血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病病 因因多见于感染型多见于感染型DICDIC多见于肿瘤型多见于肿瘤型DICDIC发病时期发病时期DICDIC早、中期早、中期DICDIC后期后期临床特征临床特征皮肤、粘膜坏死脱落皮肤、粘膜坏死脱落休克、脏器功能衰竭为主休克、脏器功能衰竭为主多发或迟发性出血为主多发或迟发性出血为主治疗原则治疗原则抗凝、
40、血小板及凝血因子补充抗凝、血小板及凝血因子补充抗纤溶治疗抗纤溶治疗60l l 急性型急性型l 慢性型慢性型61 急性型急性型慢性型慢性型基础疾病基础疾病感染、手术、创伤、病理产科、感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素医源性因素 肿瘤、变态反应、妊娠过肿瘤、变态反应、妊娠过程程临床表现临床表现微循环障碍、脏器功能衰竭严微循环障碍、脏器功能衰竭严重、多见，早期较轻，中后期重、多见，早期较轻，中后期严重而广泛严重而广泛 以轻、中出血为主要表现，以轻、中出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功可无微循环障碍及脏器功能能衰竭衰竭病病 程程7日日以内以内1414日以上日以上实验检查实验检查多属失代偿型多属
41、失代偿型多属代偿型或超代偿型多属代偿型或超代偿型治疗及疗治疗及疗效效综合疗法、单独抗凝治疗可综合疗法、单独抗凝治疗可加加重出血重出血 抗凝与抗纤溶联合治疗有抗凝与抗纤溶联合治疗有效效转转 归归较凶险较凶险多数可纠正多数可纠正62lDICDIC临床分期可分为：临床分期可分为：l临床前期（前临床前期（前DIC DIC）l早期（高凝期）早期（高凝期）l中期（低凝期）中期（低凝期）l晚期（纤溶亢进期）晚期（纤溶亢进期）lDICDIC临床前期亦称临床前期亦称前前DICDIC（Pre DICPre DIC）l是指在是指在DICDIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过基础疾病存在的前提下，体内与凝血、
42、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但化，但尚未出现典型尚未出现典型DIC DIC 临床症状及体征临床症状及体征，或尚未达到，或尚未达到DICDIC确诊标准的一种确诊标准的一种亚临床状态。亚临床状态。http:/分期分期凝血状态凝血状态表现表现高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态消耗型低凝期消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活血液低凝血液低凝出血出血继发性纤溶亢继发性纤溶亢进期进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶
43、酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显特点特点实验室检查实验室检查临床表现临床表现常见于常见于失代失代偿型偿型凝血因子和血小板凝血因子和血小板 消耗消耗 生成生成凝血因子明显凝血因子明显减少减少明显出血明显出血和休克和休克 急性型急性型DICDIC代偿型代偿型消耗消耗 =生成生成无明显异常无明显异常不明显不明显轻度轻度DICDIC 过度过度 代偿型代偿型消耗消耗 生成生成凝血因子暂时凝血因子暂时性升高性升高不明显不明显慢性慢性DICDIC或恢复期或恢复期DICDIC指南推荐级别摘要指南推荐级别摘要诊断方面诊断方面1.DIC的诊断应该结合临床表现和实验室信息。的诊断应该结合临床表现和
44、实验室信息。(级，级，C级级)2.国际血栓形成和止血学会国际血栓形成和止血学会DIC评分系统为评分系统为DIC诊断提供了客观的诊断提供了客观的手段手段3.该评分系统与临床表现和结局相关性好。该评分系统与临床表现和结局相关性好。(级，级，C级级)4.动态监测实验室结果和临床观察是至关重要的。动态监测实验室结果和临床观察是至关重要的。(级，级，B级级)DIC实验室检查：实验室检查：lDIC实验室检查需反映止血功能的变化，如实验室检查需反映止血功能的变化，如PT、APTT或血小板计数可提供凝血因子消耗程度和活化程度。或血小板计数可提供凝血因子消耗程度和活化程度。l纤溶系统的活化可由纤维蛋白降解产物纤
45、溶系统的活化可由纤维蛋白降解产物(如如D-二聚体二聚体)来来间接评价。间接评价。l诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加（、纤维蛋白降解产物增加（FDP,D-二聚体）、二聚体）、PT延长延长、APTT延长和纤维蛋白原降低。延长和纤维蛋白原降低。DIC实验室检查评价：实验室检查评价：l血小板计数进行性下降对诊断血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值lFDP,D-二聚体不宜作为单独诊断二聚体不宜作为单独诊断DIC的标准，必须结合的标准，必须结合血小板计数与凝血时间的改变才能作出正确判断血小板计数与凝血时间的改变才
46、能作出正确判断lPT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活，必须进行正常并不能排除凝血系统的激活，必须进行动态监测动态监测lFbg测定对测定对DIC的诊断帮助不大，因的诊断帮助不大，因Fbg属急性期反应蛋属急性期反应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围l红细胞碎片的比例多低于红细胞碎片的比例多低于lO。一般来说，依靠该指标。一般来说，依靠该指标诊断诊断DIC既不特异也不敏感既不特异也不敏感l治疗方面：治疗方面：输血输血l治疗治疗DIC的关键是治疗基础疾病或消除诱因。的关键是治疗基础疾病或消除诱因。(级，级，C级级)l对于对于DIC
47、患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者储备。般而言应该给有活动性出血的患者储备。(级，级，C级级)l对于对于DIC患者，有活动性出血，或者存在患者，有活动性出血，或者存在的高风险的高风险(比如：术后患者或比如：术后患者或接受有创性诊疗的患者接受有创性诊疗的患者)，和，和，应该考虑血小板，应该考虑血小板输注。输注。(级，级，C级级)l对于无出血的对于无出血的DIC患者，不主张进行预防性的血小板输注，除非患者存在患者，不主张进行预防性的血小板输注，除非患者存在出血的高风险。出血的高风险。(级，级
48、，C级级)l对于有出血的对于有出血的DIC患者，凝血酶原时间患者，凝血酶原时间(PT)和部分活化凝血酶原酶时间和部分活化凝血酶原酶时间(APTT)延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。据证实输注血浆会导致凝血活化。(级，级，C级级)l治疗方面：治疗方面：凝血因子浓缩物；纤维蛋白原浓缩物凝血因子浓缩物；纤维蛋白原浓缩物l如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜
49、冷冻如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用血浆时，可考虑用凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物比如凝血酶原复合物浓缩剂。浓缩剂。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。正凝血因子缺失。(IV级，级，C级级)l新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症纤维蛋白症血症血症(1 gl)，可考虑使用，可考虑使用纤维蛋白原浓缩物纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀或冷沉淀。(IV级，级，C
50、级级)l治疗方面：治疗方面：肝素肝素l对于血栓形成占优势的对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝素肝素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 ukg-1hr-1)，而不需要监测，而不需要监测APTT值延长至正常对照的值延长至正常对照的1
