1、PCIPCI术后严重速发型血小板减少术后严重速发型血小板减少1 1例例 张基昌张基昌 吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心吉林省心脏病介入治疗中心 病情简介病情简介l69岁,女;l主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周l现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。既往史既往史l高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。l1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;l否认糖尿病史。查查 体体lT 36.0,
2、P 78 次/min,R18 次/min,BP148/100mmHg。l全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音,HR78 次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。辅助检查辅助检查l心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.l空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/Ll尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。182 109/L心电图心电图胸片胸片胸片示胸片示大致正常大致正常心脏超声心脏超声l各房室大小正常，室壁运动欠协调。各房室大小正常，室壁运动欠协调。l
3、二尖瓣口轻度反流。二尖瓣口轻度反流。lLVEF61%LVEF61%。初步诊断：初步诊断：l缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危）初步治疗初步治疗l入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉左冠状动脉冠脉造影冠脉造影-右冠状动脉右冠状动脉诊治策略诊治策略l病人及家属拒绝行病人及家属拒绝行CABGl分次分次PCI,首先首先LAD、LCX,择期对择期对RCA行行PCIl最佳药物治疗最佳药物治疗PCIu肝素肝素100U/kgu桡动脉痉挛改股动脉桡动脉痉挛改股动脉u7F XB3.5指引导管指引导管，FI
4、NECROSS微导管，微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough 后续治疗后续治疗l术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;l加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；l停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射血常规血常规-首次首次PCIPCI术后第一日晨术后第一日晨4.0 109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中.术后术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素小时停用替罗非班加用低分子肝
5、素.再次再次PCI-首次首次PCI后第后第3日日右冠状动脉右冠状动脉u肝素肝素100U/kg再次再次PCIPCI回旋支回旋支术后查房术后查房l术后2小时发现发现初次PCI术后血常规结果l追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）l无新发血栓性皮肤反应l追问病史是否3个月内使用肝素病史不详l实验误差？紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规41 109/L紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规血小板减少原因？血小板减少原因？u在应用氯吡格雷、阿斯在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高血
6、小板自行恢复升高u既往肝素及既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 使用史不详使用史不详u速发严重血小板下降速发严重血小板下降u无出血倾向无出血倾向uPCI术后术后u使用肝素及替使用肝素及替 罗非斑罗非斑药物诱导的免疫药物诱导的免疫介导的血小板减介导的血小板减少症少症？普通肝素普通肝素IIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂无法进行血清素释放试验（无法进行血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）I型型(非免疫反应非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致
7、血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗；II型型(免疫介导免疫介导):肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF4复合物复合物PF4 IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内内凝血系统凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（症（HITTS）激活血小板激活血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa（GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症受体拮抗剂诱导的血小板减少症
8、l发生率：约为0.55。l发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。l临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。治疗策略治疗策略l继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林l停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射l加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）l人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天l地塞米松10mg 连用3天l密切监测血小板l密切观察血栓及出血风险血常规血常规-再次再次PCIPCI术后第一日早术后第一日早60 109/L血常规血常规-再次
9、再次PCIPCI术后第术后第1 1日晚日晚85 109/L再次再次PCIPCI术后术后2 2日至第日至第6 6日血小板变化日血小板变化出院时血小板出院时血小板266 109/L出院后出院后1 1周至周至4 4周血小板周血小板l每周查血常规l血小板维持在250-300 109/L教训及问题？教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化u应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。u在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。u所有使用普通肝素的患者，在用药的4 14天之间需要隔日计 数血小板。教训及问题？教训及问题？u血小板减少原因？替罗非班还是普通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。u免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？uPCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加u肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？Thanks for your attention!
