1、抗高血压药的合理抗高血压药的合理应用应用（年基层版）（年基层版）中国高血压防治指南要点中国高血压防治指南要点l 我国高血压流行趋势我国高血压流行趋势l 我国高血压防治现状我国高血压防治现状l 我国高血压的危害和负担我国高血压的危害和负担l 全国高血压社区管理的经验全国高血压社区管理的经验l 我国亿高血压的分布我国亿高血压的分布基层指南编撰的背景基层指南编撰的背景高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压高血压“三率三率”水平水平全球高血压治疗人群中的达标情况全球高血压治疗人群中的达标情况美国加拿大墨西哥土耳其德国西班牙希腊英国南非*日本*中国台湾*埃及*.;:我国高血压现状：三高三低我国
2、高血压现状：三高三低三三高高三低三低知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低年中国居民营养与健康状况调查报告 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 万人万人高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病
3、的卒中事件由高血压直接导致的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致卒中心梗高血压造成的全球心血管疾病负担的个主造成的全球心血管疾病负担的个主要危险因素要危险因素()()胆固醇水果和蔬菜烟草不活动收缩压大于 胆固醇超过胆固醇超过 烟草 ,.归因危险度归因危险度中国岁人群（）基线血压与年总心血管事中国岁人群（）基线血压与年总心血管事件发病的相对危险件发病的相对危险 人数比例()l全国亿高血压患者全国亿高血压患者 l全国每年由于血压升高而过早死亡万人全国每年由于血压升高而过早死亡万人l中国每年万人死于心血管病，其中一半与高血压中国每年万人死于心血管病，其中一半与高血压有关有关l亚太队列表明心脑血管病发生
4、与高血压有关亚太队列表明心脑血管病发生与高血压有关l全国每年高血压医药费亿元全国每年高血压医药费亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的，居首位高血压占慢性病门诊就诊人数的，居首位我国高血压的负担我国高血压的负担我国亿高血压患者应就诊区域分布我国亿高血压患者应就诊区域分布万人万人万人万人 亿人亿人 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治
5、工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南目录基层指南目录n 高血压基本定义高血压基本定义n 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。病；是心脑血管病最主要的危险因素。n 经非同日（一般间隔周）三次测量，血压经非同日（一般间隔周）三次测量，血压和或和或，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。高血压概念高血压概念 高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高
6、血压患者脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重肥胖高血压可改变的危险因素：超重肥胖,高高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。张。高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念l 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。脑血管病的发生和死亡。l 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与宣传教育，专家指导培训，企业
7、支持参与，基层实施落实。，基层实施落实。我国高血压防治的主要任务我国高血压防治的主要任务 高血压常见症状。高血压常见症状。“无声杀手无声杀手”；建议成人每年测血压一次；利用各种机会建议成人每年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来将高血压检出来 机会性筛查机会性筛查 重点人群筛查，岁首诊测血压；高血压易重点人群筛查，岁首诊测血压；高血压易患人群患人群:;:;肥胖肥胖 目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率第一节第一节 高血压检出高血压检出测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话环境：温度、无噪音；患
8、者、医生均不讲话袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的。血压读数应取偶数（、）。电子血压计以血压读数应取偶数（、）。电子血压计以显示数据为准。显示数据为准。如果收缩压或舒张压的次读数相差以上，应再次如果收缩压或舒张压的次读数相差以上，应再次测量，以次读数平均值作为测量结果测量，以次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯时相，舒张压读数取柯氏音第时相。氏音第时相。相隔分钟重复测量，取次读数平均值记录。相隔分钟重复测量，取次读数平均值记录。血压测量标准方法血压测量标准方法自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所自我测量血
9、压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（、和）上臂式全自动推荐使用符合国际标准的（、和）上臂式全自动或半自动电子血压计。或半自动电子血压计。正常上限参考值为正常上限参考值为 。自测血压值低于诊所血压。自测血压值低于诊所血压值。值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压自测血压 l 高血压定义高血压定义l 高血压诊断高血压诊断l 高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压l 高血压检查评估高血压检查评估l 危险
10、分层危险分层第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估（一）病史采集（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄年龄
