1、ESBLsESBLs的耐药机制及抗菌药物应用原则的耐药机制及抗菌药物应用原则2病病 例例男性，41岁，以系“发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴呼吸困难2天”入院。神志清，R 40-50bpm。氧饱83%，HR130-150次/分，窦速，BP60/30mmhg。血常规：WBC 2.03*109/l，N%82%。HB 140g/l，PLT 126*109/l。PCT 200ng/l 生化：肌酐399.8，血钾3.32，血钠123，AST 90u/l。血气 乳酸4.6，氧分压46mmHg，PCO2 27mmHg。4治疗胜算概率治疗胜算概率 病情的分层病情的分层?起始正确起始正确?把握使用时间把握使用时间?
2、5临床抗感染治疗临床抗感染治疗 经验性治疗（初始治疗）经验性治疗（初始治疗）针对性治疗（抗病原微生物治疗针对性治疗（抗病原微生物治疗 ）6初始适当治疗应考虑的原则初始适当治疗应考虑的原则 ICUICU患者的特殊状况患者的特殊状况 区域微生物学和细菌耐药情况区域微生物学和细菌耐药情况 药物代动力学和药效学药物代动力学和药效学 联合治疗的必要性联合治疗的必要性7抗菌药物抗菌药物 抗菌药物的发现和临床应用是过去抗菌药物的发现和临床应用是过去5050年来细年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌因素之一。但随之
3、而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。迅速增加。8抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD参数与给药方案优化参数与给药方案优化给药方案给药方案三要素三要素 药物人体致病菌药代学/药效学(PK/PD)时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal mod
4、els of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄10 时间-血浆浓度变化曲线11药物分布的参数药物分布的参数 表观分布容积（表观分布容积（VdVd）：是指静脉注射一定量：是指静脉注射一定量药物（药物（D D）待分布
5、平衡后，按测得的血药浓）待分布平衡后，按测得的血药浓度（度（CoCo）计算该药所占的血浆容积。）计算该药所占的血浆容积。分配系数（分配系数（K K）：组织和血浆中的组织和血浆中的K K值越大，值越大，表示药物在组织中分布越多。表示药物在组织中分布越多。血浆蛋白结合率。血浆蛋白结合率。12药物分布的特点药物分布的特点 药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物白结合程度对药物VdVd会产生显著影响。药物脂溶会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，VdVd相相对较小，如磺胺类，青霉素类，头
6、孢菌素类等。对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，反之，VdVd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。体内分布广泛。13蛋白结合率与药物的毒性蛋白结合率与药物的毒性 当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。饱和状态，其蛋白结合率会降低。两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而象而另一种药物浓度增加而另一种药物浓度增加而导致毒导致毒性反应性反应。血清白蛋白过低血清白蛋白过低(2(22.5g2.5g)时，抗菌药物的蛋时，抗菌
7、药物的蛋白结合率也会降低。白结合率也会降低。14药效学特点药效学特点 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。这个缺点被菌的影响。这个缺点被8080年代发展起来的药效学年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。间的一门科学。15评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效的主要指标q评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：q临床疗效，即临床治疗愈率或有效率临
8、床疗效，即临床治疗愈率或有效率q病原菌的清除病原菌的清除q目前认为目前认为病原菌的清除病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（对病原菌的最低抑菌浓度（MICMIC）和给药方案有关）和给药方案有关16抗菌药物抗菌药物PK/PDPK/PD综合参数综合参数 血药浓度血药浓度-时间曲下面积（时间曲下面积（AUC）；）；药物的达峰浓度（药物的达峰浓度（Cmax）；）；AUIC：指给药：指给药24h内的内的AUC与与MIC比值；比值；TMIC；AUCMIC；抗生素后效应抗生素后效应 （PAE）。）。抗菌药物182021PK/PDPK/PD原则原则根据杀菌活性对抗菌药
9、物进行分类根据杀菌活性对抗菌药物进行分类q第一大类：时间依赖型第一大类：时间依赖型l一旦浓度达到一个阈值，即使再增加浓度，杀菌一旦浓度达到一个阈值，即使再增加浓度，杀菌速度和程度也保持相对稳定。速度和程度也保持相对稳定。l杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4-5MIC4-5倍处倍处l此类代表药物：此类代表药物：内酰胺类内酰胺类 、大环内酯类、克林、大环内酯类、克林霉素和万古霉素。霉素和万古霉素。22与时间依赖型有关的与时间依赖型有关的PK/PDPK/PD参数参数q与时间依赖型药物杀菌活力有关的与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PDPK/PD参数参数是是T
