1、ICU急救药物应用急救药物应用lu抢救药物的主要用途抢救药物的主要用途 配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心跳复苏，抗休克，抗心律失常心跳复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压，抗惊厥，降颅压，抗高血压抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药中毒解救药 DIC 其他：镇痛其他：镇痛ICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因 呼吸衰竭：呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿肺出血，肺出血，ARDS；呼吸骤停；呼吸骤停 心力衰竭：心力衰竭：暴发性心肌炎，先天性心脏病暴发性心肌炎，先天性心脏病心律失常，心肌病；心跳骤
2、停心律失常，心肌病；心跳骤停ICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因 中枢疾病：中枢疾病：颅高压，脑疝，癫痫持续状态颅高压，脑疝，癫痫持续状态缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎脑外伤，颅内出血脑外伤，颅内出血 中毒及意外：中毒及意外：中毒，过敏，手术麻醉意外中毒，过敏，手术麻醉意外创伤，溺水，触电。创伤，溺水，触电。ICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因 其他病因：其他病因：各种休克各种休克DIC，消化道出血消化道出血多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（MODS）严重酸中毒，电解质紊乱严重酸中毒，电解质紊乱重症抢救处理原则重症抢救处理原则 争分夺秒，就地进行争分夺秒，就地进行 抢救
3、同时，争取有关部门支持抢救同时，争取有关部门支持 抢救重点在于恢复机体有效循环抢救重点在于恢复机体有效循环 纠正缺氧和减轻脑缺氧损害纠正缺氧和减轻脑缺氧损害 保护重要脏器功能（肾，保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道），消化道）抢救现场医师护士各抢救现场医师护士各2 4名，高年医师名，高年医师1名名 步骤：遵循步骤：遵循ABCDEF原则原则 情况好转后立即转送有关医疗部门情况好转后立即转送有关医疗部门急救药物在抢救中的地位急救药物在抢救中的地位 复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性：复苏药物的二重性：治疗作用及毒性，脏器功能影响治疗作用及毒性，脏器
4、功能影响 与其他治疗配合应用与其他治疗配合应用急救药物不良反应急救药物不良反应给药时应考虑的因素给药时应考虑的因素（1）药物给药途径）药物给药途径（2）治疗的副作用和并发症）治疗的副作用和并发症（3）药物种类的选择）药物种类的选择（4）药物的剂量及给药速度）药物的剂量及给药速度给药方法对疗效的影响给药方法对疗效的影响用药途径用药途径 中心静脉中心静脉 周围静脉周围静脉 气管内气管内 骨髓骨髓内内 适宜情况适宜情况 急救急救,维持维持 维持维持 急救急救 急救急救 操作技术操作技术 腔静脉插管腔静脉插管 速度较慢速度较慢 简便简便 较快较快 气管插管气管插管 较快较快 简便简便 快快 给药速度给
5、药速度 快快 较慢较慢 较快较快 快快 心内浓度心内浓度 很高很高 较低较低 较高较高 一般一般 给药种类给药种类 多多 多多 较少较少 较多较多 并发症并发症 较少较少 少少 少少 较多较多 各种给药方法的并发症各种给药方法的并发症 中心静脉：中心静脉：大出血，血栓形成，气栓大出血，血栓形成，气栓深部感染，血管撕裂深部感染，血管撕裂 周围静脉：周围静脉：局部刺激（高渗）局部刺激（高渗）组织坏死（药物外漏）组织坏死（药物外漏）心室内注射：心室内注射：气胸，心包填塞，冠脉破裂气胸，心包填塞，冠脉破裂心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤IO 指征指征严重休克或心跳呼吸骤停前
