1、1 应用评估量表的意义?为临床提供量化，公平的指证?评价疾病严重程度?预测疾病风险及预后?查找病人风险因素，有针对性给予预防?护理措施的有效性评价?进行质量控制，资源分配 ICU常用评估量表 一、疼痛级别评估法 二、镇静评估 三、谵妄评估 四、Glasgow 昏迷评分 五、压疮风险评估 六、APACHE评分 七、治疗干预评分 ICU 的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（
2、3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指南 ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013年指南)：对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中
3、使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用 NRS（数字评分法）评估 不再根据生理指标评估疼痛 2013 指南疼痛和镇痛指南疼痛和镇痛 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。2013 指南躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU 中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、
4、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。2013指南躁动与镇静 躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。2013指南躁动与镇静指南躁动与镇静 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械
5、通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2013指南躁动与镇静指南躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(
6、B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS 2013 指南躁动与镇静指南躁动与镇静 对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等，有关镇静的客观评估指标仅 用于无法进行主观镇静评估的 情况，如使用神经肌肉阻滞剂后2013指南躁动与镇静指南躁动与镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇
7、静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 2013指南谵妄指南谵妄 成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。2013指南谵妄指南谵妄 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(Confusion Asse
8、ssment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用CAM-ICU评价 量表 2013指南谵妄指南谵妄 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵
9、妄 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄 2013 指南谵妄指南谵妄 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓 2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静 对于接受机械通气的成年ICU患
10、者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。20132013指南镇静镇痛策略指南
11、镇静镇痛策略 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:?患者的体位、姿势的变化?各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）?减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音?减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）?建立接近正常的睡眠周期?对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇痛镇静治疗的ABCDE?Awakening （神智）可唤醒?Breathing 主动呼吸?Coordination，Choice 合作抉择能力?Delirium monitoring/management
12、监测并处理谵妄?Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼 适度（浅而有效）?基本概念?我们需要适度的镇痛镇静治疗?疼痛评估?镇静评估?谵妄的评估 镇痛镇静是镇痛镇静是ICU的基本治疗的基本治疗 我们的镇痛镇静谵妄评估我们的镇痛镇静谵妄评估 一、疼痛评估一、疼痛评估?疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。?免除疼痛，是患者的基本权利。?国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛评估疼痛评估?病人是自
13、身疼痛的专家?最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉?采用有效评估方法 疼痛是患者的主观感受 疼痛级别评估法疼痛级别评估法?数字评分法（Numerical rating scale，NRS）?描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）?面部表情疼痛量表?疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）?重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈
14、出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛 2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 表情图 分值（分）0 12 34 56 78 910
15、说明 非常愉快，无疼痛 有一点疼痛 有轻微的疼痛，能忍受 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受 疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠 剧烈疼痛，哭泣 4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态 permanently retracted 呼吸机的顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 BPS评分评分 总分：3
16、12分?3分代表没有疼痛相关行为反应?12分代表最强的疼痛行为反应 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-(Critical-Care Pain Observation ToolCare Pain Observation Tool，CPOT)CPOT)观察指标 描 述 评分 面部表情 观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点
17、或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意 防卫活动 1 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床 躁动不安 2 CPOT评分?CPOT总分为总分为08分，评分分，评分3分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值(cutoff值值)，敏感度为754，特异度为，特异度为64。?ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出的患者转出ICU后能后能回忆与气
18、管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。?重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。?CPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工具。具。二、镇静评估 1.Ramsay 评分 2.Richmond 镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统 1.Ramsay 评分评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好
19、，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规镇静目标 Ramsay评分的临床应用评分的临床应用 对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分 2.Richmond镇静躁动评分镇静躁动评分（RASS）分值 状态 临床症状+4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔
20、出呼吸管胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 警觉但安静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS评估步骤 RASS 评估步骤：得分 1观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1 b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2 c病人在声音刺激后
21、有动静，但没有眼睛接触-3 3如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a病人在身体刺激后出现任何动静-4 b病人对任何刺激都没有反应-5 3.Riker 镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)分值 状态 临床症状 7 危险躁动 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1
22、 不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令 镇静镇痛监测与评估的目标?患者安静合作 评分达目标?无循环波动?无躁动发生?及时诊断调整治疗 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统?脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具?心率变异系数?食道下段收缩性?6585：患者处睡眠状态?4065：处于全麻状态?40：大脑皮层处于抑制状态 定义：定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完
23、全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念 根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度?BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高?BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BIS值范围：值范围：58.582.5 BIS与镇静深度 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断 镇静评分应用注
24、意事项?无评估，勿镇静 三、谵妄评估三、谵妄评估?谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。?谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。?谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型?活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主?活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡
25、 最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄?CAM-ICU谵妄评估?第一步：RASS评分 如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做
26、第二步评估）?第二步：评估谵妄 监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICU评估 特征1：意识状态的急性改变或反复波动 1A或1B回答“是”为阳性 阳性 阴性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或 1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动 是 否 CAM-ICU评估 特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 阳性 阴性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读 10个
27、字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母 S A V E A H A A R T 评分：如果读到字母 A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。得 分（共10分）：2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标NT）指导语在图片部分注明 得 分（共 10分）：CAM-ICU评估 特征特征3：思维紊乱 如果相加总分小于如果相加总分小于 4 分为阳性分为阳性 阳性 阴性 3A：是非题：A 或或B组选一测试，必要时可以交替使用组选一测试，必要时可以交替使用 相加总分相加总分（3A+3B）（共）（共5分）A 组组 B 组组 1石头是否浮在水面上？石
28、头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？海里是否有鱼？2海里是否有大象？海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？得分：（总共得分：（总共4分，病人每答对分，病人每答对1题得1分）分）3B：指令 跟病人说:1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指）根手指）2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人
29、如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加再增加 1 根手指根手指”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分分 CAM-ICU评估 特征4：意识清晰度的改变 如果RASS的实际得分不是的实际得分不是“0”（零）分为阳性 阳性 阴性 CAM-ICU 总体评估 特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性：阳性 阴性 重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）APACHE?A项：急性生理学评分，共 12项 生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志 以24小时内的最差值为评定?B项：年龄评分?C项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况 APACHE=A+B+C
