1、血栓弹力图血栓弹力图(Thrombelastograph,TEG)南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司Copyright 2009 Haemonetics Corp.个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明发明(1948)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术(95 96)TEG 5000 系统获系统获得专利得专利(00)诊断树获得专利诊断树获得专利(03)1995全院化全院化PlateletMapping专利专利(0
2、4)成为肝移植标准成为肝移植标准化临床治疗手段化临床治疗手段TEG 在在55个国家使用个国家使用TEG 血栓弹力图试验列入血栓弹力图试验列入2007年年6月月卫生部公布的卫生部公布的医疗机构临床检验项目目录医疗机构临床检验项目目录和和全全国医疗服务价格项目规范（试行国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）年版）Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司目前在国内外动向目前在国内外动向 TEG在美国、欧洲、韩国、中国、中国台湾都已经广泛使用。在北京阜外医院,北京大学人民医院、北京协和医院、北京医院、安贞医院等所有的三甲医
3、院都开展了TEG项目。北京阜外医院 输血科14台设备 Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司目前在国内外动向目前在国内外动向2009年8月进入上海市医保。目前，在上海已开展TEG血栓弹力图检验的医院有瑞金医院、中山医院、十院、长征医院、长海医院胸科医院、新华医院、复旦大学附属儿科医院、市东医院等。目前南京已在军总、省人民医院、鼓楼医院、市立医院、脑科医院、中大医院、省中西、江宁人民等各大医院开展。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG指导临床用血指南指导临床用血指南-输血输血美国麻醉医
4、师联合会输血指南美国麻醉医师联合会输血指南-2006 术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会围手术期输血指南中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会输血指南美国红十字会输血指南-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血
5、。Copyright 2009 Haemonetics Corp.英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南血小板输注指南-2003 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。英国输血及麻醉师大出血管理指南英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测 如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用 对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测TEG指导临床用血指南指导临床用血指南-输血输血Copyright 2009 Haemonetics Corp.
6、严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010年）年）诊断和监测失血程度诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停 止使用抗纤溶药物。(2C)TEG指导临床用血指南指导临床用血指南-严重创伤
7、严重创伤Copyright 2009 Haemonetics Corp.严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）年）监测凝血功能监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和
8、凝血病处理出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指导临床用血指南指导临床用血指南-严重创伤严重创伤Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（20132015年）年）（四）认真落实临床用血申请管理制度各级各类医疗机构应制定本单
9、位临床用血分级管理制度、大量用血审批管理制度、输血适应证的管理制度。根据患者病情、血常规、一般凝血功能、血栓弹力图血栓弹力图等实验室检测指标等确定科学合理的用血方案。医务人员应按照医师级别认真执行输血技术规范，严格把握临床输血适应证，切实落实临床用血申请制度，严禁无适应证输血。Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司凝 血 检 测 能 看 到 什 么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-DimerCopyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限
10、公司南京爱楷能生物科技有限公司 承载血标本的测试杯以承载血标本的测试杯以4 44545左右旋动，一旦凝血开始，左右旋动，一旦凝血开始，置于血标本检测杯中的金属针受到标本血块形成和溶解过程置于血标本检测杯中的金属针受到标本血块形成和溶解过程中的切应力作用，随之一起左右旋动；金属针在旋动过程中中的切应力作用，随之一起左右旋动；金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成由于切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成TEGTEG曲线。曲线。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理Co
11、pyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司TEGTEG曲线图形曲线图形 血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司TEG曲线各参数及其意义曲线各参数及其意义参数参数参数意义参数意义R R即反应时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用即反应时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用(5-10min)(5-10min)K K从从R R时间终点至描记幅度达时间终
12、点至描记幅度达20mm(1-3min)20mm(1-3min)从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。参数参数在极度低凝时要比在极度低凝时要比K K参数更直观参数更直观(53-72)(53-72)MAMA即最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两即最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用约占个因素的影响，其中血小板的作用约占80%(50-70mm)80%(50-70mm)EPLEPL预测在预测在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血凝块将要溶解的百分比
13、分钟内血凝块将要溶解的百分比(0-15%)(0-15%)LY30LY30测量在测量在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血凝块幅度减少速率分钟内血凝块幅度减少速率(0-8%)(0-8%)Copyright 2009 Haemonetics Corp.目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生评
14、估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维测定单独或联合使用阿司匹林、波利维等等药物的药物的疗效疗效2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风 险评估险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.1.1.普通检测普通检测Copyr