6、期严重休克或心跳呼吸骤停前期(如果无法获得如果无法获得 iv时时)心跳骤停病人立即进行心跳骤停病人立即进行 可用于存在意识病人的镇静和镇痛可用于存在意识病人的镇静和镇痛IO 禁忌症禁忌症IO穿刺点附近或近端骨折穿刺点附近或近端骨折IO穿刺点附近或近端复合伤穿刺点附近或近端复合伤骨病骨病(骨质疏松症骨质疏松症)既往同一部位反复穿刺既往同一部位反复穿刺穿刺部位皮下软组织感染穿刺部位皮下软组织感染药物的选择、剂量及给药速度药物的选择、剂量及给药速度药物选择：药物选择：治疗目的（适应症）治疗目的（适应症）起效快起效快副作用避开受损脏器（血副作用避开受损脏器（血,消化消化,肝肝,肾）肾）剂量及给药时间：
7、剂量及给药时间：根据药物特性决定根据药物特性决定维持药物给药原则：最低有效量维持药物给药原则：最低有效量呼吸系统药物呼吸系统药物1.机械呼吸辅助用药：机械呼吸辅助用药：镇静催眠药镇静催眠药:安定，氯硝西潘，咪唑安定安定，氯硝西潘，咪唑安定肌松药：司可林，潘龙，万可松肌松药：司可林，潘龙，万可松镇痛药：吗啡，芬太尼镇痛药：吗啡，芬太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响注意：药物相互协同作用，循环影响大剂量可引起自主呼吸抑制大剂量可引起自主呼吸抑制2.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械呼吸辅助用药机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安镇静，防止躁动不
8、安降低矛盾呼吸，改善通气降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛减轻疼痛3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须确保通气状态正常使用中须确保通气状态正常药物浓度与作用药物浓度与作用药药物物浓浓度度剂量过大剂量过大治疗窗治疗窗剂量过小剂量过小昏迷，肠梗阻，低血压昏迷，肠梗阻，低血压呼吸抑制呼吸抑制无痛，无焦虑无痛，无焦虑睡眠正常睡眠正常自行拔管，矛盾呼吸自行拔管，矛盾呼吸焦虑，疼痛，恐惧焦虑，疼痛，恐惧镇静药物镇静药物 安定安定(Diazepam)0.10.3mg/kg,iv.(10mg/次次)速眠安速眠安(Dormicum)0.10.2mg/kg,iv(0.5mg/k
9、g),维持维持 氯硝西泮氯硝西泮(Clonazepam)0.040.08mg/kg,iv.q812h (2mg/次次)依托咪酯依托咪酯(Etomidate)(Etomidate)0.20.6mg/kg,iv 苯巴比妥苯巴比妥(Phenobabital)首剂首剂1020mg/kg,iv或或im;维持维持35mg/kg/d 注意点注意点:呼吸抑制，血压波动呼吸抑制，血压波动肌松药物肌松药物 氯化琥珀酰胆碱氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine)1溶液溶液12mg/kg,iv或或im（避避碱）碱）潘库溴胺潘库溴胺(Pancuronium)0.10.2mg/kg,iv;重复重复0.1mg/kg
10、,iv 维库溴胺维库溴胺(Vecuronium)0.10.15mg/kg,iv(小剂量开始小剂量开始)维持维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt 阿曲可宁阿曲可宁(Atracurium)0.30.5mg/kg,iv;（避碱及硫喷妥钠）（避碱及硫喷妥钠）维持维持0.51mg/kg/hr,ivgtt镇痛药物镇痛药物 吗啡吗啡(Morphine)0.050.1mg/kg,iv或或im;维持维持1040ug/kg/hr 芬太尼芬太尼(Fentanyl)0.52ug/kg,iv或或im;维持维持25ug/kg/hr 度冷丁度冷丁(Meperidine)1mg/kg,iv或或im(100mg);q
11、46h 异丙酚异丙酚(propofol)0.5 2mg/kg,IV;维持维持 25 100ug/kg/min 注意点注意点 恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直 哮喘，恶性高热哮喘，恶性高热阿片类对生理的影响阿片类对生理的影响 耐受性耐受性随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性 依赖性依赖性（停药综合征）（停药综合征）突然停药，戒断症状（停药突然停药，戒断症状（停药272h）成瘾性成瘾性（WHO）一种生理和心理异常状态一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相
