1、沈阳军区总医院 张剑2016年7月 沈阳PCI术后患者的心脏康复指南与现实 主主 要要 内内 容容主要内容主要内容近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增长缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务aspirinACEI-blocker术前术前术后术后缺血性心脏病已经成为缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题威胁人类健康的重大的公共卫生问题随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES
2、 死亡和心梗事件率试验入组后天数2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架（DES）患者的预后显著优于裸支架（BMS）。PCIPCI术后术后TIMI-3TIMI-3级血流，但级血流，但-PCI术后TIMI-3级血流患者仍有31%存在微循环障碍74%出现术中心肌损伤J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8 稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南
3、(2009)指出：行PCI术的患者PCI：以斑块为中心？以血管为中心？：以斑块为中心？以血管为中心？研究入选研究入选2287例冠心病患者，随机分为例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（优化药物（n=1149）或优化药物（）或优化药物（n=1138）两个治疗组。）两个治疗组。主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年（中位数年（中位数4.6年）年）优化药物联合或不联合优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病治疗稳定性冠心病结论结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗并未
4、在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。COURAGE研究研究Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16NEJM.2007;356:1503n=2287，冠心病患者，随机分为，冠心病患者，随机分为PCI和最佳药物治疗和最佳药物治疗2组组34%42%PCI+“最佳最佳”药物组药物组“最佳最佳”药物组药物组50010203040%1年后仍有心绞痛发作的患者比例年后仍有心绞痛发作的患者比例常规血流动力学药物控制症状是不足够的常规血流动力学药物控制症状是不足够的COURAGE研究研究
5、Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%时间技术特点1997裸金属支架初步应用1999统一格式裸金属支架2001血管内近距离放射治疗2004药物洗脱支架初步应用2006药物洗脱支架Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;2:607-615NHLBI：美国国立心肺血液研究所从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势血运重建后运动耐量普遍下降血运重建后运动耐量普遍下降40%40%(中
6、国人群数据中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响Wei Zhao,Fuchen Zhang,Wei Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014 Mar 19;9:50PCI术后患者仍然面临诸多问题术后患者仍然面临诸多问题PCI术后术后死亡死亡支架内再狭窄支架内再狭窄残余心绞痛残余心绞痛焦虑、抑郁焦虑、抑郁运动耐量下降运动耐量下降 主主 要要 内内 容容主要
7、内容主要内容心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量运动耐量降低降低运动减少运动减少心绞痛心绞痛症状加重症状加重IHD患者消除症状和恢复活动同等重要J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.全面或近乎完全的消全面或近乎完全的消除心肌缺血症状除心肌缺血症状保持和恢复物理活动，保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量功能状态和生活质量美国指南推荐2005 and 2013欧洲指南推荐2010 指南推荐指南推荐-心脏康复心脏康复 PCIPCI后患者管理指南后患者管理指南IAIA类推荐类推荐心脏康复心脏康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后
8、应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者我国心脏康复处于起步阶段 学会制定心脏康复专家指南共识学会制定心脏康复专家指南共识序号序号共识名称共识名称刊发杂志刊发杂志 刊发时间刊发时间1 1冠心病康复与二级预防中冠心病康复与二级预防中 国专家共识国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志2013 2013 年年 4 4 月月2 2心血管病患者戒烟处方中心血管病患者戒烟处方中 国专家共识国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志2013 2013 年年 9 9 月月 3 3心血管疾病营养处方专家心血管疾病营养处方专家 共识共识中华内科杂志中华内科杂志2014 2014 年年
9、 2 2 月月4 4在心血管科就诊患者的心在心血管科就诊患者的心 理处方中国专家共识理处方中国专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志2014 2014 年年 1 1 月月5 5慢性稳定性心力衰竭运动慢性稳定性心力衰竭运动 康复中国专家共识康复中国专家共识进行中进行中6 6稳定性慢性心力衰竭的药稳定性慢性心力衰竭的药 物处方中国专家共识物处方中国专家共识进行中进行中7 7心脏康复药处方共识心脏康复药处方共识 进行中进行中本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008.Kashish Goel et al.Circulation.2011;123:2344-23
10、52PCIPCI术后运动康复已经越来越成为趋势术后运动康复已经越来越成为趋势Goel K,Circulation 2011;123:2344-2352PCIPCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者术后运动康复患者预后显著优于未康复患者-45%总死亡率总死亡率-31%心血管死亡率心血管死亡率-27%死亡、心梗、靶血管重建死亡、心梗、靶血管重建Mayo Clinic:2 395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimit
11、su Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性冠心病运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量患者运动耐量Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运
