1、ICU常用评估量表常用评估量表应用评估量表的意义应用评估量表的意义 为临床提供量化，公平的指证为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配进行质量控制，资源分配重症评分系统重症评分系统非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分:APACHE，TISS；多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分:MODS,SOFA（序贯器官功能衰竭评（序贯器官功能衰竭评分）分）,LODS（器官功能障碍系统）（器官功能
2、障碍系统）;特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分:CPIS（临床肺部感染评分）临床肺部感染评分）,Ranson（判断判断急性胰腺炎严重程度）急性胰腺炎严重程度）,RASS;疾病的诊断性评分：疾病的诊断性评分：SIRS,Sepsis,ARDS;ICU-CAM一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2
3、含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1睁眼反应睁眼反应 自主睁眼自主睁眼 4 4分分 这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应该说话，同时也不应该接触患者。呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3分分 首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤。注意，这个过程中也不应该接触患者。疼痛刺激能睁眼疼痛刺激能睁眼 2 2分分 首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀。只有在患者无反应的情况下，才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出
4、现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！睁眼反应睁眼反应 不能睁眼不能睁眼1 1分分 上述方法均不能使患者睁眼时，评上述方法均不能使患者睁眼时，评1 1分。分。注意：注意：1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示。2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。言语反应言语反应 主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。患者必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份（应
5、避免使用星期几或日期）能够对答，定向正确能够对答，定向正确5 5分分 如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分。能够对答，定向力障碍能够对答，定向力障碍4 4分分 如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4分。注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上述问题时出现的错误。言语反应言语反应 胡言乱语胡言乱语3 3分分 完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。只能发声只能发声2 2分分 患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。不能发声不能发声1 1分分言语反应言语反应 注意：注意：1.1.如
6、果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以记分时以“T T”（tubetube）表示，如果平素患者即有言语困难）表示，如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以病史，本项记分时以“D D”（dysphasicdysphasic）表示。）表示。2.2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。相同的问题。3.3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根低龄、言语不通、
7、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。结果。运动反应运动反应 能够服从指令完成动作能够服从指令完成动作6 6分分 让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同一个动作两次。对疼痛刺激能够定位对疼痛刺激能够定位5 5分分 给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激的方法：疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶（如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法）、以指关节摩擦胸骨。外周：压迫甲床。疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激疼痛刺激睁眼：要注意采取
8、周围性疼痛刺激疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激运动反应运动反应 对疼痛刺激有躲避反应对疼痛刺激有躲避反应4 4分分 疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲3 3分分 所谓的所谓的“去皮质强直去皮质强直”姿势。姿势。疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直2 2分分 所谓的所谓的“去脑强直去脑强直”姿势。姿势。疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应1 1分分注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。9-159-15分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）（轻度意识障碍）4-84-8分：分：朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍）（中度意识障碍）3
9、3分：分：深昏迷状态深昏迷状态 （重度意识障碍）（重度意识障碍）意识与GCS的相关性注意：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生变化时，更容易发现，同时在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。二、疼痛评估 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。l疼痛疼痛
10、仍是仍是ICUICU病人病人最常见最常见不良主诉，并成为不良主诉，并成为ICUICU患者的主要应激因素患者的主要应激因素l对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU普遍存在；普遍存在；经历中经历中到重度疼痛患者比例超过到重度疼痛患者比例超过50%50%，即使再认知能力，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛减弱的情况下，患者仍感受到疼痛l法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%25%疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采
11、用有效评估方法疼痛是患者的主观感受对于所有成年对于所有成年ICUICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。(B)不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛疼痛评估疼痛评估-2013美国美国IPAD
12、指南指南 疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表
13、疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位
14、。3.面部表情疼痛量表表情图 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分 总分：312分
15、 3 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应 1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动
16、）或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期CPOT评分评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期观察指标描 述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息