10、TMICMIC，即血药浓度达到或超过，即血药浓度达到或超过MICMIC持续的持续的时间占时间占2 2次给药间期的百分比。次给药间期的百分比。23 PK/PDPK/PD原则原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第二大类：浓度依赖型第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗菌效应（抗菌效应（PAEPAE）倾向于延长，而这个延长的倾）倾向于延长，而这个延长的倾向也与其浓度相关。向也与其浓度相关。此类代表药物：此类代表药物：氨基苷
11、类、氟喹诺酮类和甲硝氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等唑等 2424-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection,the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpointPK/PDPK/PD原则原则浓度依赖型的抗生素浓度依赖型的抗生素PK/PDPK/PD重要参数重要参数25根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案已知药物的已知药物的PDPD参数和药物对细菌的参数和药物对细菌的MICMIC值值26PK/
12、PDPK/PD参数对给药方案的临床指导意义参数对给药方案的临床指导意义 提高抗菌活性提高抗菌活性 降低耐药性发生降低耐药性发生 降低药物的毒性降低药物的毒性27耐药菌的出现耐药菌的出现MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌VRSA 耐万古霉素的金葡菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和EcoAmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌Spn=肺炎链球菌,Eco=大肠埃希菌,Kox=产酸克雷伯菌,Kpn=肺炎克雷伯菌,Sau=金黄色葡萄球菌,Pae=铜绿假单
13、胞菌,Bca=卡他布兰汉菌,Ecl=阴沟肠杆菌,Fin=产吲哚金黄杆菌,Ps-=其他假单胞菌属,Aba=鲍曼不动杆菌,Pma=嗜麦芽窄食单胞菌细菌对抗生素耐药的类别 固有耐药（intrinsic resistance）由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药（acquired resistance）通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 3132-内酰胺酶分类内酰胺酶分类 一、当今对相关流行病学的认识一、当今对相关流行病学的认识 我国我国 G-菌检出率呈逐年上升趋势菌检
14、出率呈逐年上升趋势革兰阴性菌中革兰阴性菌中肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 50%-60%CHINET 2010-2012肠杆菌中产肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定菌株检出率呈高水平稳定 2005-2012年年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高菌株的检出率高产产ESBL菌检出率菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5
15、):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.我国我国 ESBL 流行情况流行情况在当今处于东南亚在当今处于东南亚“领头羊领头羊”地位地位Huang C,et al.Int J Antimicrob Agents 2012;40(suppl 1):S4当今社区当今社区 ESBLs 发生率显著增高发生率显著增高0.010.020.030
16、.040.050.060.070.080.022222E.coli(HA)E.coli(CA)P80存在存在接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升值比标准接种菌量时明显升高的现象高的现象 产产ESBL肠杆菌对肠杆菌对-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高 即使产即使产ESBL肠杆菌对肠杆菌对-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳应，其临床疗效也可能不佳 虽然部分小样本研究显示，虽然部分小样本研究显示，-内酰胺
17、类内酰胺类/-内酰胺酶抑制能用于产内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆肠杆菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333BL/BLIs 对产对产 ESBLs 肠杆菌科细菌的作用肠杆菌科细菌的作用l l发挥抗菌作用的是母体头孢菌素发挥抗菌作用的是母体头孢菌素l l酶抑制剂只是保护母体（的抗菌作用）酶抑制剂只是保护母体（的抗菌作用）除舒巴坦对不同杆菌的抗菌活性外除舒巴坦对不同杆菌的抗菌活性外l l母体和酶抑制剂应具有相似的药代动力学特性母体和酶抑制剂应具有相似的药
18、代动力学特性l l母体需要合适的绝对量，酶抑制剂需要有有效保母体需要合适的绝对量，酶抑制剂需要有有效保护母护母 体的匹配量体的匹配量碳青霉烯碳青霉烯 vs BL/BLIs的死亡率的死亡率（目标治疗）目标治疗）Vardakas K,et al.J Antimicrob Chemother 2012;67:2793酶抑制剂的酶诱导剂作用酶抑制剂的酶诱导剂作用3种酶抑制剂的特性比较酶抑制剂抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶产生Amp C他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+重症感染菌量大时诱导产酶概率大重症感染菌量大时诱导产酶概率大-内酰胺酶抑制剂抑酶谱内酰胺酶抑制剂抑酶谱-内酰胺酶抑制剂1976年克拉维酸1978年
