1、提高预防呼吸机相关性肺炎（提高预防呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）措施正确率措施正确率重症医学科重症医学科一、小组概况一、小组概况 小组名称：小组名称：VAPVAP防御圈防御圈成立时间：成立时间：20142014年年1010月月活动时间：活动时间：20142014年年1010月月20142014年年1111月月活动课题：提高预防活动课题：提高预防VAPVAP措施正确率措施正确率 小组成员：小组成员：圈名及圈徽说明圈名及圈徽说明 我们的护理理念是：“以病人为中心”，在我们的精心护理下，把 病患真正的放入到我们每 一 位护理人员的心里，用我们的爱心、细心、耐心、责任心服务病患，促进康复，从而实现护
2、理品质的提升。圈圈 徽徽寓寓 意意 VAP VAP防御圈防御圈四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序 评价项目评价项目 问题选项问题选项护士护士重视重视程度程度 总总 分分 标本采集改进问题标本采集改进问题 基础护理执行问基础护理执行问题题 VAP预防问题预防问题 患者安全防护问患者安全防护问题题 护理记录改进问护理记录改进问题题急急迫迫性性可可行行性性组员组员能力能力排排 序序选选定定141210440513121344317151565311
3、5151044441213166472 6Plan 1Plan 1、选择主题、选择主题选题原因：近年选题原因：近年VAPVAP发生率发生率患者住院天数患者住院天数减少减少感染减少感染减少患者经济减轻患者经济减轻负担负担减少院内感染减少院内感染患者满意度患者满意度一、制定进度一、制定进度月份周期月份周期2014年年9月月2014年年10月月2014年年11月月 活动项目活动项目第四周第四周第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周 负责人负责人选出圈徽和选出圈徽和 圈名圈名 -1 1、主题选定、主题选定-2 2、活动计划拟定、活动计划拟定-3
4、 3、现状把握、现状把握-4 4、目标设定、目标设定-5 5、解析、解析 -6 6、对策拟定、对策拟定-7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨-8 8、效果确认、效果确认-9 9、标准化、标准化-1010、检讨与改进、检讨与改进 -注：计划进度-实际进度四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序Plan2 Plan2 现状把握现状把握VAPVAP预防措施调查查检表预防措施调查查检表内容内容不合格频次不合格频次不合格率不合格率%床头是否抬高床头是否抬高
5、303020204444气囊压力是否在气囊压力是否在20cmH2O20cmH2O以上以上101022 22 吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生8 81818口腔护理落实是否正确口腔护理落实是否正确2 24 4冷凝水是否及时倾倒冷凝水是否及时倾倒0 00 0 注：选取上呼吸机注：选取上呼吸机5 5天以上天以上5 5位患者位患者20142014年年1010月月1 1日至日至1010日日VAPVAP目标性监测内容目标性监测内容（每项总频次为（每项总频次为4545次）次）床头是否抬高床头是否抬高3030现状调查现状调查柏拉图柏拉图四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3
6、、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序总目标设定总目标设定v目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值(现况值现况值累计百分比累计百分比圈圈员能力员能力)v目标值目标值=50%-(50%75%83%)v =19%v 其中圈员的能力是通过对目标管理相关的专业知其中圈员的能力是通过对目标管理相关的专业知识识v能力、沟通能力、执行力、科室人际关系等方面能力、沟通能力、执行力、科室人际关系等方面进进v行评估。行评估。Plan3 目标值设定50%19%31%四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3
7、、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序VAP操作规程操作规程与现实不符与现实不符法法无具体的监管措施无具体的监管措施VAP管理制管理制度落实不好度落实不好定期质控落定期质控落实不好实不好 人人培训不培训不到位到位患者呼出废气患者呼出废气散在空气中散在空气中无及时修订无及时修订落实措施落实措施不正确不正确机、物机、物30十万级层流回十万级层流回风口滤网无暗示风口滤网无暗示更换更换重复利重复利用硅胶用硅胶管道缺管道缺损损无带持续监测无带持续监测温湿度温湿度一次性呼吸一次性呼吸机管道质量机
