1、 ICUICU镇静镇痛药物的使用镇静镇痛药物的使用詹詹 丽丽 英英麻醉与镇静n麻醉与镇静密不可分Ramsay评分的6分即麻醉状态麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管n麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同麻醉:为了满足手术需要，短时间、大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用ICU病人镇静目的n降低氧耗量和焦虑反应n易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠n改善通气n抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性n特殊通气策略和模式的需要n改
2、善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感n易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管n易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰异丙酚与咪唑安定：我选哪一种？了解是选择的基础异丙酚n通 用 名：丙泊酚注射液n商 品 名：得普利麻/Diprivann英 文 名：Propofol Injectionn主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA n化学名称：2，6-二异丙基苯酚n其结构式为：CH(CH3)2 OH CH(CH3)2 特点n镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制n1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉n广泛应用于ICU
3、镇静药代学-异丙酚n分布半衰期：2-4分钟n消除半衰期：1-3小时n代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积使用剂量与方法n麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒n镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/hn靶控输注（Target control infusion TCI)以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制
4、给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,IncPropofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model2 0.25 3 0.60 4 1.00 5 2.00 Ramsay ModelTable.Comparison of Estimated C50,ss Sedation Score Mode
5、st for Propofol(n=20)InitialBolust(mg/kg)Infusion Duration0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14dLight sedation(SS=3)0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h)NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38Light sedation(SS=5)0.93 (plasma con
6、c.=2ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h)NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15副反应n注射痛：可用1%利多卡因对抗消除n剂量依赖性呼吸循环抑制n脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源n感染n术中知晓n偶见过敏反应n偶有患者无效n异丙酚输注综合征Propofol infusion sysdrome(PIS)n定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以
7、上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等n发病情况：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道Propofol infusion sysdrome(PIS)n发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说n治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解n预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验咪唑安定 力月西n水溶性制剂，无注射痛n典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂
8、的顺行性遗忘n脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短n无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用n 毒性小，安全范围大药代动力学n分布半衰期：2-4分钟n消除半衰期：1.5-2.5小时n代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外n药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要使用剂量与方法n间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度n持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h 副反应n剂量依赖性呼吸、循环抑制n药物蓄积
9、n耐药的产生n戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚 vs 咪唑安定ICU理想的镇静药物应具备以下条件n起效快,镇静作用强,镇静程度易控制n对呼吸循环功能影响小n与其他药物无明显的相互干
10、扰作用n消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径n消除半衰期短;不蓄积n价格低廉美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南n需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静n咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静n需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚n短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚n谵妄病人首选氟哌啶谵妄n定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍
11、状态n症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性n诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑谵妄-治疗n及早的判断n及时的处理n避免不适当的镇静与镇痛n加重谵妄症状、加深意识障碍n但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生n常用药物n氟哌啶醇n咪唑安定n奋乃静氟哌啶（氟哌利多）n丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐n氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6hn氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出n1970年得
12、到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床使用剂量与方法n治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h）副反应n剂量相关性血压下降，心率增快n锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗n心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告n神经安定恶性综合征镇痛药n吗啡：天然的阿片生物碱n芬太尼：合成阿片类药物n哌替啶：合成阿片类药物n曲马多：合成阿片类药物吗啡n镇痛、镇静 急慢性疼痛n呼吸抑制，心源性哮喘n镇咳 可待因n胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病n缩瞳作用n组胺释放，禁用于哮喘n恶心呕吐n皮肤瘙痒芬太尼n广泛应用于手术和ICU镇痛n镇痛强度为吗啡的80-120倍n比吗啡副反应明显减少n常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓、胸壁强直 哌替啶n镇痛强度为吗啡的1/10，n阿托品样作用n代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用