19、舒巴坦1987年他唑巴坦分子分类功能分类克拉维酸 他唑巴坦舒巴坦A2b+2be+2br+2f+B3+C1+D2dv+vV:不确定Prez-Llarena FJ et al.Current Medicinal Chemistry,2009;16:3740-3765.l内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的细菌所致的轻轻度至中度感染度至中度感染，但由于对产但由于对产 ESBLs 细菌细菌感染感染 的临床疗效不够理想的临床疗效不够理想，故，故对产对产 ESBLs 细菌严重感染的细菌严重感染的 患患 者者，不宜作为首选药物不宜作为
20、首选药物。l l在已上市的在已上市的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉舒巴坦和哌拉西林西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。他唑巴坦的抗菌作用较强。l l当细菌产生大量当细菌产生大量 内酰胺酶内酰胺酶时，时，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活剂复方的抗菌活性也会降低。性也会降低。我国我国产超广谱产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识Chin J Exp Clin InfectDis(Electronic Edition),May 2010,Vol 4,No.2酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂
21、复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g，q6h其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83其他抗菌药物其他抗菌药物l l氨基糖苷类氨基糖苷类可作为产可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的细菌严重感染时的联合用药联合用药 之一之一。l l喹诺酮类喹诺酮类可用于治疗产可用于治疗产 ESBLs
22、细菌引起的细菌引起的轻、中度尿路感染轻、中度尿路感染。l l头霉素类头霉素类抗菌活性并不很强，抗菌活性并不很强，可以作为产可以作为产 ESBLs 细菌的细菌的 次选药次选药物物，需要注意到是需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶酶），从而出现耐药。从而出现耐药。l l青霉素类和头孢菌素青霉素类和头孢菌素均耐药均耐药，即使体外试验对某些青霉素即使体外试验对某些青霉素 类、类、头孢菌素敏感头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药临床上也应视为耐药，原则上不选用原则上不选用。我国我国产超广谱产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识Chin
23、J Exp Clin InfectDis(Electronic Edition),May 2010,Vol 4,No.2院内获得性肺炎的常用抗生素院内获得性肺炎的常用抗生素AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压液体复
24、苏不能改善的持续低血压Crit Care Med,2013;41(2):580-637 三三、当今对重症感染与碳青霉烯的认识、当今对重症感染与碳青霉烯的认识A.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入一项对纳入16项相关的研究，对产项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的
25、荟萃分析死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)当今对感染性疾病抗生素选择的临床思考当今对感染性疾病抗生素选择的临床思考 分类标准 类 型 临床思考发生速度急性;亚急性;慢性 经验性覆盖病原体 严重程度轻度;中度;重度 治疗急迫性和选用杀菌剂 细菌敏感性 敏感菌;耐药菌诊断依据及针对性覆盖 身体部位 局部;全身 口服、静脉 宿主免疫力 免疫正常;免疫缺陷 治疗强度感染发生场所 社区;护理院；医院；ICU 针对不断变迁的耐药菌合并症 单纯性;复杂性 组织浓度；综合治理;预后安全性 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类 抗抗
26、 生生 素素 是是 最最 佳佳 选选 择择l l碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l l具有广谱、强效、对绝大多数具有广谱、强效、对绝大多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定l l药敏可靠，接种物效应小，临床疗效好药敏可靠，接种物效应小，临床疗效好l l是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治 疗失败患者的常用抗菌药物之一疗失败患者的常用抗菌药物之一l l耐受性良好，不良反应发生率较低耐受性良好，不良反应发生率较低l l不同碳青霉烯类对不同类型的不同碳青霉烯类对不同类型的
27、PBP 有不同的亲和力有不同的亲和力l l耐碳青霉烯类菌株的出现、增多和播散在当今是新的挑战耐碳青霉烯类菌株的出现、增多和播散在当今是新的挑战不同抗生素对产不同抗生素对产 ESBLs 肠杆菌科重症感染患者死亡肠杆菌科重症感染患者死亡率率Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333始充分治疗显著降低始充分治疗显著降低产产 ESBL 肠杆菌重症感染患者的病死率肠杆菌重症感染患者的病死率起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其肠杆菌感染患者其14天病死率下降天病死率下降 80%14天病死率天病死率数据来自数据来自Paterson DL等等2004年发表的一项