11、社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（）初诊高血压的检查评估（）（二）体格检查（二）体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（）初诊高血压的检查评估（）（三）实验室检查（三）实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图糖，尿酸，心电
12、图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，白，胸片，初诊高血压的检查评估（）初诊高血压的检查评估（）（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉背动脉初诊高血压的检查评估（）初诊高血压的检查评估（）常见继发性高血压常见继发性高血压(占高血压总数的占
13、高血压总数的)肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压排除继发性高血压排除继发性高血压发病年龄小于岁；发病年龄小于岁；高血压程度严重（达级以上）；高血压程度严重（达级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差以上下肢
14、血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差以上；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能的可能血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级收缩压（收缩压（)舒张压（舒张压（)正常血压正常血压 正常高值正常高值高血压高血压 级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （年基层版指南）（年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（）血压（）级高血压级高血压或或级高血压级高血压或或级高
15、血压级高血压或或无其它危险因无其它危险因素素低危低危中危中危高危高危个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 个危险因素个危险因素靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危高危高危简化危险分层简化危险分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 （）高血压级（）高血压级 分层分层 项目项目要点要点（）（）高血压高血压 级级 或或 （）（）高血压高血压 级级 伴伴 个个 （）（）高血压高血压 级级 或或 （）（）高血压高血压 级或级或 级级 伴伴个个 或或 （）靶器官损害（）靶器官损害 或或 （）临床疾患（）临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因
16、素危险因素项目项目 （）（）（）（）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 级：级：年龄年龄岁岁分层分层 吸烟吸烟 项目项目 级：级：血脂异常血脂异常内容内容 早发心血管家族史早发心血管家族史 级：级：肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（）高血压患者危险分层的评估指标（）询问病史和简单体检询问病史和简单体检基本要求基本要求常规要求常规要求测量血压，分为、级测量血压，分为、级肥胖：肥胖：或男或男，女，女性
17、别，年龄性别，年龄正在吸烟正在吸烟 已知血脂异常已知血脂异常 缺乏体力活动缺乏体力活动 早发心血管病家族史早发心血管病家族史脑血管病脑血管病 病史病史 心脏病病史心脏病病史周围血管病周围血管病肾脏病肾脏病 糖尿病糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（）高血压患者危险分层的评估指标（）实验室检查实验室检查基本要求基本要求 常规要求常规要求空腹血糖空腹血糖心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男（）;女女（）尿蛋白尿蛋白 尿微量白蛋白尿微量白蛋白，或白蛋白肌酐比，或白蛋白肌酐比:空腹血脂：空腹血脂：，；眼底眼底 线胸片线胸片 超声超声(颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块，心
18、脏左室肥厚心脏左室肥厚)动脉僵硬度（）动脉僵硬度（）其它必要检查其它必要检查：选择性检查项目；：选择性检查项目；：应当检查项目；：应当检查项目；基本要基本要求求：最低要求完成的检查：最低要求完成的检查高血压的治疗高血压的治疗血压控制目标值：血压控制目标值：.一般一般.糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病合并高血压患者合并高血压患者 正确认识正确认识“高血压标准高血压标准”是指导用药的基是指导用药的基础础 高血压诊断标准的变化（人为划分）高血压诊断标准的变化（人为划分）目标血压各不相同目标血压各不相同高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点 收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切收缩压比舒张压与心血管
19、事件关系更密切 历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关。险主要与舒张压升高相关。是比舒张压更重要的心血管疾病危险因是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从起，每增加，心血管疾病危险素，血压从起，每增加，心血管疾病危险就增加一倍。就增加一倍。目前认为：舒张压不再是血压状况的主要目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。成为血压状况的主要决定因素。高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点 非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降非药物治疗不仅
