1、PICC常见问题及并发症预防与处理 2010-09-30内容提要置管中遇到的问题 穿刺失败 导管推进困难 置管过程导管易位 心律失常 穿刺进入动脉 神经损伤或刺激置入后并发症及处理 出血 静脉炎 纤维蛋白鞘 导管相关性感染 导管阻塞 皮肤过敏 导管易位 导管拔除困难穿刺失败 原因 血管条件差 既往重复多次的静脉穿刺 全身局部皮肤肿胀脱水 护士的心理素质及穿刺技术穿刺失败 对策 病人第一次静脉治疗前即完成评估 尽可能的纠正局部全身的情况 应用新技术，改良型塞丁格穿刺技术及血管超声导引系统穿刺技术 护士的第一例的成功感当PICC导管置入困难时 静脉痉挛 静脉瓣阻碍 导管进入侧肢循环（回抽无回血）穿
2、刺鞘与体表夹角过大 误入肩部夹角（头）让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松 边推注，边送管 将导管拔回一点，再送管 见回血后，放低角度，左手把穿刺鞘再送入少许 手夹住胸侧，而不宜外展 置管过程导管易位置管过程导管易位 原因原因 由贵要由贵要颈内静脉颈内静脉 由头由头腋静脉腋静脉 多达多达置管过程导管易位置管过程导管易位 临床表现临床表现 脉冲式冲管脉冲式冲管颈内的位置可有跳动，颈内的位置可有跳动，病人穿刺肢耳后听到病人穿刺肢耳后听到“叽叽叽叽”的水流声的水流声 输液时可感到耳痛头痛。转头时液体可输液时可感到耳痛头痛。转头时液体可不滴不滴置管过程导管易位置管过程导管易位 预防预防
3、头穿刺送管，手夹住胸侧头穿刺送管，手夹住胸侧 送管到时嘱病人去枕头、送管到时嘱病人去枕头、转头、低头低胸转头、低头低胸/取半坐卧位置管取半坐卧位置管 送管到达目的地抽回血管冲管再拔导丝送管到达目的地抽回血管冲管再拔导丝置管过程导管易位置管过程导管易位 复位复位 站立、点头站立、点头 脉冲式冲管脉冲式冲管心律失常心律失常 原因原因:导管末端易位，进入心房导管末端易位，进入心房 临床表现临床表现:脉搏异常脉搏异常 心脏监护出现房性或室性心律失常心脏监护出现房性或室性心律失常 病人主诉心慌病人主诉心慌心律失常心律失常 预防措施预防措施 避免导管进入心房避免导管进入心房 准确测量导管所需长度准确测量导
4、管所需长度心律失常心律失常 处理措施处理措施 当患者感到心口不适时，立刻将导管退出当患者感到心口不适时，立刻将导管退出5-10厘米，同时询问患者的感觉厘米，同时询问患者的感觉 待待X光胸片确认导管位置后，才可使用光胸片确认导管位置后，才可使用穿刺进入动脉穿刺进入动脉 原因原因-解剖结构：肱动脉靠近贵要静脉中段解剖结构：肱动脉靠近贵要静脉中段 临床表现临床表现:血液呈鲜红色血液呈鲜红色 血液易流血液易流 如果不能确定，行血气分析如果不能确定，行血气分析穿刺进入动脉穿刺进入动脉 预防预防:穿刺前触针确定动脉的位置穿刺前触针确定动脉的位置 使用影像导引穿刺技术使用影像导引穿刺技术 处理处理:拔针或导
5、管拔针或导管 局部加压局部加压10分钟，加压包扎分钟，加压包扎 定时观察穿刺点有无血定时观察穿刺点有无血神经损伤或刺激神经损伤或刺激 原因原因:尺神经、肘正中神经和绕神经都经过尺神经、肘正中神经和绕神经都经过肘前肘前 临床表现临床表现:“触电感触电感”、发麻、发麻 骨刺感骨刺感 手臂和手发软手臂和手发软 手臂完全瘫痪手臂完全瘫痪神经损伤或刺激神经损伤或刺激 预防：穿刺静脉时避免穿刺鞘对组织的严预防：穿刺静脉时避免穿刺鞘对组织的严重刺伤重刺伤 处理：拔针处理：拔针 评估手臂的活动能力评估手臂的活动能力 通知医生通知医生置入后并发症及处理置入后并发症及处理 出血出血 静脉炎静脉炎 导管相关性感染导
6、管相关性感染 导管阻塞导管阻塞 皮肤过敏皮肤过敏 导管易位导管易位 导管拔除困难导管拔除困难穿刺点出血穿刺点出血 穿刺后穿刺后24小时内有少量出血是正常现象小时内有少量出血是正常现象 穿刺后穿刺后37天内，穿刺点有少量的出血天内，穿刺点有少量的出血仍是正常的仍是正常的穿刺点出血的原因及预防穿刺点出血的原因及预防原因：疾病原因原因：疾病原因 治疗治疗 穿刺针太粗穿刺针太粗 导管材质导管材质 剧烈运动剧烈运动穿刺点出血的原因及预防穿刺点出血的原因及预防预防预防穿刺前做好评估穿刺前做好评估遇见性地采取措施遇见性地采取措施可行塞丁格穿刺法可行塞丁格穿刺法选用硅胶质材的管较聚氯乙烯、聚乙烯好选用硅胶质材
