1、1/46WHY WHY分析及循环改善2/463/46引引1WHY WHYWHY WHY准备工作准备工作2WHY WHYWHY WHY步骤步骤3WHY WHYWHY WHY演示演示4WHY WHYWHY WHY留意点留意点5循环改善循环改善64/46现象现象(可感觉可感觉,可衡量可衡量)一次因一次因(近因近因)N N次因次因(根因根因)5/46问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY6/467/46了解情况了解情况抓住形势抓住形势问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题原因点原因点（POC）原
2、因原因根源根源问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看去看”问题问题基本经由调查基本经由调查 WHY WHYWHY WHY根本原因调查分析根本原因调查分析原原因因调调查查为什么？为什么？1（大、模糊、复杂的问题）（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么？为什么？2原因原因为什么？为什么？3原因原因为什么？为什么？4为什么？为什么？5对策对策流程标准化流程标准化/教训教训评估对策成效评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始在开始WHY WHYWHY WHY前前,先理清问题先理清问题,掌握现状掌握现状.8/46通常问
3、题往往以集合体的方式呈现在我们面前。通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。制品上粘着了异物。制品上粘着了异物。问题问题铁异物铁异物铝异物铝异物木屑异物木屑异物丝线丝线2mm2mm左右切屑左右切屑卷状切屑卷状切屑粉末粉末独立的问题独立的问题9/46问题的发现场所问题的发现场所问题的发生场所问题的发生场所切屑发现切屑发现2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑洗净工序洗净工序2mm2mm切屑切屑镗孔工序镗孔工序无无2mm2mm切屑切屑无无2mm2mm切屑切屑组装线组装线加工线加工线工序流工序流切屑发生切屑发生10/46常用的常用的5W2H方法方法11/46问题问题突发突发以
4、前就存在以前就存在零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性12/464M的变化的变化MACHINE:设备设备,器具器具,工具工具,夹具夹具,办公机器等办公机器等MATERIAL:原材料原材料,部品部品,制品制品,文件文件,单据等单据等METHOD:作业方法作业方法(顺序顺序,方法方法),信息沟通方法信息沟通方法,管理方法管理方法,培训方法等培训方法等MAN:职责职责,判断判断,技能技能,经验经验,身体状况等身体状况等分布特点分布特点13/4614/464 4个步骤个步骤:1.1.说明问题并描述相关信息。说明问题并描
5、述相关信息。2.2.问问“为什么为什么”直到找出根本原因。直到找出根本原因。3.3.制定对策并执行。制定对策并执行。4.4.执行后，验证有效性；执行后，验证有效性；如有效进行定置如有效进行定置/标准化标准化/经验总结。经验总结。15/46要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。类问题的人员。如果不想如果不想这样这样千万千万别别忘忘记记第一步第一步16/46问问 题题 1-1-为什么为什么?1-原因原因 2-2-为什么为什么?
6、2-原因原因 3-3-为什么为什么?3-原因原因 4-4-为什么为什么?4-原因原因 5-5-为什么为什么?根根 源源连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。，并找出答案。17/46若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。原因的根源。问题问题直接原因直接原因直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因
7、原因原因根本原因根本原因原因原因原因原因根本原因根本原因18/46CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此因此”测试测试19/46原则：找到根本原因原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么20/4621/46问题：问题：“今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟
8、分钟”22/46今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门？为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹不醒你为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢？为什么睡的太熟呢？出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚?睡的太熟了睡的太熟了,没听到没听到 为什么会迟到？为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡23/46对策对策:换个时间如何换个时间如何?换种饮料如何换种饮料如何?24/461.不合理名不合理名:1线托盘底
9、部太脏线托盘底部太脏6.现现 象（陈述）象（陈述）7.改改 善善 目目 标标8.改改 善善 成成 果（预想）果（预想）2.发现者：张海栓什么东西：尘土什么东西：尘土什么时候：什么时候：5月月15日日 在哪里：综检在哪里：综检1线线怎样地：托盘底部有尘土怎样地：托盘底部有尘土多多 少：很厚少：很厚托盘底部无尘土托盘底部无尘土不影响托盘底部不影响托盘底部ID的正常读取的正常读取做到做到TPM标准化标准化 托盘底部无尘土托盘底部无尘土保证托盘运行畅通保证托盘运行畅通达到卫生区域点检标准达到卫生区域点检标准化化3.发现日期:5月15日4.提出时状态相片.图Why Why Why Why Why 判定判
10、定改善想法改善想法NGOKNGOKNGNGNGO K5.改善后模样长时间使用长时间使用空间灰尘太多空间灰尘太多升降机升降机停产间隔太长停产间隔太长环境复杂混乱不易清扫不易清扫与外界相通与外界相通运输人员出入运输人员出入托盘与物流的磨擦托盘与物流的磨擦移动设备危险移动设备危险空间小空间小产品运出产品运出与外界的密与外界的密封不严封不严设备产生静电设备产生静电有尘土粘在有尘土粘在托盘底部托盘底部定期清扫正确管理加强定期点检加强管理 25/461.不合理名:综检面洗净处脏6.现现 象（陈述）象（陈述）7.改改 善善 目目 标标8.改改 善善 成成 果（预想）果（预想）2.发现者：陈海翔什么东西：什么
11、东西：尘土毛头，研磨粉尘什么时候：什么时候：5月12日 在哪里：在哪里：综检1LINE面洗净处怎样地：怎样地：有污染物多少：多少：多，大量 去除污染，整洁有序 制作挡板及研磨液容器，达到研磨液不再外漏的效果3.发现日期:5月12日4.提出时状态相片.图Why Why Why Why Why 判定判定改善想法改善想法NGOKOKOKOKOKNGOKNGOK 5.改善后模样制作研磨制作研磨液容器及液容器及物流挡板物流挡板为一体，为一体，则维持环则维持环境卫生境卫生 制定点检制定点检周期周期 申请增加申请增加一把剪刀一把剪刀 研磨液使用期研磨液使用期间滴落在地上间滴落在地上 凝固凝固研磨液容器太远研
12、磨液容器太远得不到及时清扫得不到及时清扫防护措施不完善防护措施不完善员工工作不热情员工工作不热情员工素质底员工素质底回收箱已满回收箱已满清扫不及时清扫不及时风口方向不好风口方向不好用刀片割纱布用刀片割纱布纱布与灰尘结合纱布与灰尘结合教育不足教育不足员工工作懒惰员工工作懒惰没有员工清扫没有员工清扫员工不重视员工不重视教育不足教育不足懒惰心理懒惰心理无正规容器无正规容器地方小无固定处地方小无固定处懒惰心理懒惰心理没及时清扫没及时清扫无裁剪工具无裁剪工具风口设置有问题风口设置有问题无点检周期无点检周期教育教育不足不足脏纱布没有放脏纱布没有放在回收箱在回收箱研磨液干后造研磨液干后造成粉尘污染成粉尘污染
13、裁剪纱布造成裁剪纱布造成毛头污染毛头污染26/4627/46千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么作业方法没有明确作业方法没有明确很少进行该作业很少进行该作业WHY？要做的事情太多了要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了铅笔芯断了用的是用的是2B2B的铅笔的铅笔没有修理设备没有修理设备设备全负荷运作设备全负荷运作生产量多生产量多接了很多定单接了很多定单公司要赚钱公司要赚钱28/46牵涉到了人的心理面牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策往往就导不出再发防止对策.为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面为什
14、么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制管理的制度面等等度面等等.担当者很忙担当者很忙作业者心情烦躁作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情检查人员在检查的时候想着其他的事情29/46问题发生了问题发生了为什么为什么?部品了部品了试制阶段的研讨不充分试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够开发阶段人员不够为什么为什么?为什么为什么?部门没有预算部门没有预算社长小气社长小气!为什么为什么?为什么为什么?30/46每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人里面