20、能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效压药的疗效高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点 坚持预防为主坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动 控制体重控制体重戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 （一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日斤；规律运动每周次中量运动；控制体重；腰围男；女 戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于两;葡萄酒小于两；啤酒小于两；心理平
21、衡调节情绪，缓解压力。l 何时开始治疗？何时开始治疗？l 治疗目标是什么？治疗目标是什么？l 选择什么治疗药物？选择什么治疗药物？（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗 中国高血压防治指南建议以血压水平结合评中国高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。总危险进行分层，决定是否治疗。高血压的治疗指征高血压的治疗指征降压治疗初始小剂量单药或两种药降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考选用参考血压 低危，中危患者对象：第一步第二步第三步确诊高血压确诊高血压血压血压 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高
22、危患者（伴心脑血管病或糖尿病）注：或，：注：或，：阻滞剂阻滞剂 ：钙拮抗剂：钙拮抗剂 ：利尿剂：利尿剂 :复方制剂复方制剂：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药n 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗目标高血压治疗目标 建议将收缩压及舒张压降至以下建议将收缩压及舒张压降至以下 老年患者的血压降至以下老年患者的血压降至以
23、下 有糖尿病或肾病的患者，降压目标是以下。有糖尿病或肾病的患者，降压目标是以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至以下。但冠心病低于时应引起，尽可能降至以下。但冠心病低于时应引起关注关注高血压的治疗目标高血压的治疗目标n 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 小剂量开始小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换
24、药 合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症 小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗个体化治疗降压药物选择直接的优点直接的优点 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂（）钙拮抗剂（）受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压药物一线降压药物选择降压药物时考虑的主要因素选择降压药物时考虑的主要因素降压疗效与降压外的心血管保护降压疗效与降压外的心血管保护作用作用降压药物的耐受性和效价比或患降压药物的耐受性和效价比或患者的经者的经 济承受能力济承受能力 降压与降压外的心血管保护作用是评价降压与降压外的心血管保护作用是评价药物疗效的两个主要方面。药物疗效的两个主要方面。大量循证医学证
25、明降压治疗的收益主要大量循证医学证明降压治疗的收益主要来自降压本身。来自降压本身。各类降压药之间疗效上的差异是相对各类降压药之间疗效上的差异是相对 的的。不同类别降压药除降压外，具有不同的不同类别降压药除降压外，具有不同的其他作用。其他作用。降压与降压外作用降压与降压外作用 降压与降压外的血管保护作用的关系：降压与降压外的血管保护作用的关系：降压是前提、是根本，超越前提与根本降压是前提、是根本，超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用。但在血压就无从谈心血管的保护作用。但在血压控制的前提下，要选择具有特定血管保控制的前提下，要选择具有特定血管保护作用的降压药，以使患者能够最大限护作用的降压药，以
26、使患者能够最大限度的获益。度的获益。降压与降压外作用降压与降压外作用药物耐受性与性价比药物耐受性与性价比患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者的经济承受能力直接影响患者的依患者的经济承受能力直接影响患者的依从性。从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者耐受性主要反映药物的安全性及对患者生活质量的影响。生活质量的影响。在选择降压药时要兼顾血压达标及价格在选择降压药时要兼顾血压达标及价格两个因素两个因素 。利尿剂利尿剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗进展和合理用药进展和合理用药进展和合理用药CortexCortexMedullaMedulla噻噻嗪嗪类类
27、Inhibit active exchange of Cl-Na in the cortical diluting segment of the ascending loop of Henle噻噻嗪嗪类类Inhibit active exchange of Cl-Na in the cortical diluting segment of the ascending loop of Henle保保钾钾利利尿尿剂剂Inhibit reabsorption of Na in thedistal convoluted and collecting tubule保保钾钾利利尿尿剂剂Inhibit re
28、absorption of Na in thedistal convoluted and collecting tubule袢袢利利尿尿剂剂Inhibit exchange of Cl-Na-K inthe thick segment of the ascending loop of Henle袢袢利利尿尿剂剂Inhibit exchange of Cl-Na-K inthe thick segment of the ascending loop of HenleLoop of HenleLoop of HenleCollecting tubuleCollecting tubule利利尿尿剂剂