7、的管较聚氯乙烯、聚乙烯好置管后不宜剧烈运动，特别置管后不宜剧烈运动，特别24小时内小时内穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理.穿刺后按压至无出血才上敷料穿刺后按压至无出血才上敷料.穿刺后第一个穿刺后第一个24h，用，用22cm纱布折叠加压纱布折叠加压于穿刺口上，并用弹性绷带加压固定于穿刺口上，并用弹性绷带加压固定.置管后置管后37天，穿刺点放小纱布块吸渗血，天，穿刺点放小纱布块吸渗血，上面放透明敷料上面放透明敷料静脉炎的分类静脉炎的分类 机械性静脉炎：一般在置管后机械性静脉炎：一般在置管后714天发天发生生 细菌性静脉炎：一般不会发生细菌性静脉炎：一般不会发生 化学性静脉炎：较少发生化学性静脉炎：
8、较少发生 血栓性静脉炎：可能发生血栓性静脉炎：可能发生 一旦发生静脉炎，要确认它是机械性一旦发生静脉炎，要确认它是机械性静脉炎还是血栓性静脉炎静脉炎还是血栓性静脉炎静脉炎的分级静脉炎的分级美国静脉输液协会美国静脉输液协会INS分级分级+：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，伴有或无疼痛伴有或无疼痛+：穿刺部位有红斑、疼痛伴有或无水肿：穿刺部位有红斑、疼痛伴有或无水肿+：除以上现象外，静脉条纹形成，可触：除以上现象外，静脉条纹形成，可触及索状物及索状物+：除以上现象外，并有脓性渗出：除以上现象外，并有脓性渗出 PICC静脉炎的发生率，高达静脉炎的发生率，高达
9、1117%机械性静脉炎机械性静脉炎临床表现临床表现.沿静脉走行处发红、肿痛、疼痛、手臂一般沿静脉走行处发红、肿痛、疼痛、手臂一般没有发热没有发热.有时可以表现成局限症状：局部硬结有时可以表现成局限症状：局部硬结机械性静脉炎的原因机械性静脉炎的原因 导管固定不牢靠导管固定不牢靠 导管径太粗刺激血管壁导管径太粗刺激血管壁 送管速度太快送管速度太快 穿刺部位太接近关节处穿刺部位太接近关节处 无法解释的血管炎无法解释的血管炎机械性静脉炎的预防机械性静脉炎的预防 选择合适质材的型号的导管选择合适质材的型号的导管 了解病人静脉输液病史，尤其是静脉炎病了解病人静脉输液病史，尤其是静脉炎病史史 操作时使用无粉
10、手套，避免直接用手接触操作时使用无粉手套，避免直接用手接触导管导管 穿刺部位尽量选择肘上和选用肘上的贵要穿刺部位尽量选择肘上和选用肘上的贵要V 穿刺后常规使用穿刺后常规使用“喜辽妥喜辽妥”外涂穿刺点以外涂穿刺点以上的静脉行经处，每天上的静脉行经处，每天4次次 注射化疗的病人尽量提前注射化疗的病人尽量提前1天以上置管天以上置管机械性静脉炎相关的活动机械性静脉炎相关的活动 置管后的活动（优置管后的活动（优/劣）劣）第一天减少肢体活动第一天减少肢体活动 第二天鼓励病人活动第二天鼓励病人活动握拳松拳握拳松拳 静脉炎发生后的活动静脉炎发生后的活动 抬高患肢抬高患肢 减少活动避免肘关节活动减少活动避免肘关
11、节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动适当增加手指的精细、灵巧活动机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理 热敷热敷 理疗理疗 各种药物治疗各种药物治疗 局部贴薄装的安普贴局部贴薄装的安普贴病人如不发热、寒战者，不主张拔管病人如不发热、寒战者，不主张拔管纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达发生纤维蛋白鞘的几率高达55%100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注