12、关冲动和行为为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药，可同时有耐受性非治疗目的用药，可同时有耐受性成成 瘾瘾 诊诊 断断 标标 准准 (成人成人)大量应用阿片类药物大量应用阿片类药物 病人花费精力获取药物，不惜犯罪病人花费精力获取药物，不惜犯罪 因用药而放弃社会活动，职业，劳动因用药而放弃社会活动，职业，劳动 非医师指导，非疾病需要而自行用药非医师指导，非疾病需要而自行用药 用药后疾病加重，有明显心理障碍用药后疾病加重，有明显心理障碍呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用
13、于呼吸衰竭不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中毒的解救仅用于镇静药过量或中毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加诱发惊厥，脑氧耗增加心血管系统药物心血管系统药物1.在呼吸支持下应用在呼吸支持下应用,并注意纠正酸中毒并注意纠正酸中毒2.心肺复苏药物心肺复苏药物:用途：维持心脏及有效心搏出量用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压改善循环及维持血压3.抗心律失常药：抗心律失常药：用途：严重心律失常用途：严重心律失常 注意：心肌抑制
14、作用，慎用注意：心肌抑制作用，慎用 应准备应准备DC除颤及心脏起搏设备除颤及心脏起搏设备心血管系统药物心血管系统药物 肾上腺素肾上腺素(Epinephrine)0.010.02mg/kg,iv;维持维持0.11ug/kg/min,ivgtt 异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoproterenol)0.010.05mg/kg,iv;维持维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 阿拉明阿拉明(Metaraminol)0.01mg/kg,iv;维持维持0.11ug/kg/min 米力农米力农(milrinone)25g/kg,iv;维持维持0.25.0.75g/kg/min,ivgtt 地高辛地
15、高辛(Digoxin)饱和饱和0.030.04mg/kg,iv;维持维持 5ug/kg,q12h,iv心血管系统药物心血管系统药物 多巴胺多巴胺(Dopamine)25ug/kg开始，开始，max 20ug/kg/min,ivgtt 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)210ug/kg/min,ivgtt;max 20ug/kg/min 阿托品阿托品(Atropine)0.010.02mg/kg,iv(2mg);1020min可重复可重复1次次心血管系统药物心血管系统药物 胺碘酮胺碘酮(Amiodarone)5 mg/kg,iv缓注缓注;维持维持515g/kg/min,ivgtt 利多
16、卡因利多卡因(Lidocaine)0.52mg/kg,iv;维持维持1050ug/kg/min 腺苷腺苷(Adenosine)0.05mg/kg,快速快速iv;2min重复重复,递增次递增次 苯妥因钠苯妥因钠(Phenytion)35mg/kg,iv缓注缓注;维持维持2mg/kg,iv,q812h；心得安心得安(Propranolol)0.010.02mg/kg,iv缓注缓注 普罗帕酮普罗帕酮(propafenone)1 mg/kg,iv 缓注缓注心血管系统药物心血管系统药物 硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)0.52g/kg/min,ivgtt(避光避光)硝普钠硝普钠(Nitro
17、prusside)0.55ug/kg/min,ivgtt (避光避光)尼莫地平尼莫地平(Nimodipine)1025g/kg/hr,ivgtt,从小剂量开始从小剂量开始 氯化钙氯化钙(Calcium Chloride)25mg/kg,iv缓注缓注(0.5g)；(1g=Ca 272mg或或 13.6mEq)葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate)60mg/kg,iv 缓注缓注(1g);(1g=Ca2+90mg或或4.5 mEq)其他急救药物其他急救药物1.抗惊厥：丙戊酸钠抗惊厥：丙戊酸钠2.肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙3.麻醉剂