29、利尿剂利尿剂最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压下降。下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性降低。降低。利尿剂作用机制利尿剂作用机制讨论利尿剂作用机制早期外周血管阻力因交感神经系统反射性活早期外周血管
30、阻力因交感神经系统反射性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因而血压下降。而血压下降。可激活系统（可能由血容量减少所继发），可激活系统（可能由血容量减少所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗的部分降压作使肾素、醛固酮增加，可拮抗的部分降压作用。因而与或合用是合理的。用。因而与或合用是合理的。世纪年代开始使用，世纪年代开始使用，副作用较多。年代使用，副作用较多。年代使用减少，现在又增加。减少，现在又增加。小剂量（小剂量（）具有良好的抗高血压作用，副作用）具有良好的抗高血压作用，副作用少。大于少。大于 降压作用不增加。降压作用不增加。以小剂量利尿剂为基础的抗高
31、血压治疗可降低老以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可降低老年高血压患者心血管事件。年高血压患者心血管事件。可单用或与其它药合用用于对各级高血压的治疗可单用或与其它药合用用于对各级高血压的治疗。利尿剂的应用利尿剂的应用 适应证：适应证：合并充血性心力衰竭合并充血性心力衰竭 老年高血压老年高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 禁忌证禁忌证 强制性：痛风强制性：痛风 可能性：妊娠可能性：妊娠利尿剂的适应证和禁忌证利尿剂的适应证和禁忌证 电解质紊乱电解质紊乱:,代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢改变代谢改变:高血糖高血糖,尿毒症尿毒症,痛风痛风 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮
32、质血症利尿剂的副作用利尿剂的副作用 吲达帕胺吲达帕胺 作用部位与相似，利尿作用比强。作用部位与相似，利尿作用比强。对血管平滑肌有直接松弛作用。对血管平滑肌有直接松弛作用。在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚。逆转左室肥厚。其它利尿剂其它利尿剂 袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于。对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于。主要原因可能是作用时间短。主要原因可能是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血主要应
33、用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。压患者。适应症：适应症：肾功能不全肾功能不全 充血性心力衰竭充血性心力衰竭其它利尿剂其它利尿剂 螺内酯 适应症：充血性心力衰竭 心肌梗死后 禁忌症 强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂其它利尿剂院前处理院前处理醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂心排出量持续减少（）和周围血管阻力心排出量持续减少（）和周围血管阻力晚期下降晚期下降(最初上升之后小时最初上升之后小时)可能是重可能是重要的原因。要的原因。拉贝洛尔有拉贝洛尔有阻滞作用，动脉血管扩张，阻滞作用，动脉血管扩张，可迅速降低血压。可迅速降低血压。降低心输出量；降低心输出量；阻滞神经元末梢的阻滞
34、神经元末梢的受体可减少去甲肾上腺受体可减少去甲肾上腺素的释放；素的释放；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；减弱系统的活性减弱系统的活性(因为因为受体可介导肾素释受体可介导肾素释放放)。所有的。所有的受体阻滞剂均可降低血循环受体阻滞剂均可降低血循环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与此相关。不能排除此相关。不能排除阻滞剂对血管组织局部阻滞剂对血管组织局部的作用。的作用。受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制 适应症：适应症：心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 充血性心力衰竭（剂量增加）充血性心力衰竭（剂量增加）妊娠妊娠
35、快速性心律失常快速性心律失常 禁忌症禁忌症 强制性：哮喘、（度）强制性：哮喘、（度）可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体力活动多的人力活动多的人受体阻滞剂受体阻滞剂 平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉 心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用 穿过血脑屏障：失眠、抑郁穿过血脑屏障：失眠、抑郁 受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗进展和合理用药进展和合理用药进展和合理用药血血管管收收缩缩血血管管收收缩缩血血管管舒舒张张血血管管舒舒张张KininogenK
36、ininogenKallikreinKallikreinInactive FragmentsInactive Fragments血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素 I血血管管紧紧张张素素 IRENINRENIN激激肽肽酶酶 II激激肽肽酶酶 IIInhibitorInhibitor醛醛固固酮酮醛醛固固酮酮交交感感神神经经系系统统交交感感神神经经系系统统血血管管加加压压素素血血管管加加压压素素前前列列腺腺素素前前列列腺腺素素tPAtPA血血管管紧紧张张素素 II血血管管紧紧张张素素 II缓缓激激肽肽缓缓激激肽肽作作用用机机制制作作用用机机制制A.C.E.A.C.