12、液体纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染发感染形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对 适当增加冲洗的频率和速度适当增加冲洗的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水封管考虑使用肝素生理盐水封管 使用尿激酶使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素溶解附于导管开口处的纤维素注意：溶解效果不理想注意：溶解效果不理想导管相关性感染导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达普通住院病人中达320%，在重症病人，在重症病人中的发生率达中的发生率达25倍倍 超过一半的院
13、内菌血症或念珠球菌症是由超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发于使用血管内器材引发 与使用与使用PICC相关的感染率：相关的感染率：02.2%导管堵塞导管堵塞导管失去功能中超过导管失去功能中超过40%由此引发由此引发 输液速度减慢输液速度减慢 完全堵塞完全堵塞导管堵塞导管堵塞非血凝堵塞非血凝堵塞临床表现临床表现 更换液体后更换液体后23分钟发生堵塞或阻力增分钟发生堵塞或阻力增加加 原因原因 输注配伍禁忌药物输注配伍禁忌药物 使用高粘度大分子药物：甘露醇、脂肪乳使用高粘度大分子药物：甘露醇、脂肪乳剂、血液制品等剂、血液制品等 中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药中成药与多种药物
14、存在配伍禁忌，导致药液浑浊、沉淀液浑浊、沉淀导管堵塞导管堵塞血凝性堵塞血凝性堵塞原因原因 导管发生易位或导管末端位置不对导管发生易位或导管末端位置不对 肝素帽肝素帽/正压接头未预冲或松动正压接头未预冲或松动 导管维护不当，冲洗不充分导管维护不当，冲洗不充分 病人于高凝状态：肿瘤、病人于高凝状态：肿瘤、DIC 胸腔内压力增加：肺癌胸腔内压力增加：肺癌血凝堵塞的种类血凝堵塞的种类 腔内堵塞腔内堵塞 飘浮于导管末端的尾状纤维蛋白飘浮于导管末端的尾状纤维蛋白 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘 同时形成附于血管壁的血栓同时形成附于血管壁的血栓血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现 部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的回
15、抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或或静脉扩张时，提示需行造影检查静脉扩张时，提示需行造影检查确认确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的可以是突然发生的，也可能是持续加重的对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1：在连接下列物品前关闭延长管，以：在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入免空气进入 三通三通 含有约含有约1毫升溶栓剂的毫升溶栓剂的3毫升注射器毫升注射器 10毫升空注射器毫升空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶
16、栓和冲洗 Step2：打开延长管夹（水止卡）：打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔毫升空注射器与导管管腔相通相通对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3：回抽：回抽10毫升注射器针栓至毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压毫升刻度以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4：旋转三通，使：旋转三通，使3毫升注射器与导管毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔管腔 Step5：旋转三通，关闭导管管腔：旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停让溶栓
