1、ICU病人的镇静阵痛病人的镇静阵痛目录目录引言 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛镇静治疗中器官功能的检测与保护 疼痛疼痛因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉原发疾病各种监测治疗手段长时间卧床制动气管插管诱发因素机体应激不足代谢改变疲劳、定向力障碍心动过速组织耗氧凝血异常免疫抑制分解代谢 疼痛疼痛疼痛疼痛区周围肌肉保护性反应全身肌肉僵直/痉挛限制胸壁膈肌运动呼吸功能障碍镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施镇痛药物可减轻重症病人的应激反应 焦虑焦虑一种强
2、烈的忧虑，不确定或恐惧状态病房环境：噪音，灯光刺激，室温过高或过低对自己疾病和生命的担忧高强度的医源性刺激（检测、治疗、被迫体位）各种疼痛原发疾病本身的损害对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对家人和亲朋的思念50%的病人焦虑心慌、出汗等躯体症状紧张感 焦虑焦虑减轻焦虑的办法 保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物 对焦虑病人应在祛除各种诱因对焦虑病人应在祛除各种诱因的基础上给予镇静治疗（的基础上给予镇静治疗（=D级）级）躁动躁动一种伴有不停动作的易激惹状态OR一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口的插管、最易使重症病人焦虑、躁动的原
3、因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口的插管、失去支配自身能力的恐惧感、身体其他部位的各种管道限制活动。失去支配自身能力的恐惧感、身体其他部位的各种管道限制活动。引起焦虑的原因：某些药物的副作用 休克、低氧血症 低血糖、低血压 疼痛、酒精、药物的戒断反应 机械通气不同步70%的病人躁动人机对抗耗氧量意外拔管危及生命 躁动躁动 病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告知解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。机械通气的病人镇静药物间断使用OR按需调整剂量个体化原则OR病人需要机械通气时间ICU住院时间病人主动参与配合治疗 躁动躁动 在充分祛除可逆诱因的前提下，在充分祛除可逆诱
4、因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（=C级）级）为改善机械通气病人的舒适度为改善机械通气病人的舒适度和人和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。（=E级）级）为提高诊断和治疗操作的安全为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（=E级）级）谵妄谵妄多种原因引起的一过性意识混乱状态 谵妄临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变 谵妄诊断关键：意识清晰度下降或觉醒程度降低 谵妄原因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境中，会加
5、重谵妄 谵妄谵妄 研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70%80%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝和思维混乱，导致躁动 ICU病人一旦出现谵妄，应及时病人一旦出现谵妄，应及时处理（处理（=B级）级）睡眠障碍睡眠障碍睡眠：人体不可或缺的生理过程 持续噪音 灯光刺激 高强度医源性刺激 疾病本身损害 病人对自身疾病担心睡眠障碍ICU常见失眠睡眠被打扰延缓组织修复减低细胞免疫功能 睡眠障碍睡眠障碍 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（=B级
6、）采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（=E级）小结小结 合适的镇静镇痛对ICU患者是必须的 合理选用镇静镇痛药师必要的 密切监测是至关重要的ICU镇静适应症 疼痛 机械通气 应激 床边检查和治疗 焦虑和恐惧 抽搐 精神错乱 睡眠障碍 镇静治疗镇静镇痛应激反应 ，辅助治疗病人的紧张焦虑和躁动 病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受 ，使病人获得良好睡眠保证病人安全舒适ICU综合治疗基础镇静治疗镇静治疗持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予、以及短时
7、间镇静且无需频繁用药的病人。（Midazolam)咪达唑仑注液清醒镇静降低应激ICU镇静首选用药力月西适应症 麻醉前用药 全身麻醉的麻醉诱导和维持用药 硬膜外麻醉、区域阻滞、局部麻醉等复合麻醉的镇静用药 ICU镇静 术后镇静 门诊检查操作镇静（内窥镜、心导管、血管造影、心率转复及介入治疗等）力月西镇静 advantage 消除或减轻病人的躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间痛的记忆 减轻病人人机对抗、焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得
8、机体组织耗氧的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。力月西在ICU的用药 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg，20-30s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h。苏醒时间：45-120分钟 注意事项：用药注意个体化，仔细检测静脉深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态禁用。力月西在ICU中的应用范围 解除焦虑 力月西0.1-0.2mg/kg，维持0.1mg/kg/h 解除恐惧 吗啡 1mg/h+力月西0.1mg/kg/h 解
9、除精神错乱 力月西0.1mg/kg/h+氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h 恒速泵入维持力月西在ICU中的应用范围 完成床边检查 无创性：力月西0.1-0.2mg/kg 静注介入性：力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注有创性：氯胺酮1-2mg/kg 静注，力月西维持0.1mg/kg/h力月西在ICU中的应用范围 控制肌肉紧张和抽搐（1）自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg静注，维持0.1mg/kg/h（2）带气管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h，硫喷妥钠5-10mg/kg/h维持（3）控制呼吸：泮库溴铵4-8mg+力月西10mg静注。泮库溴铵50ug+力月西0.15mg/
10、kg/h力月西在ICU中的应用范围减轻应激反应根据程度和时间 力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注 吗啡0.1-0.2mg/kg静注，吗啡1-2mg/h+力月西0.1mg/kg/h 异丙酚1mg/kg静注后，用2mg/kg/h异丙酚和力月西0.1mg/kg/h维持力月西在老年人中的应用 首剂 0.03-0.08mg/kg 持续静注 0.05-0.15mg/kg/h或3-6mg/h注意：老年人常出现苏醒延迟（60-180min）MDZ输注的并发症 心血管系统 低血压最常见，持续输注时的发生率为2.1%-14.3%，收缩压降幅很少超过20%。解决：原有低血压、低血容量、血管收缩和低温病人应
11、谨慎使用负荷量的MDZ。MDZ输注的并发症 呼吸系统 诱导剂量的MDZ可降低每分钟通气量，导致呼吸暂停，但持续输注很少发生。故须有呼吸辅助设施，才能使用本品。长时间镇静的病人，因呼吸抑制可延长脱机时间，可按需使用法马西尼拮抗。MDZ输注的并发症 戒断综合症 使用MDZ后可出现苯二氮卓类药物戒断综合征：抽搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。解决：缓慢地逐渐减少给药速度，直至停药。在临床工作中，对长时间镇静病人常规采取停药前主要速度减半维持一段时间，加之定时停药观察意识的回复情况，罕见停药综合征的发生。MDZ输注的并发症延迟性镇静 病情严重或多器官衰竭使用MDZ的消除半衰期延长 肝功能障碍使MDZ代谢速率减慢 肾衰时MDZ的活性代谢产物蓄积 年龄大及低蛋白血症解决：随时根据镇静深度调节力月西的输注速度可以有效地降低镇静延迟的发生。因此，ICU持续镇静病人需定时进行镇静程度的再评估，病根据评估结果采取可以满足镇静的最低给药速度采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静延迟的发生氟马西尼可以有效康洁镇静、加快苏醒。