28、前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感菌药物对病原体敏感下降下降80%Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333升升阶阶治疗与病死率治疗与病死率 降阶梯降阶梯(n=88)升阶梯升阶梯(n=61)不变不变(n=245)3050102040Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218碳青霉烯碳青霉烯 BL/BLIs其他抗生其他抗生素素碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产 ESBL 肠杆菌感染的首选治疗药物肠杆菌感染的首选治疗药物 产产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择肠杆菌感染抗菌药物的选
29、择感染类型感染类型感染起源感染起源首选药物首选药物可选药物可选药物菌血症、肺炎、腹菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路腔感染、复杂尿路感染感染社区获得性感社区获得性感染染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星菌血症、肺炎、腹菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路腔感染、复杂尿路感染感染院内感染院内感染美罗美罗、亚胺、帕、亚胺、帕尼尼阿米卡星阿米卡星非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染社区获得性感社区获得性感染染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染院内感染院内感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Pitout JDD.Dr
30、ugs 2010;70(3):313-3332011年年 MDR-专家共识推荐治疗方案专家共识推荐治疗方案Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.2011;86(3)250-259.对于重症感染的对于重症感染的 MDR 阴性菌感染的推荐建议阴性菌感染的推荐建议 病原体病原体 一线治疗方案一线治疗方案 二线治疗方案二线治疗方案经验性治疗推荐方案：经验性治疗推荐方案：单一感染碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗药物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合阳性菌和阴性菌感染抗MRSA药物联合碳青霉烯类；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗抗MRSA药物联合哌拉西林/他唑巴
31、坦；抗MRSA药物联合多粘菌素目标性治疗推荐方案：产ESBLs肠杆菌碳青霉烯类；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌素产碳青霉烯酶肠杆菌替加环素；多粘菌素磷霉素MDR铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌药物(碳青霉烯，如美罗培南等)多粘菌素；联合治疗方案 腹腔内感染治疗指南腹腔内感染治疗指南 患者情况 推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在 ESBL（
32、+）菌感染的危险因素美罗培南（亚胺培南）+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南（亚胺培南）+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染美罗培南（亚胺培南、多利培南）+替考拉宁+棘白菌素哌拉西林+替加环素+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2
33、013,8:3严重感染美平严重感染美平 1.0 起始的合理性起始的合理性N=80,APACHE II 22,71%on MVTaccone et al.Insufficient-lactam concentrations.Critical Care 2010;14(4):126-135l严重感染和感染性休克美罗培南初始量严重感染和感染性休克美罗培南初始量1g时血药浓度足够时血药浓度足够l对于重症对于重症sepsis和和septic shock，PIP/TAZ、头孢吡肟、头部他啶尽管给予标、头孢吡肟、头部他啶尽管给予标准的初始剂量，但大多数患者第一次给药后仍不能达到最适合的浓度。准的初始剂量，但
34、大多数患者第一次给药后仍不能达到最适合的浓度。对肠杆菌科细菌抗生素的选择要点（小结）对肠杆菌科细菌抗生素的选择要点（小结）对肠杆菌科细菌抗生素的选择要点（小结）对肠杆菌科细菌抗生素的选择要点（小结）抗菌药物抗菌药物 适应人群适应人群 美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢三嗪头孢三嗪重症、免疫抑制、存在重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首高危因素患者的首选选 非重症、非免疫抑制的非重症、非免疫抑制的ESBLs高危因素患者高危因素患者 碳青霉烯类有效后的替换碳青霉烯类有效后的替换非非ESBLs高危因素、社区非重症患者高危因素、社区非重症患者 针对大肠：美平针对大肠：美平 0.51.0 q8h 可以单用可以单用 针对肺克：针对肺克：美平美平 1.0 q8h q6h 必要时可联合氨基糖苷或氟喹诺酮必要时可联合氨基糖苷或氟喹诺酮类类