15、ight 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司凝血因子高凝凝血因子高凝抗凝治疗抗凝治疗肝素、低分子量肝素、华法肝素、低分子量肝素、华法林林高凝的三种不同类型高凝的三种不同类型Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司高凝的三种不同高凝的三种不同类型类型血小板高凝血小板高凝抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 抑制剂抑制剂 Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷
16、能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司高凝的三种不同类型高凝的三种不同类型凝血因子，血小板型高凝-抗凝、抗血小板治疗Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板型低凝血小板型低凝:MA:MA如果病人出血，建议治疗：如果病人出血，建议治疗：输入血小板输入血小板低凝的三种不同类型低凝的三种不同类型低凝的三种不同类型Copyright 2009 Haemonetics Corp.凝血因子型低凝凝血因子型低凝:R:R如果病人出血，建议治疗：如果病人出血，建议治疗：排除肝素影响后输入排除肝素影响后输入FFPFFP低凝的三种不同类型低凝的三种不同类型Copyright 20
17、09 Haemonetics Corp.纤维蛋白原型低凝:KAngle 如果病人出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP低凝的三种不同类型低凝的三种不同类型 Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG指导临床输血指导临床输血-择期搭桥手术应用择期搭桥手术应用TEGTEG输血方案，减少血液制品用量输血方案，减少血液制品用量24P=0.181P=0.038P=0.033J Card Surg 2009;24:404-410Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG减少心外科同种异体用血减少心外科同种异体用血 随机、双盲、前瞻性研究 105例C
18、PB患者，分别按照普通算法输血和按照TEG数据输血Anesth Analg 1999;88:312-9利用TEG指导输血的方法Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG减少心外科同种异体用血减少心外科同种异体用血 输血输血对照组对照组TEG 组组P总的输血总的输血34 of 52(65%)22 of 53(42%).01输输FFP16 of 52(31%)4 of 53(8%)0.002输血小板输血小板15 of 52(29%)7 of 53(13%).05Anesth Analg 1999;88:312-9使用TEG指导合理用血，显著节约用血Copyright 2
19、009 Haemonetics Corp.总结总结-TEG输血管理输血管理TEG的作用：的作用：筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量 早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态 改善大出血的临床疗效及预后Copyright 2009 Haemonetics Corp.2.TEG检测肝素的存在检测肝素的存在 使用各类抗凝药的病人，如肝素。使用各类抗凝药的病人，如肝素。绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)R 值值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）提示没有肝素存在（或未起效）Copyright 2009 Haemonetics Corp.
20、R 值值 KH K 提示有肝素存在（或起效）提示有肝素存在（或起效）绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)Copyright 2009 Haemonetics Corp.R 值值 KH 20,普通杯普通杯R值值2倍肝素酶杯倍肝素酶杯R值值绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)Copyright 2009 Haemonetics Corp.氯吡格雷反应的个体差异氯吡格雷反应的个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训
21、用3.3.血小板定位图检测血小板定位图检测 服用各类抗血小板药物的病人服用各类抗血小板药物的病人57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板功能CKADP/AAACKCK：所有的血小板功能所有的血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能ADP/AAADP/AA：用药后残余血小板功能：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能A A：纤维蛋白功能纤维蛋白功能KaolinADP/AA100%MA-MAMA-MA1）%）抑制率（AA（A激活 剂凝血 酶ADP(AA)凝血 酶ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.血栓弹力图血栓弹力图TEG评价抗血小板治疗效果如何？评价抗
22、血小板治疗效果如何？20112011年，上海近年，上海近20002000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药检测结果中发现：例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药检测结果中发现：（参与医院：中山、新华、胸科、十院、同济、三院、七院、市东）（参与医院：中山、新华、胸科、十院、同济、三院、七院、市东）用药效果用药效果AAAA抑制率抑制率 (如阿斯匹林等)例数，比例例数，比例ADPADP抑制率抑制率(如氯吡格雷等)例数，比例例数，比例过度抑制过度抑制95%305,15.5%90%237,12.0%抑制良好抑制良好5095%924,46.9%40%90%832,42.2%低低 效效 20%50%463,23
23、.5%20%40%550,28.0%抵抵 抗抗 20%278,14.1%20%251,17.8%通过对某医院通过对某医院4343例抗血小板药表现例抗血小板药表现低效和抵抗低效和抵抗，且临床未，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近干预（调药量、换药、加药）的病患近1 1年持续跟进，发生再发年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件血栓事件的综合统计率高达的综合统计率高达79%79%。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG PlateletMappingTEG PlateletMapping的临床应用案例的临床应用案例预示血栓
24、和出血风险监测抗血小板药物的疗效Copyright 2009 Haemonetics Corp.35案例一、术后一周出现支架内血栓案例一、术后一周出现支架内血栓 急性心梗入院，急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图二次入院时，加测血栓弹力图无论无论ADP抑制率还是抑制率还是AA抑制率均抑制率均30%Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例二案例二 需要停药时，您有依据吗？需要停药时，您有依据吗？62岁女性患者，2007年7月行PCI
25、手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图：Copyright 2009 Haemonetics Corp.37输血后输血后TEGTEG血小板图实验血小板图实验氯吡格雷抑制率氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为阿司匹林抑制率为0%Copyright 2009 Haemonetics Corp.38再次支架术后一个月后再次支架术后一个月后TEGTEG血小板图血小板图(再服波立维半片再服波立维半片/日两周后）日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司TEGTEG血样采集与送检要求血样采集与送检要求Copyright 2009 Haemonetics Corp.40谢谢！
