1、 限制性液体复苏限制性液体复苏 宿州市立医院 郭锋L/O/G/O 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。约约50%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低率大大降低 但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率
2、及晚期死亡率并未见明显减少率并未见明显减少第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创
3、伤瞬间死亡 初期治疗后几周创伤性休克创伤性休克低灌注低灌注低氧血症低氧血症炎症因子炎症因子激活激活&释放释放病死率病死率休克的并发症：休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS 并发症的发生无不与休克导并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键失血性休克治疗的内容 手术止血手术止血 恢复氧供恢复氧供机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗液体治疗的时机19831983年年AprahamianAprahamian et al:et al:院前液体治疗明显
4、增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年KaweskiKaweski et al:et al:7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-1218 Dronen et al 研究控制性和非控制性失研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：血性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体治疗，存控制性失血
5、性休克时给予液体治疗，存活率可达活率可达100；非控制性失血性休克时给予液体治疗，存非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅活率仅22。-Am J Emerg Med,1993,11:331-3351994年，Bickell 课题组：598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或，或进入手术室后开始液体治疗进入手术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-N Engl J Med,1994,331:1105-11091994年，Bickell 课题组：结果：结果：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活
6、率更高，并发症更少。-N Engl J Med,1994,331:1105-1109说明：说明：止血前大量液体治疗加重出血。止血前大量液体治疗加重出血。1.容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高2.凝血功能低下凝血功能低下问题？Was there something good about no fluids?Was there something bad about using fluids?问题：能否取消院前的液体治疗？能否取消院前的液体治疗？回答：回答：否否Owens TM et al的意见 早期的院前液体治疗应该使机体心血早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，
7、低于正常，但管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。又不致于发生循环休克。-J Trauma,1995,39:200-209失血性休克病人液体治疗的主要目的(1)恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；液体容积；(2)改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;(3)恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4)预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;(5)预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。对失血性休克病人的早期液体治疗，对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用传统上应用13
8、倍于失血量的等渗晶体倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。溶液或全血。近年来，较多使用胶体，如血代、近年来，较多使用胶体，如血代、血定安、羟乙基淀粉等。血定安、羟乙基淀粉等。短时间内输入大量的晶体溶液，一方短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为血管面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。压升高的脑水肿。LR急性肺损伤Rhee P et al.J Trauma,1998,44:313 小容量高晶体高胶体渗透压混合液小容量高
9、晶体高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution,HHS，如如7.5%氯化钠氯化钠-10%羟乙基淀粉或羟乙基淀粉或Dextran)因因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。期液体紧急治疗。由 于 其 临 床 用 量 较 小，仅 需由 于 其 临 床 用 量
10、较 小，仅 需 3 4ml/kg，故称为，故称为“小容量复苏小容量复苏”small volume resuscitationL/O/G/O 7.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyperhes (德国德国)(匈亚利匈亚利)(奥地利奥地利)Na+(mmol/l)1232 1232 1283Cl-(mmol/l)1232 1232 1283渗透压渗透压(mosm/l)2464 2464 2570HES(g/l)60 100 60胶体渗透压胶体渗透压(mmHg
11、)36 75 35 RescueFlow，瑞典，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran 70作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持2小时以上。单纯
12、小时以上。单纯7.5%NaCl可扩充循环血容量可扩充循环血容量为输入量的为输入量的3.8倍左右，高晶体高胶体渗透倍左右，高晶体高胶体渗透压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的4.5倍倍。使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)41.671.51 4.490.49*#20.832.58*时间时间(min)16.532.93 1.780.19*#8.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相
13、比。组相比。错误观念：错误观念：通过血压来定义、诊断休克，或判断通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。休克的程度。对于失血性休克机体血压的评价有假对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。的本身或治疗的效果。失血时，正常的动脉压实际上是说明失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织
14、和器正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。官有正常的氧供。Scalea et al 指出：指出：在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有仍有80的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。下降，有组织和器官灌注减少的证据。-Scalea TM et al,Crit Care Med,1994,22:1610-1615使使DO2恢复至休克前水平所需的输液量和时间恢复至休克前水平所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)52
15、.081.88 10.831.29*#23.332.58*时间时间(min)20.830.75 4.330.52*#9.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。0102030405060708090100110120130140150160170180190200Baselinesh
16、ock510153060120HRMAPCIPAPPCWPCVPSVRIPVRILR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响(n=7)LR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响(n=7)*P0.05 vs 休克前；#P 0.05 vs 休 克 后*P0.05 vs 休克前；#P 0.05 vs 休 克 后6466687072747678休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间脑组织含水量(g/1 0 0 g脑 组 织 湿 重)LR组HHS组*#*#*#0123456休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间肺组织含水量(g/g 肺组织 干 重)LR组HHS组图2 7：L R 和 HH S 对
17、休 克 鼠脑组织含水量的影响(n=7)*P0.05 vs 休克前；#P 0.05 vs 休 克 后;P 0.0 5 v s HHS组*#*#LR和和HHS对休克鼠肺组织含水量的影响对休克鼠肺组织含水量的影响(n=7)*P0.05 vs 休克前；休克前；#P0.05 vs 休克后休克后;P0.05 vs HHS组组0510152025休克前休克后复苏后即刻 复苏后3 0 m in复苏后6 0 m in伊文氏兰的含量(g/m g肺组织)LRHHS*#*#*#*#*#对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。*P0.05 vs休克前，休克前，*P0.01 vs 休克
18、前，休克前，#P0.05 vs 休克后，休克后，P150mmol/l)高渗状态高渗状态(310mosm/l)相对禁忌证 既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍推荐治疗方法 一次使用剂量为：一次使用剂量为：4ml/kg 35min内注射完毕内注射完毕 随后继续常规的晶体和胶体液体治疗随后继续常规的晶体和胶体液体治疗未控制出血的失血性休克-2007指南对未控制出血的失血性休克病人，早期采用对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再
19、进行积极容量复苏。血控制后再进行积极容量复苏。(级级)推荐意见推荐意见24对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。高血压患者应避免控制性复苏。(E级级)未控制出血的失血性休克-2007指南 未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高 临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏患者 早期限制性
20、液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确结论未控制出血的失血性休克-2007指南 对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键 颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤 因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏 允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌结束语小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1.实施快捷、方便；实施快捷、方便；2.有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；的水肿；3.改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；4.维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。