18、：氯胺酮麻醉剂：氯胺酮4.解毒剂：纳洛酮解毒剂：纳洛酮,解磷定解磷定,乙酰胺乙酰胺,阿托品阿托品5.脱水剂：甘露醇，速尿脱水剂：甘露醇，速尿6.降压药：硝普钠，二氮嗪降压药：硝普钠，二氮嗪7.凝血异常：肝素，鱼精蛋白凝血异常：肝素，鱼精蛋白8.平喘药：氨茶碱，肾上腺素平喘药：氨茶碱，肾上腺素9.先心缺氧发作：去氧肾上腺素，心得安先心缺氧发作：去氧肾上腺素，心得安其他急救药物其他急救药物 地塞米松地塞米松(Dexamethasone)0.52mg/kg,iv;维持维持1mg/kg/d;(喉水肿喉水肿0.2mg/kg/d)甲基强的松龙甲基强的松龙(Methylprednisolone)1030mg
19、/kg,ivgtt,qd35d,维持维持1mg/kg/d 氯胺酮氯胺酮(Ketamine)0.52mg/kg,iv;维持维持12mg/kg/h 纳洛酮纳洛酮(Naloxone)0.01mg/kg,重复应用至好转，可加至重复应用至好转，可加至10mg/次次 丙戊酸钠丙戊酸钠(Valproate)1530mg/kg,维持维持1mg/kg/hr,ivgtt其他急救药物其他急救药物 甘露醇甘露醇(Mannitol)0.252g/kg,iv;q68h 二氮嗪二氮嗪(Diazoxide)25mg/kg,iv;必要时维持必要时维持25mg/kg,ivgtt(6h)肝素肝素(Heparin)1015u/kg,
20、H,q68h,生长抑素生长抑素(Somatostatin)58g/kg,iv缓注缓注;维持维持510g/kg/hr,ivgtt 鱼精蛋白鱼精蛋白(Protamime)1mg/kg,iv (1mg vs肝素肝素100u)其他急救药物其他急救药物 氨茶碱氨茶碱(Aminophylline)26mg/kg,iv缓注；维持缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt 肾上腺素肾上腺素(Epinephrine)次次,皮下（哮喘急性抢救时）皮下（哮喘急性抢救时）去氧肾上腺素去氧肾上腺素(Phenylephrine)520 g/kg,iv;维持维持0.15 g/kg/min,ivgtt纠正代谢性酸中毒纠正代
21、谢性酸中毒 纠正缺氧，改善循环及代谢纠正缺氧，改善循环及代谢 5NaHCO3(ml)=BE0.5体重体重(kg)0.3M THAM(ml)=BE体重体重(kg)(Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷三羟甲基氨基甲烷)0.3M 相当于浓度相当于浓度(等渗等渗)1ml 使用时宜用葡萄糖稀释使用时宜用葡萄糖稀释3倍倍纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 轻度：轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症氯化钠溶液，纠正低钾血症 严重：严重：(1)25盐酸精氨酸盐酸精氨酸(ml)BE0.3体重体重（20克含克含96 mmol 氯离子）氯离子）(2)10氯化铵氯化铵(ml)(HCO3-22)0.16体重体重
22、(kg)（1ml含含1.6 mmol 氯离子）氯离子）中毒解救药中毒解救药 亚甲蓝（亚甲蓝（Methylene Blue）12mg/kg,iv缓注缓注 （氰化物中毒（氰化物中毒10mg/kg）解磷定（解磷定（Methiodide）1530mg/kg,ivgtt,23次次/d 阿托品（阿托品（Atropine）0.010.03mg/kg,iv,q0.51h;逐渐增加用药间隔逐渐增加用药间隔 乙酰胺（乙酰胺（Acetamide）0.1g/kg,im,bid;57d 硫代硫酸钠（硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate）0.250.5g/kg,iv缓注缓注,qd青岛青岛20052005200
23、62006G菌G菌64%64%G菌G菌20%20%真菌真菌16%16%其他其他0%0%n=1197（成人）ICUICU常见病原体常见病原体 G G菌：菌：金葡菌金葡菌，肺炎链球菌，肺炎链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌，肠球菌 G G菌：菌：绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌，大肠埃希菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌奈瑟球菌，流感嗜血杆菌奈瑟球菌，流感嗜血杆菌单胞菌属，肠杆菌属单胞菌属，肠杆菌属 其他：支原体，真菌，病毒其他：支原体，真菌，病毒2008 CMSS Data on file56%76%82%77%79%75%92%100%100%0%20%