15、乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观观光光缆车缆车内外有温差内外有温差观观光光缆车缆车内空气湿度内空气湿度升高了（水份升高了（水份饱饱和度）和度）31/46就就“刚才还在使用的手机，现在找不到了刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其的事件描述其现象现象手机随手放在某个地方手机随手放在某个地方手机掉落在某个地方手机掉落在某个地方手机没有在一直放置的口袋中手机没有在一直放置的口袋中32/46澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗
16、资兴建了一个既舒适又宽更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场，同时也筑了一个敞的围场，同时也筑了一个2 2米高的篱笆，以免袋鼠跳走。奇怪的是米高的篱笆，以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身高是袋鼠的身高是1.51.5米，而篱笆只有米，而篱笆只有2 2米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱笆。于是他们决定把篱笆从笆。于是他们决定把
17、篱笆从2 2米围到了米围到了2.52.5米高。但是，围起来的第二米高。但是，围起来的第二天，袋鼠又统统都跑出去了。天，袋鼠又统统都跑出去了。接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多高？接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多高？澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.52.5米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳
18、洲。澳洲的动物学家发现，果然是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格爬出去了。爬出去了。33/46篱笆还会篱笆还会加到多高加到多高?因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，又发现所有的袋鼠又都
19、跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。边去了。现在篱笆的高度已经有现在篱笆的高度已经有1010米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高
20、，或者像鸟笼一样关起来。来。这时，隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠：这时，隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠：“你猜接着他们要把篱笆你猜接着他们要把篱笆加到多高？加到多高？”袋鼠笑着回答说：袋鼠笑着回答说：“这很难说，如果他们还是忘记了关掉这很难说，如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话。篱笆门的话。34/46眼见为实眼见为实,耳听为虚耳听为虚亲自到现场亲自到现场亲自看实物、亲自看实物、接触实物。接触实物。亲自去了解亲自去了解现实情况。现实情况。35/46分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应（异常处置），而非对策（再发
21、防止）。（异常处置），而非对策（再发防止）。设备停机了设备停机了元件元件A A偏离正确位置偏离正确位置设备过载设备过载限度开关失效限度开关失效更换限度开关更换限度开关被加工粉末卡住被加工粉末卡住加工粉末的出口正好对着限度开关加工粉末的出口正好对着限度开关移动限度开关位置移动限度开关位置36/46要天真一些要天真一些找出所有可能原因找出所有可能原因要绝对的客观要绝对的客观找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的鍥而不舍，追
