1、PCIPCI术后双联抗血小板（术后双联抗血小板（DAPTDAPT）：）：合并血小板减少（合并血小板减少（DPCDPC）怎么办？）怎么办？王海昌王海昌第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科Am J Cardiol 2005;96:474-481.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科获得性血小板减少是指血小板计数获得性血小板减少是指血小板计数30d-4y6（0.7）4（0.5）1.50（0.42-5.30）0.5730d-1y1（1）4（0.5）0.25（0.03-2.22）0.181y-4y5（0.6）0NA0.025NEJM.2007,356:998-1008入选
2、入选4项项Cypher研究和研究和5项项TAXUS与与BMS相比的随机临床研究，包括相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和和E-SIRIUS研究共研究共1748例；应用例；应用TAXUS支架与支架与BMS对照的对照的TAXUS I、II、III、IV、V和和VI共共3513例，随访例，随访4年年DES 置入后置入后14年随访结果年随访结果第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风
3、险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险抗血小板药物及风险 输全血输全血/血小板血小板PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险抗血小板药物及风险 输全血输全血/血小板血小板文章中对文章中对2000年年4月到月到2005年年10月，月，11021例例PCI患者数据进行分析。患者数据进行分析。Am Heart J 2008;156:120-4.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西
4、京医院心内科基础血小板减少时基础血小板减少时PCI患者住院死亡率的独立危险因素患者住院死亡率的独立危险因素PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险抗血小板药物及风险 输全血输全血/血小板血小板PCIPCI术后术后DPCDPC原因及分类原因及分类 假性血小板减少假性血小板减少 EDTAEDTA 抗凝抗血小板抗凝抗血小板药物药物诱发诱发 器械诱发血小板减少：器械诱发血小板减少：IABPIABP等等 稀释
5、性血小板减少：输液、失血稀释性血小板减少：输液、失血 基础血小板计数减少基础血小板计数减少第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科非免疫介导反应非免疫介导反应自身免疫反应自身免疫反应免疫抑制免疫抑制药物自身对血小板毒副作用药物自身对血小板毒副作用单纯血小板减少单纯血小板减少血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜DAPTTPTP（血小板减少）组：（血小板减少）组：年龄更大年龄更大糖尿病患者更多糖尿病患者更多肌酐清除率下降更多肌酐清除率下降更多LVEFLVEF值值40%40%患者更多患者更多血小板减少患者基线特征（危险因素）血小板减少患者基线特征（危险因素）Am Heart J
6、2008;156:120-4.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险抗血小板药物及风险 输全血输全血/血小板血小板多变量分析：死亡率独立危险因素多变量分析：死亡率独立危险因素PCI术后住院死亡率独立危险因素的比值比和术后住院死亡率独立危险因素的比值比和95%可信区间。可信区间。2和和P值位于右侧。值位于右侧。GPI为为b/a受体拮抗剂。受体拮抗剂
7、。Am Heart J 2008;156:120-4.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科评估血小板降低程度评估血小板降低程度根据血小板计数：根据血小板计数：轻度：血小板轻度：血小板1005050109/L109/L，只在外伤后出血，只在外伤后出血中度：血小板中度：血小板5050109/L109/L而而2525109/L109/L，尚无广泛出血，尚无广泛出血重度：血小板重度：血小板251010109/L,109/L,见广泛出血，外伤处出血不止见广泛出血，外伤处出血不止极重度：血小板极重度：血小板1010109/L,109/L,自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）自发性出血不
8、止，危及生命（包括颅内出血）根据血小板降低比例：根据血小板降低比例：血小板减少血小板减少10%10%血小板减少血小板减少10%24%10%24%血小板减少血小板减少24%49%24%49%血小板减少血小板减少50%50%第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科严重降低不适合严重降低不适合PCIPCI治疗治疗血小板计数越低，事件发生率越高血小板计数越低，事件发生率越高Am Heart J 2008;156:120-4.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科Am J Cardiol 2005;96:474-481.出血，
9、仍是血小板减少主要风险出血，仍是血小板减少主要风险出血程度评价出血程度评价 大出血大出血颅内出血或颅内出血或临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降5g/dL5g/dL 小出血小出血临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL3-5g/dL 轻微出血轻微出血临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降3g/dL3g/dL 严重或威胁严重或威胁 生命的出血生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中
10、度出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科综合评估患者出血风险综合评估患者出血风险既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)。第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科综合评估患者出血风险综合评估患者出血风险年龄年龄治疗措施治疗措施性别性别抗栓药物的种类抗栓药物的种类种族种族抗栓药物的剂量抗栓药物的剂