24、40%60%80%100%CefotaximeCeftazidimeCefepimeCefo/sulPip/tazoCiprofloxacinAmikacinImipenemMeropenem敏感率敏感率2008200820062006200420042003200371%70%70%76%78%66%70%59%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Pip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacinImipenemMeropenemS%20082006 20042003 2008 CMSS Data
25、on file2008 CMSS Data on file67%33%52%76%44%15%7%70%0%20%40%60%80%100%Pip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacinImipenemMeropenemS%2008200620042003 2008 CMSS Data on file38%49%39%37%37%41%58%55%0%20%40%60%80%100%Pip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacinImipenemMeropene
26、mS%2008200620042003 3077.82010092.946.29053.357.114.3020406080100PU(N=10)TJ(18)SY(15)JN(12)FJ(14)GZ(13)WH(10)JS(15)SH(14)ZJ(14)医院医院敏敏感感率率2008 CMSS Data on file抗生素降阶梯治疗抗生素降阶梯治疗 主要针对致死性严重感染主要针对致死性严重感染:HAP,VAP等等 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性 挽救患者生命，减少挽救患者生命，减少ICUICU住院日数住院日数 有严重的基础疾病合并感染有严重的基
27、础疾病合并感染 主要病原菌：主要病原菌：PA,SA,AB PA,SA,AB 降阶梯治疗：第一阶段：广谱强效抗生素降阶梯治疗：第一阶段：广谱强效抗生素 第二阶段：第二阶段：相对窄谱的抗生素相对窄谱的抗生素抗生素联合应用抗生素联合应用 病原菌不明病原菌不明 严重感染：一般抗生素无效，病情进展严重感染：一般抗生素无效，病情进展深部感染，重要部位感染深部感染，重要部位感染 抗生素选配：抗生素选配：组织药物浓度组织药物浓度不良反应避免叠加不良反应避免叠加 剂量与疗程剂量与疗程 动态监测抗感染效果，及时调整治疗动态监测抗感染效果，及时调整治疗消除影响感染控制的因素消除影响感染控制的因素 各种医疗导管：各种
28、医疗导管：静脉导管（深静脉）相关感染静脉导管（深静脉）相关感染呼吸机相关肺炎（气管插管）呼吸机相关肺炎（气管插管）导尿管，引流管导尿管，引流管 长期卧床：坠积性肺炎，褥疮，长期卧床：坠积性肺炎，褥疮，基础疾病：免疫耐受，粒细胞减少，解剖缺陷基础疾病：免疫耐受，粒细胞减少，解剖缺陷 病灶脓液引流病灶脓液引流 院内交叉感染院内交叉感染医院获得性重症感染的经验治疗医院获得性重症感染的经验治疗 首选首选碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌素或加酶抑制剂的抗菌素，抗菌素或加酶抑制剂的抗菌素，必要时加万古霉素必要时加万古霉素 然后根据药敏试验结果选择抗菌素然后根据药敏试验结果选择抗菌素 不同类的药物交叉应用不同类的药
29、物交叉应用 部分部分MRSA对万古霉素敏感对万古霉素敏感抗菌经验性治疗失败的考虑抗菌经验性治疗失败的考虑 临床诊断：感染部位？与抗生素适应？临床诊断：感染部位？与抗生素适应？病原诊断：病原菌？耐药谱？病原诊断：病原菌？耐药谱？抗菌药物：恰当？剂量？时间？抗菌药物：恰当？剂量？时间？影响疗效的局部因素：影响疗效的局部因素：感染部位异物、梗阻、脓肿？留置导管？感染部位异物、梗阻、脓肿？留置导管？影响疗效的全身因素：影响疗效的全身因素：基础疾病？免疫抑制剂？变态反应？基础疾病？免疫抑制剂？变态反应？小结小结 急救人员安排急救人员安排 急救用药：生命支持，配合应用急救用药：生命支持，配合应用 注意药物合理应用：注意药物合理应用：剂量与治疗作用、副作用剂量与治疗作用、副作用 注意病人病情和药物作用的监测注意病人病情和药物作用的监测谢谢！