8、管道质量差差床头未抬高床头未抬高30管道软管道软气囊压力气囊压力不达标不达标可操作性不强可操作性不强空气质空气质量不好量不好环环 境境口腔护理落口腔护理落实不到位实不到位吸痰未遵吸痰未遵循无菌操循无菌操作前后进作前后进行手卫生行手卫生VAP预防措施不正确原预防措施不正确原因因机器无配带终机器无配带终末过滤功能末过滤功能空气不空气不流通流通冷凝水喷洒冷凝水喷洒在地上在地上送风口过送风口过滤网更换滤网更换不定时不定时Plan4 Plan4 原因分析原因分析四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到
9、目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序Plan5 Plan5 确定要因确定要因序号序号末端原因末端原因验证方法验证方法验证人验证人 是否要因是否要因1 1床头未抬高床头未抬高3030现场确认现场确认游东梅游东梅是是2 2气囊压力不达标气囊压力不达标现场确认现场确认叶爱章叶爱章是是3 3吸痰未遵循无菌操作前后进行手卫生吸痰未遵循无菌操作前后进行手卫生抽调视频查看抽调视频查看 段晓芬段晓芬是是4 4无及时修订操作规程无及时修订操作规程现场确认现场确认刘小娟刘小娟是是四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制
10、定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序Plan6 Plan6 制定对策制定对策序序号号要因要因对策对策措施措施负责人负责人完成时间完成时间1 1床头未抬高床头未抬高3030查找资料进行理论查找资料进行理论及操作培训及操作培训利用小讲课及交接利用小讲课及交接班时机进行培训班时机进行培训游东梅游东梅 骆惠珍骆惠珍2014.10.282014.10.2811.1011.102 2气囊压力不气囊压力不达标达标查找工具查找工具操作示范操作示范利用小讲课及交接利用小讲课及交接班时机进行培训班时机进行培训2014.10.202014.10.2011.1011.103 3利用小讲课时机组
11、利用小讲课时机组织学习洗手的相关织学习洗手的相关知识，培养护士知知识，培养护士知晓洗手重要性；科晓洗手重要性；科内进行操作示范并内进行操作示范并人人进行考核人人进行考核4 4无及时修订无及时修订操作规程操作规程结合实际情况参考结合实际情况参考医院护理工作标准医院护理工作标准操作程序进行修订操作程序进行修订手卫生相关知识手卫生相关知识学习及洗手考核学习及洗手考核段晓芬段晓芬廖康良廖康良叶爱章叶爱章2014.10.22014.10.20 011.0511.05刘小娟刘小娟修订修订VAPVAP操作规程操作规程吸痰未遵循吸痰未遵循无菌操作前无菌操作前后进行手卫后进行手卫生生2014.11.22014.
12、11.211.1511.15四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序DO7 DO7 实施对策实施对策P1、查找床头抬高、查找床头抬高30的相关资料的相关资料。2、进行操作示范。、进行操作示范。3、评估护士落实情况及落实效果。、评估护士落实情况及落实效果。D1、利用小讲课时机组织学习床头抬高、利用小讲课时机组织学习床头抬高30的相关知识。的相关知识。2、在交接班时进行床头抬高、在交接班时进行床头抬高30患者体位示范，打消护士担心抬高患者体位示范，打消
13、护士担心抬高床头增加压疮发生的顾虑床头增加压疮发生的顾虑C1、纳入每天质控内容。、纳入每天质控内容。2、护长督查床头抬高、护长督查床头抬高30的落实情况，对存在的相关问题进行整改的落实情况，对存在的相关问题进行整改A1 1、实施评估效果好：上呼吸机患者床头、实施评估效果好：上呼吸机患者床头都能抬高都能抬高30302 2、将床头抬高、将床头抬高3030的相关知识及的相关知识及重要性加入新护士上岗培训内容重要性加入新护士上岗培训内容实施日期实施日期2014.10.282014.10.2811.1011.10负责人负责人实施实施1 1查找资料进行理论及操作培训查找资料进行理论及操作培训DO7 DO7
14、 实施对策实施对策P1、查找气囊测压工具或替代工具。、查找气囊测压工具或替代工具。2、进行操作示范：如何将气囊压力维持在、进行操作示范：如何将气囊压力维持在25-30cmH2O。3、评估护士落实情况及效果。、评估护士落实情况及效果。D1、向设备科申购工具及向上级医院请教气囊压力维持在、向设备科申购工具及向上级医院请教气囊压力维持在25-30cmH2O的硬度。的硬度。2、利用交接班时机进行操作示范。、利用交接班时机进行操作示范。C1、纳入每天交接班必查内容。、纳入每天交接班必查内容。2、组长每班进行质控并对出现问题进行一对一带教、组长每班进行质控并对出现问题进行一对一带教A实施评估效果好：实施日