12、动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失（mm）运动康复改善运动康复改善PCIPCI术后支架管腔丢失术后支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。0.140.570.540.88P=0.02 主主 要要 内内 容容主要内容主要内容24PCI术后心脏康复的可能机制术后心脏康复的可能机制增强心肌收缩力增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤
13、维化和病理性重构抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集减少血小板聚集改善内皮功能改善内皮功能抑制炎症反应抑制炎症反应25调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练冠心病患者规律的运动训练可降低可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡的全因死亡和心脏性死亡PCI术后心脏康复的可能机制 主主 要要 内内 容容主要内容主要内容何时开始心脏康复何时开始心脏康复?一项有
14、关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。DTD VG持续康复运动的时间（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261运动时间及时长对心肌梗死后左心室舒张末内径的影响运动康复更优对照更优开始康复运动的时间（周）左室舒张末内径变化时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始 稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行急性期康复急性期康复PCIPCI术后术后患者康复程序患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变
15、心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：PCIPCI术后术后患者康复程序患者康复程序急性期康复运动急性期康复运动步骤步骤METsMETs活动类型活动类型第1天1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续3090min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次稳
16、定期心脏康复稳定期心脏康复PCIPCI术后术后患者康复程序患者康复程序31运动强度运动强度：中低强度有氧运动：中低强度有氧运动无氧阈或无氧阈或6080%VO2 max/kg（METs）以最大心率的以最大心率的60%85%为指标为指标RPE Borg分级约分级约13-15级级 运动方式运动方式：步行、自行车、太极拳：步行、自行车、太极拳运动时间和频率：运动时间和频率：10-60分钟分钟有有氧氧训训练练连续的间断的高强度间断的 maxSV1 reposEESV1Pic VO2SV1Pic VO2 训练模式85-90%30-40%90-95%50-60%33PCIPCI术后心脏康复注意点根据冠状动脉
17、病变情况、心脏功能、年龄等将病人分为低、中和高运动强度康复组。长期坚持康复运动,出院后定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生作为冠心病二级预防的重要部分术后病人接受抗凝抗血小板治疗,康复运动中应注意有无出血 主主 要要 内内 容容主要内容主要内容 沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来，已经对2000余例患者进行了运动心肺评估 目前平均日行运动心肺评估患者8-10人 评估患者中90%为PCI术后患者，高危患者1386例。本中心经验本中心经验872872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后，冠脉病变情况明本中心高危冠心
18、病患者均为冠脉造影检查术后，冠脉病变情况明确，经完全及不完全血运重建，为早期开展运动心肺评估及运动确，经完全及不完全血运重建，为早期开展运动心肺评估及运动治疗提供了安全保障治疗提供了安全保障 心肺运动试验测试时间选择测试时间选择美国心血管疾病康复与二级预防指南：出院前，应根据急性心肌梗死患者的具体情况，进行无创运动试验评估（I类推荐B级证据）本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均为急诊或择期PCI术后，均在出院前行心肺运动试验，检查时间发病后3-28天，平均101天；介入诊疗术后1-14天，平均31天强度选择（如何确定试验递增功率）强度选择（如何确定试验递增功率）美国心脏病学学会（ACC)、
19、美国心脏协会（AHA）和美国运动医学学会（ACSM）公布的运动试验指南推荐：个体化原则，运动试验总的持续时间8-12分钟本中心1386例高危患者平均递增功率为13.71.8W，无氧阈：3.00.6METs（27例未测出），平均峰值负荷：3.80.7METs，运动时间：73min 提示：高危患者运动耐量重度下降，宜选择低水平功率递增 心肺运动试验Balady GJ,et al.Circulation,2010,122(2):191-225高危冠心病患者心肺运动试验完成情况高危冠心病患者心肺运动试验完成情况 心肺运动试验 本中心高危康复患者1386例中有27例未测出无氧阈（占1.9%），原因是恶性
20、心律失常3例，自觉疲乏无力要求终止测试24例 运动终点：达亚极量目标心率：17例、收缩压大于230mmHg：9例、自觉疲乏无力148例，终止时Borg评分:151提示：高危围手术期患者主观担心运动风险，是峰值负荷偏低原因之一，故此类患者建议应用无氧阈法确定运动强度相对准确心肺运动中的不良事件心肺运动中的不良事件文献报道有心脏性原因包括心动过缓、心动过速、急性冠脉综合征、心力衰竭、低血压、晕厥、休克、死亡（很少见，发生率约10000次运动试验发生1例死亡时间）；非心脏性包括肌肉骨骼创伤及软组织伤本中心872例高危患者发生不良事件5例，发生率：3.6，分别为低血压2例、频发室早、短阵室速2例、心动
21、过缓1例，终止测试，监护观察对症处理后均缓解 心肺运动试验Fletcher GF,et al.Circulation,2013,128(8):873-934注意事项体会注意事项体会行心肺运动实验前全面评估患者综合状态，严格掌握适应症及禁忌症高危患者选择偏低的测试递增功率，确保足够的运动时间测试过程中严密监测各项指标、患者状态及主观症状，严格掌握终止试验的指征配备抢救物品、设备及人员 心肺运动试验核心是运动强度确定（安全保障）直线递增方案建议选用比无氧阈强度和动态缺血阈值强度低10W的强度训练分级递增方案建议选用比无氧阈强度和动态缺血阈值强度出现的心率减慢10次/分的强度训练最大摄氧量的40%-60%或年龄校正的最大心率的50%-70%或40%心率储备Borg评分:11-13，不建议大于14建议多种方法联合应用 高危患者运动处方制定原则总结PCI作为最重要的血运重建手段，开创了缺血性心脏病治疗的新纪元，最大程度上挽救了生命，改善了预后。但PCI并不能解决心血管疾病的所有问题，改善心脏及机体功能仍然任重道远。心脏康复是心血管疾病重要的亚专业，能够帮助解决PCI术后的临床问题，减少心血管事件发生及改善生活质量，临床开展PCI术后心脏康复势在必行。正确的心脏康复理念，基本的设备场地支持，规范的心脏康复诊疗过程，相关政策的完善是开展心脏康复的重要基础。44