11、量肾功能不全肾功能不全抗栓治疗持续时间抗栓治疗持续时间贫血贫血STST段抬高段抬高心脏标记物升高心脏标记物升高糖尿病糖尿病高血压高血压STEVEN V.MANOUKIAN,et al.Clin.Cardiol.30(Suppl.)2007:-24-34.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科PCIPCI术后术后DPCDPC是是出血事件出血事件独立危险因素独立危险因素European Heart Journal(2010)31,10791087.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科住院患者事件发生率住院患者事件发生率Am Heart J 2008;156:120-4
12、.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科European Heart Journal(2010)31,10791087.PCIPCI术后术后DPCDPC伴随伴随3030天死亡、心梗天死亡、心梗事件事件第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险抗血小板药物及风险 输全血输全血/血小板血小板术后急性血小板减少：停用肝素术后急性血小板减少：停
13、用肝素当发生出血是否需要停用抗血小板药物当发生出血是否需要停用抗血小板药物*p0.001*p0.05Aspirin*THN*(噻吩并吡啶类药物)LMWHUFH*GPIIb/IIIaFrederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科术后晚期血小板减少：减少抗血术后晚期血小板减少：减少抗血小板药物！？小板药物！？DPCDAPT?晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素Circulation 2007;115;813-818;AHA/ACC/SCAI/A
14、CS/ADA 2007双联抗血小板声明第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科危险因素危险因素过早停用双联抗血小板药物DES导致内皮覆盖延迟或不全病人因素糖尿病、急性冠脉综合征、肾功能衰竭、左室射血分数降低、30天内发生MACE、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血小板药物抵抗损伤病变因素C型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其病变、桥血管病变技术因素置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采用Crush技术临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期STST最主要的预示因素最主要的预示因素ST独立预示因子HR95%CIP全部ST提前中断
15、抗血小板治疗19.215.63-65.510.001急性MI直接支架置入12.211.67-89.710.014总支架长度1.021.001-1.040.037急性/亚急性STAMI直接支架置入74.225.89-864.450.001总支架长度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中断抗血小板治疗24.797.51-81.840.001肾衰8.401.81-39.090.007Am J Cardiol 2006;98:352356n=1911,置入置入DES患者，随访患者，随访19.4个月，共个月，共15例出现例出现ST，11例为晚期例为晚期ST第四军医大学西京医院心内科第四军医大
16、学西京医院心内科出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，项研究的综合分析，8,582例发生院例发生院内出血的内出血的ACS患者患者，比较出院使用或，比较出院使用或停用抗血小板治疗停用抗血小板治疗6个月的结局个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加血小板治疗显著增加6个月死亡个月死亡/心梗心梗/卒中卒中风险风险(14.3%vs 7.8%,P.0001)与非与非PCI患者相比，出院后停用抗血小患者相比，出院
17、后停用抗血小板治疗对板治疗对PCI患者的结局影响更差患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13,P=.0003)当发生出血是否需要停用抗血小板药物当发生出血是否需要停用抗血小板药物*p0.001*p0.05Aspirin*THN*(噻吩并吡啶类药物)LMWHUFH*GPIIb/IIIaFrederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801.第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科不能为纠正出血而盲目中断抗血小板药物治疗不能为纠正出血而盲目中断抗血小板药物治疗停用抗血小板治疗加重出血患者的不良临床结局Mehta SR
18、presentated at ACC 30th Mar 2009第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科血小板减少血小板减少无血小板减少无血小板减少第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科Am J Cardiol 2005;96:474-481.血小板减少合并抗血小板，出血风险明显增高血小板减少合并抗血小板，出血风险明显增高血小板减少血小板减少无血小板减少无血小板减少第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科Am J Cardiol 2005;96:474-481.血小板减少不同时抗血小板，血小板减少不同时抗血小板，死亡、靶血管再血管化、主要心血管事件发生率增高死亡、靶血管再血管化、主要心血管事件发生率增高特殊情况的出血风险管理特殊情况的出血风险管理Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作组血栓工作组对出血的管理策略对出血的管理策略PCIPCI术后合并血小板减少怎么办？术后合并血小板减少怎么办？再次确定基础血小板计数再次确定基础血小板计数 寻找血小板减少原因寻找血小板减少原因 评估出血风险及危险度评估出血风险及危险度 减用或停用抗凝减用或停用抗凝/抗血小板药物抗血小板药物 输全血输全血/血小板血小板2012六 欢迎您！欢迎您！