15、期实施日期2014.10.202014.10.2011.1011.10负责人负责人实施实施2 2查找工具查找工具 操作示范操作示范DO7 DO7 实施对策实施对策P1、查找洗手的相关资料、查找洗手的相关资料 及与院感的重要关系。及与院感的重要关系。2、科内进行洗手操作示范。、科内进行洗手操作示范。3、评估护士落实情况。、评估护士落实情况。D1、利用小讲课时机组织学习洗手的相关知识，培养护士知晓洗手、利用小讲课时机组织学习洗手的相关知识，培养护士知晓洗手重要性。重要性。2、科内进行操作示范并人人进行考核。、科内进行操作示范并人人进行考核。C1、纳入院感每月自查内容并对存在的相关问题进行整改。、纳
16、入院感每月自查内容并对存在的相关问题进行整改。2、必要时抽调监控视频，监察手卫生实施效果。、必要时抽调监控视频，监察手卫生实施效果。3、监控护士或护长进行监督，重点在交接班、治疗护理后、翻身、监控护士或护长进行监督，重点在交接班、治疗护理后、翻身后，后，是否落实洗手。是否落实洗手。A1 1、实施评估效果好、实施评估效果好2 2、将洗手及相关知识加入新护士上岗培训内容。、将洗手及相关知识加入新护士上岗培训内容。实施日期实施日期2014.10.202014.10.2011.0511.05负责人负责人实施实施3 3手卫生相关知识学习及洗手考核手卫生相关知识学习及洗手考核DO7 DO7 实施对策实施对
17、策P1、查找相关资料。、查找相关资料。D结合实际情况参考医院护理工作标准操作程序进行修订结合实际情况参考医院护理工作标准操作程序进行修订C检查操作规程落实情况检查操作规程落实情况A操作规程可行性强操作规程可行性强实施日期实施日期2014.11.22014.11.211.1511.15负责人负责人实施实施4 4修订修订VAPVAP操作规程操作规程四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序Check 8、检查效、检查效果果内容内容不合格频次不合格频次不合
18、格率不合格率%床头是否抬高床头是否抬高30308 81818气囊压力是否在气囊压力是否在20cmH2O20cmH2O以上以上2 24 4吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生2 24 4口腔护理落实是否正确口腔护理落实是否正确0 0 0 0注：选取上呼吸机注：选取上呼吸机5 5天以上天以上5 5位患者位患者20142014年年1111月月2020日至日至3030日日VAPVAP目标性监测内目标性监测内容（每项总频次为容（每项总频次为4545次）次）床头是否抬高床头是否抬高3030改善后改善后-柏拉图柏拉图气囊压力气囊压力是否在是否在20cmH2O20cmH2O以上
19、以上吸痰是否遵循无吸痰是否遵循无菌操作前后进行菌操作前后进行手卫生手卫生口腔护理口腔护理落实是否落实是否正确正确口腔护理口腔护理落实是否落实是否正确正确吸痰是否遵循无吸痰是否遵循无菌操作前后进行菌操作前后进行手卫生手卫生气囊压力气囊压力是否在是否在20cmH2O20cmH2O以上以上床头是否抬床头是否抬高高3030改善后改善后-柏拉图柏拉图改善前改善前-柏拉图柏拉图19%12%31%38%Check 8、效果确、效果确认认成果报告成果报告有形成果有形成果无形成果无形成果1 1、护士提高了预防、护士提高了预防VAPVAP措施正措施正确率确率2 2、缩短患者呼吸机使用天数、缩短患者呼吸机使用天数3
20、 3、降低患者住院天数、降低患者住院天数4 4、减少院内感染发生率、减少院内感染发生率1 1、提高护士对、提高护士对VAPVAP措施预防的措施预防的相关知识相关知识2 2、改善人际关系、改善人际关系3 3、提高小组成员自身素质、提高小组成员自身素质4 4、改善科室质量活动方式、改善科室质量活动方式标准化流程标准化流程参照医院护理工作标准操作程序参照医院护理工作标准操作程序SOPSOPv预防呼吸机相关性肺炎标准操作程序预防呼吸机相关性肺炎标准操作程序四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目达到目标标？是是否否QCCQCC活动程序活动程序检讨与改进：检讨与改进：v活动时间短，现阶段评价的效果不能代表以后，活动时间短，现阶段评价的效果不能代表以后，还需有一个延续的还需有一个延续的PDCA循环的过程。循环的过程。v科室以此为开始，将科室以此为开始，将QC活动延伸至整个护理活活动延伸至整个护理活动中，以此来提升护理质量。动中，以此来提升护理质量。汇报完毕谢谢大家！谢谢大家！