22、根究底鍥而不舍，追根究底 37/46循环改善循环改善38/4639/46 发生源发生源 困难部位困难部位 个别改善（个别改善（SUB主题主题）1.不合理名 D/P油潜在浪费多3.发现日期4.提出时状态相片(图)5.改善后模样 6.现在模样 7.改善目标 8.改善成果 什么东西:D/P油，.什么时候:2003.04.20在哪里:排气怎样的:集中的有多少:250克/天9.利用WHY-WHY分析的原因分析 WHY1 WHY2 WHY 3 WHY 4 WHY5 判定 改善想法制作者：2.发现者揭育智2003年4月20日1.减少潜在浪费,节俭12万元。1.年效果：12.69万元D/P油潜在浪费多空瓶内D
23、/P油多小车修理不良多加油时不标准倒油时未倒干净油性太粘作业时未倒干净瓶内壁仍有残留D/P组装不良部件未装好其它因素测试不良技能不足量杯刻线模糊使用期长作业精神不集中NGNGNGOKNGOK1.制作油回收装置2.不良油回收再利 用.3.加强教育.4.量杯更换.一张未倒干净油的瓶子相片一张倒干净油的瓶子相片5-5.WHY-WHY分析示例图40/46循循 环环 改改 善善改善主题 D/P油回收装置的制作改善部门 排 气改善者 揭育智现 象改善方案1改善方案3改善方案2哪个位置：排气组装台放些什么：空D/P油瓶效果怎样：有潜在浪费这样试一下效果怎样改善后再看有这个问题所以这样再改善一下改善后再看看有
24、这个问题所以再这样改善一下改善后再看看有这个问题所以这样再改善一下1.第一次时用手把空瓶倒立滴油5分钟,(手拿空瓶倒立照张相)1.费时,费力(需专人操作)2.且倒不干净(效果不明显)2.把空瓶把放在D/P上倒立滴油(照一张相片)2.作业时不方便,且倒出来的油也不易取出3.去3#排气照一张相片3.作业不方便,容易倒下.4.照张本工程的相片4.经过本次改善后能彻底的把空瓶内壁残留的油回收再使用5-5-1.WHY-WHY分析示例图41/46 发生源发生源 困难部位困难部位 个别改善（个别改善（SUB主题主题）1.不合理名 轨道上异物多3.发现日期 2003年4月22日4.提出时状态相片(图)5.改善
25、后模样 6.现在模样 7.改善目标 8.改善成果 什么东西:碎玻璃,油污染,水.什么时候:4月22日在哪里:排气小车轨道上怎样的:集中的有多少:10*8CM9.利用WHY-WHY分析的原因分析 WHY1 WHY2 WHY 3 WHY 4 WHY5 判定 改善想法爱心圈名：冰山美人2.发现者 周家奇1.轨道干净,2.油污染70%减少1.轨道上的油污染 72%的减少.2.周围的环境大大的 改善.轨道上异物多碎玻璃油污染水污染小车掉下炸管未及时清扫台面上有碎玻璃小车向外扩散R/P排气孔向外扩散油雾器超期使用小车掉下水管破裂水泵漏水点检不及时上车不检查NGNGNGNG1.制作轨道自动清 扫装置.2.定
26、期更换.3.加强点检.4.另强教育.照一张不干净的轨道相片照一张干净的轨道相片5-6.WHY-WHY分析示例图42/46循循 环环 改改 善善改善主题 轨道自动清扫装置制作 改善部门 排 气 爱心圈 冰山美人 现 象改善方案1改善方案3改善方案2哪个位置：排气小车轨道下放些什么：碎玻璃,油,水.效果怎样：周围环境污染.这样试一下效果怎样改善后再看有这个问题所以这样再改善一下改善后再看看有这个问题所以再这样改善一下改善后再看看有这个问题所以这样再改善一下1.每周一次用手擦1.费时,费力,清洁效果差,不安全.2.轨道清扫小车制作,2.效果不好,位置太高,清扫不到位.3.轨道清扫小车重新制作.(要有
27、新纱布的相片)3.使用新纱布,浪费大.4.用旧的纱布包扎后照一张相片.4.这样效果很好,又节约.5-6-1.WHY-WHY分析示例图43/46 发生源发生源 困难部位困难部位 个别改善（个别改善（SUB主题主题）1.不合理名3.发现日期4.提出时状态相片(图)5.改善后模样 6.现在模样 7.改善目标 8.改善成果 什么东西:水管漏水 什么时候:3月14日在哪里:中央空调房怎样的:集中的 9.利用WHY-WHY分析的原因分析 WHY1 WHY2 WHY 3 WHY 4 WHY5 判定 改善想法小组名：2.发现者加强环境保护水管漏水3月14日效果不明显只要自己认真细心去做好就可以避免不良事件44
28、/46循循 环环 改改 善善改善主题 改善水管 改善部门 机修车间 爱心圈 环境保护 现 象改善方案1改善方案3改善方案2哪个位置：中央空调房什么现象：水管漏水效果怎样：不明显改善后再看有这个问题改善后再看看有这个问题还是漏水 改善后再看看有这个问题效果不明显45/46循循 环环 改改 善善改善名称改善名称 改善部门改善部门 组名组名 现现 象象改善方案改善方案1 1改善方案改善方案3 3改善方案改善方案2 2哪个位置：哪个位置：什么现象：什么现象：效果怎样：效果怎样：目前不合理情况（图片）目前不合理情况（图片）改善后不完善的描述改善后不完善的描述所以这样再改善一下（图片）所以这样再改善一下（图片）改善后不完善的描述改善后不完善的描述所以再这样改善一下（图片）所以再这样改善一下（图片）改善后不完善的描述改善后不完善的描述所以这样再改善一下（图片）所以这样再改善一下（图片）改善前的描述：改善前的描述：改善前方法描述：改善前方法描述：改善前方法描述：改善前方法描述：改善前方法描述：改善前方法描述：46/46谢谢大家谢谢大家!Thanks!