17、，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗紧张，僵硬 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬22728CPOT评分评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者
18、应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)2023-1-312023-1-31疼痛评估工具疼痛评估工具三、镇静评估1.Ramsay 评分评分 2.Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统1.Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
19、6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 56 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（1 1）若）若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 2.Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻
20、击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤评估步骤RASS 评估步骤：评估步骤：得分得分1观察病人观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病
21、人醒来，保持睁眼和眼睛接触病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行或按摩胸骨进行身体刺激身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应病人对任何刺激都没有反应-53.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非
22、常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目标镇静镇痛监测与评估的目标 患者安静合作患者安静合作 评分达目标评分达目标 无循环波动无循环波动 无躁动发生无躁动发生 及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS（B，2
23、012IPAD指南指南）4.客观镇静评分系统l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义：定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患
24、者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度镇静镇静评估评估对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标
25、仅用有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后况，如使用神经肌肉阻滞剂后-2013美国美国IPAD指南指南 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.镇静评分应用注意事项镇静评估镇静评估2023-1-31 无评估，勿镇静无评估，勿镇静四、谵妄评估 谵妄是一
26、种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动。ICU患者所处强烈的应激环境 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少
27、型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（A A，2012IPAD2012IPAD指南）指南）CAM-ICU谵妄评估谵妄评估 第一步：第一步：RASSRASS评分评分如如 RASS RASS 是是-4-4 或或-5-5 分，暂停评估，过一会再评估分，暂停评估，过一会再评估如果如果RASS RASS 在在-4-4 以上（以上（-3-3 到到+4+4），继续做第
28、二步评估），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)Method for the ICU,CAM-ICU)监护室患者意识模糊评估法监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征1：意识状态的急性改变或反复波动意识状态的急性改变或反复波动1A或或1B回答回答“是是”为阳性为阳性阳性阳
29、性 阴性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或或1B：在过去的：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动或既往谵妄评估得分的波动是是否否CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征2 2：注意缺损注意缺损 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分为阳性分为阳性阳性阳性 阴性阴性2A2A：ASEASE字母法字母法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT）跟病人说，跟病人说，
30、“我要给你读我要给你读1010个字母，任何时候当你听个字母，任何时候当你听到字母到字母A A，捏一下我的手表示。，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调然后用正常的语调朗读下列字母朗读下列字母 S A V E A H A A R T S A V E A H A A R T评分：如果读到字母评分：如果读到字母A A，病人没有捏、或读到其他字，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。母时病人做出捏的动作均为错误。得 分（共得 分（共1010分分 ）：）：2B2B：ASEASE图片法图片法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT）指导语在图片部分注明指导语在图片部
31、分注明得 分（共得 分（共 1010分）：分）：CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性阳性 阴性3A：是非题：A 或B组选一测试，必要时可以交替使用相加总分（3A+3B）（共5分）A 组 B 组1石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？得分：（总共4分，病人每答对1题得1分）3B：指令 跟病人说:1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指）2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）如果病人的两只手不能
32、都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征4：意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性阳性 阴性CAM-ICU 总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性：阳性 阴性2023-1-31重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）目的目的1 1评估患者皮肤完整程度。评估患者皮肤完整程度。2 2判断患者压疮风险程度。判断患者压疮风险程度。3 3评估患者所存在的压疮危险因素。
33、评估患者所存在的压疮危险因素。4 4针对危险因素给予患者相应的处理措施。针对危险因素给予患者相应的处理措施。五、压疮风险评估压疮定义压疮定义 压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力的持续时间和强度；
34、一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素。素。压疮的风险评估压疮的风险评估诺顿（诺顿（Norton）评估表）评估表4 4分分3 3分分2 2分分1 1分分一般状态一般状态良好一般 差非常差神志状态神志状态清醒 嗜睡模糊昏迷活活 动动自理协助行走卧床可活动卧床不可活动 行行 走走完全自如少许限制非常限制不能行走大小便失禁大小便失禁无有时失禁经常失禁大小便失禁共5项评估内容，包括一般状况、精神、活动、运动、大
35、小便失禁，每项评分为1-4分，分值越小，发生褥疮的危险相应增加，评分范围为5-20分，评分12分为高危状态。总分：总分：30分分Braden评分表分项评 分感知机体对压力机体对压力所引起的不适感所引起的不适感的反应能力的反应能力1.完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。机体对疼痛的感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。不