17、剂在管腔内停对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6：用：用10毫升注射器抽吸约毫升注射器抽吸约3毫升血液，毫升血液，以确定导管畅通弃去回抽的血液以确定导管畅通弃去回抽的血液 Step7：用：用10毫升注射器以毫升注射器以“脉冲脉冲”方式冲方式冲洗导管洗导管 使用使用20毫升生理盐水毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式遵循规范的冲洗方式 Step8：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器同时取下注射器非血凝堵塞的预防及处理非血凝堵塞的预防及处理冲管冲管 脂类：尤其是长时间滴注肠外营养液，时间长者脂类：尤其是长时间滴注肠外营养液，时间长者q6
18、h 血液及血液制品后血液及血液制品后 配伍禁忌（药物不相溶）配伍禁忌（药物不相溶）建议：在两种抗菌素之间，可能有配伍禁忌的药建议：在两种抗菌素之间，可能有配伍禁忌的药物之间最好用物之间最好用20nINS冲管冲管注意：非血凝堵塞再通几率极少，输注脂类药物禁注意：非血凝堵塞再通几率极少，输注脂类药物禁止直接用肝素纳封管。止直接用肝素纳封管。血凝性堵塞的应对血凝性堵塞的应对 溶栓治疗溶栓治疗 直接注入溶栓药物或负压注射技术直接注入溶栓药物或负压注射技术 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除：以排除：导管易位导管易位 导管损伤导管损伤 导管外的血管有堵塞导管外
19、的血管有堵塞防止导管堵塞的关键防止导管堵塞的关键 正确冲管，正压封管正确冲管，正压封管 重力静脉滴注不能代替冲管重力静脉滴注不能代替冲管 不要在置入导管的上端使用血压袖带不要在置入导管的上端使用血压袖带穿刺处周围皮肤过敏（原因）穿刺处周围皮肤过敏（原因）与季节有关与季节有关 与病人使用药物有密切关系与病人使用药物有密切关系 对消毒液或敷料过敏对消毒液或敷料过敏 过敏体质过敏体质穿刺处周围皮肤过敏的预防穿刺处周围皮肤过敏的预防 使用低过敏性透气敷料，每周更换一次使用低过敏性透气敷料，每周更换一次 穿刺后的穿刺后的3天建议用纱布敷料，直到穿刺口天建议用纱布敷料，直到穿刺口无出血无出血 使用皮肤保护
20、剂使用皮肤保护剂 病人觉痒时即改用纱布敷料病人觉痒时即改用纱布敷料穿刺处周围皮肤过敏的处理穿刺处周围皮肤过敏的处理 更换敷料种类更换敷料种类 抗过敏治疗（全身抗过敏治疗（全身/局部）局部）拔除导管拔除导管导管易位导管易位 原因原因 导管固定不牢靠导管固定不牢靠 病人特别瘦病人特别瘦 穿刺点在肘关节穿刺点在肘关节 手臂剧烈的活动手臂剧烈的活动预防导管易位的方法预防导管易位的方法 尽可能用贴膜固定尽可能用贴膜固定 导管成导管成Q型固定型固定 缝线固定缝线固定导管拔除困难导管拔除困难 病因学病因学 血管痉挛或血管收缩血管痉挛或血管收缩 静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成 感染感染 导管易位导管易位预防导
21、管拔除困难预防导管拔除困难 将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生形成的发生 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出轻柔地、缓慢地、逐渐拔出导管拔除困难的应对导管拔除困难的应对 感觉有阻力时应停止撤管感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情尽量保持平静、耐心的心情 热敷热敷 避免沿血管走行加压避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查持续性的拔除阻力应考虑行放射检查除外血除外血栓或导管打结栓或导管打结 极个别的时候需要考虑手术取出极个别的时候需要考虑手术取出.注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或或导致导管断裂，形成导管栓塞导致导管断裂，形成导管栓塞