37、E.ACEI血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应症：适应症：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 心肌梗死后心肌梗死后 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 型糖尿病肾病型糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿 禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制周围和组织，使血管紧张素减少，同时通过抑制周围和组织，使血管紧张素减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，周达到最大降压作用，限制钠盐摄起效缓慢，周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使
38、起效迅速和增加降压效果。入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂干咳见于的病人，与肺淤血或伴同疾干咳见于的病人，与肺淤血或伴同疾病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与肺内病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与肺内缓激肽和或物质升高有关。咳嗽不是剂量缓激肽和或物质升高有关。咳嗽不是剂量依赖的，更常见于女性和亚洲人，在治疗依赖的，更常见于女性和亚洲人，在治疗的一周到数月出现，有时
39、需停药。的一周到数月出现，有时需停药。的副作用的副作用的副作用的副作用由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、肝素或非甾体抗炎药（）的病人。肝素或非甾体抗炎药（）的病人。蛋白尿。蛋白尿。血管性水肿是少见但严重的副作用。血管性水肿是少见但严重的副作用。的副作用的副作用急性肾功能衰竭。可增加血尿素氮和肌酐水平。急性肾功能衰竭。可增加血尿素氮和肌酐水平。在继
40、续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到治疗在继续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到治疗前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血容量前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血容量不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧（或不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧（或单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情况下单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情况下，肾素释放增加，血管紧张素，肾素释放增加，血管紧张素水平升高，出球水平升高，出球动脉收缩以维持。降低血管紧张素动脉收缩以维持。降低血管紧张素水平，使出水平，使出球动脉扩张，降低，导致肌酐水平升高。球动脉扩张，降低，导致肌酐水平升高。的禁忌症的禁忌症血管神经性水肿，过敏
41、及双侧肾动脉狭血管神经性水肿，过敏及双侧肾动脉狭窄为绝对禁忌症。窄为绝对禁忌症。尽管育龄妇女不是的禁忌症，但一旦怀尽管育龄妇女不是的禁忌症，但一旦怀疑或诊断妊娠即应停药。疑或诊断妊娠即应停药。如血钾或在治疗后肌酐升高，或超过如血钾或在治疗后肌酐升高，或超过（以上）应停用。（以上）应停用。作用机理作用机理血管紧张素原非途径(例如:糜蛋白酶)收缩血管 细胞生长 钠水储留 交感神经激活肾素血管紧张素血管紧张素咳嗽血管性水肿益处缓激肽 非活性片段 扩张血管 抗增殖(激肽)醛固酮ACEIARB 通过阻断组织血管紧张素受体亚型，更充分有效血通过阻断组织血管紧张素受体亚型，更充分有效血管紧张素的水钠潴留、血
42、管收缩和组织重构。管紧张素的水钠潴留、血管收缩和组织重构。激活血管紧张素受体亚型激活血管紧张素受体亚型，进一步拮抗受体亚型的，进一步拮抗受体亚型的生物学效应。生物学效应。起效缓慢，周达到最大降压作用，作用持续小时起效缓慢，周达到最大降压作用，作用持续小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。副作用少。副作用少。适应症：适应症：型糖尿病肾病型糖尿病肾病 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 左室肥厚左室肥厚 咳嗽咳嗽 禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄 降压作用主要通过阻滞
43、细胞外钙经电压依赖型钙降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素 和和肾上腺素能受肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压，剂量与幅度相对较强，短期治疗一般降低血压，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异