36、适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮皮肤处于潮湿状态的程度湿状态的程度1.持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是
37、处于潮湿状态。床皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。单每天至少换一次。3.偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。每天大概需要额外换一次床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。换床单即可。活动能力躯体活动的能力躯体活动的能力1.卧床不起限制在床上。限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少每天至少2 2次室外行走
38、，白天醒次室外行走，白天醒着的时候至少每着的时候至少每2 2小时行走一次。小时行走一次。移动能力改变改变/控制躯体控制躯体位置的能力位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位独立完成经常性的大幅度体位改变。改变。营养平常的食
39、物摄入平常的食物摄入模式模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入。每天能摄入2 2份份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和或者禁食和/或清流摄入或静脉输或清流摄入或静脉输入大于入大于5 5天天2可能营养摄入不足 很少很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的食物量的1/2.1/2.每天蛋白摄入量是每天蛋白摄入量是3 3份肉份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或乳制品。偶尔能摄入规
40、定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天可摄入供给量的一半以上。每天4 4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或掉。或者管饲或TPNTPN能达到绝大部能达到绝大部分的营养所需。分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃不拒绝食物，通常吃4 4份或更多份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。食。不需其他补充食物。摩擦和
41、剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题 躯躯体移动乏力，或者需要一些帮体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。的位置，
42、偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置良好的位置Braden ScaleBraden Scale：1518 1518 低危；低危；1314 1314 中危；中危；10121012分分 高危；高危；9 9分分 极高；极高；当当Braden Scale Braden Scale 1212分时需上报，分时需上报，1818分，建议采取预防措施。分，建议采取预防措施。Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估感知评估感知
43、1 1呼唤患者名字。呼唤患者名字。2 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。能力。注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。更低者为标准。避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。评估潮湿：评估潮湿：1.1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。询问患者当日更换衣裤和床单的情况。2.2.询问导致皮肤潮湿的各种
44、因素比如出汗、询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。小便、伤口渗出液、冲洗液等。评估活动能力：评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）能力（是否需要协助）评估移动能力评估移动能力 观察患者能够改变躯体位置的能力，对于观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。身体的控制力。评估营养状态评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。询问患者饮食摄入量及种类。评估摩檫和剪切力评估摩檫和剪切力 1 1观察患者在床上或椅子上移动的能力。观察患者在床上
45、或椅子上移动的能力。2 2观察患者有无痉挛观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。挛缩或躁动不安。3 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。观察患者保持体位的能力，有无下滑。4 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。切力的影响。Braden ScaleBraden Scale：1518 1518 低危；低危；1314 1314 中危；中危；10121012分分 高危；高危；9 9分分 极高；极高；当当Braden Scale Braden Scale 1212分时
46、需上报，分时需上报，1818分，建议采取预防措施。分，建议采取预防措施。六、六、APACHE评分评分 APACHE急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 以急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健以急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和为康状况分值的总和为APACHE分值。分值。APACHE评分评分 1981年建立，年建立，32h内内APS34项项0128分分+CHE4级（级（AD），含治疗干预），含治疗干预 1985年提出年提出APACHE，24h内内APS12项项+Age+
47、CHE共共071分，引入分，引入45种疾病权重种疾病权重 2005年提出第四代年提出第四代 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。高，病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE A A项：急性生理学评分，共项：急性生理学评分，共1212项项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以以2424小时内的最差值为评定小时内的最差值为评定 B B项：年龄评分项：年龄评分 C C项：慢性健康评分项：慢性健康评分近近3-63-6个月的健康状况个月的健康状况APACHE=A+B+C A
48、PACHE=A+B+C PredictorHigh Low432101234T()413940.9 38.538.93638.43435.93233.93031.929.9MAP(mmHg)160130159110129 70109 5069 49HR(bpm)180140179110139 70109 5569405439RR(bpm)503549 25341224101169 5PaO2(mmHg)or(A-a)DO2 706170 556055500350449200349 200 pH7.77.67.69 7.57.597.337.49 7.257.327.157.247.15HCO3
49、(mmol/L)52.041.0-51.932-40.922-31.918.0-21.915.0-17.915.0Na+(mmol/L)180160179155159150154135149 120129111119110K+(mmol/L)766.9 5.55.93.55.433.42.52.9 2.5Cr(mol/L)305172305128172 53128 53 Hct(%)60 5059.94649.93045.9 2029.9 20WBC(109)40 2039.91519.9314.9 12.9 1GCS15-GCSA.APSSum of the 12 Predictor Poi
50、ntsB.Age44 4554 55646574750 2356C.CHEIf the patient has a history of severe organ system insufficiency or is immune-compromised,assign points as:a:for nonoperative or emergency postoperative patients+5p;b:for selective postoperative patients+2pTotal PointsA+B+CAPACHE评分评分APACHE评分临床意义评分临床意义 评估病情，指导治疗方