44、性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙拮抗剂钙拮抗剂 除心力衰竭外除心力衰竭外,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。服药依从性较好。老年患者有较好的降压疗效；老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；可用于合
45、并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂钙拮抗剂 适应症：适应症：前列腺增生前列腺增生 高脂血症高脂血症 禁忌症禁忌症 强制性：体位性低血压强制性：体位性低血压 可能性：充血性心力衰竭可能性：充血性心力衰竭 受体阻滞剂受体阻滞剂 交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平 直接血管扩张剂：肼屈嗪直接血管扩张剂：肼屈嗪 副作用多，不单独使用，可联合药。副作用多，不单独使用，可联合药。其它降压药其它降压药六大类降压药的相同与不同六大类降压药的相同与不同相同之处相同之处降压幅度相同降压幅度相同不同之处不同之处强适应症不同强适应症
46、不同对靶器官保护不同对靶器官保护不同循证医学证据不同循证医学证据不同根据病人的具体情况，六大类抗高血压药根据病人的具体情况，六大类抗高血压药均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血压。压。受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首选。选。降压药物选择总原则降压药物选择总原则 在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于阻滞剂，尤其对老人和左阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人室肥厚的病人 更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生 和能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的
47、肾功能不全和能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 改善左室肥厚的效果优于改善左室肥厚的效果优于阻滞剂阻滞剂 在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂降压药物的选择降压药物的选择 利尿剂、利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、及是主要的降压药阻滞剂、钙拮抗剂、及是主要的降压药物。物。阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。降压药物的选择降压药物的选择联合用药()(舒张压舒张压)()(舒张压舒张压)(舒张压舒张压)降压药物数量降压药物数量在不同血压控制水在不同血压控制水平的随机化试验中平的随机化试验中，为了降低血压而，为了降低血压而应用的不
48、同类型抗应用的不同类型抗高血压药物的平均高血压药物的平均数量数量控制血压要用多少种药物控制血压要用多少种药物?重要的高血压理论的法则（）高血压的两种类型（）A20B20A20 A20C20B20的法则（）六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用的法则（）高血压的两种类型高血压的两种类型 肾素过多（激活）盐敏感 拮抗的药物拮抗的药物,拮抗的药物对的病人有效。拮抗的药物对的病人有效。高血压的两种类型高血压的两种类型联合用药的重要性是控制高血压的关键是控制高血压的关键：单一用药由到：单一用药由到联合用药由到联
49、合用药由到：血压比目标血压高，初始用药可联合：血压比目标血压高，初始用药可联合用药。用药。联合用药的基本要求联合用药的基本要求 联合用药的一般要求为：联合用药的一般要求为：两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物联用后的降压效果应优于任一独两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；立组合；联用后不良反应减少，或至少不增加；联用后不良反应减少，或至少不增加；为提高依从性，最好每天一次给药，疗效为提高依从性，最好每天一次给药，疗效维持小时以上；维持小时以上；联用后有更好的靶器官保护作用。联用后有更好的靶器官保护作用。l 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是
50、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量可以根据临床需要调整品种和剂量l 采用固定配比复方，其优点是方便，有利采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。于提高病人的依从性。l 传统复方制剂：复降片、降压号、珍菊片传统复方制剂：复降片、降压号、珍菊片联合用药方式联合用药方式并发症处理并发症处理降压联合治疗方案降压联合治疗方案利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂利尿剂抑制剂利尿剂抑制剂二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂抑制抑制剂钙拮抗剂抑制抑制剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂其它其它、噻嗪类利尿剂保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂保钾
