1、1全血在创伤性出血性休克全血在创伤性出血性休克复苏中的应用复苏中的应用 栾建凤栾建凤南京军区南京总医院输血科南京军区南京总医院输血科南京军区血液中心南京军区血液中心主要内容主要内容 创伤性出血性休克面临的问题创伤性出血性休克面临的问题 目前大量输血面临的问题目前大量输血面临的问题 全血在创伤性出血性休克复苏中的应用全血在创伤性出血性休克复苏中的应用 在常规临床输血中在常规临床输血中3%5%患者需要大量输血，而患者需要大量输血，而在军队战伤救治中约有在军队战伤救治中约有10%的伤员需要大量输血的伤员需要大量输血 创伤性出血性休克患者常因血液的丢失而需要补充创伤性出血性休克患者常因血液的丢失而需要
2、补充所有的血液成分所有的血液成分 创伤性出血性休克易发生酸中毒、低体温和凝血障创伤性出血性休克易发生酸中毒、低体温和凝血障碍，涉及大量输血碍，涉及大量输血一、创伤性出血性休克面临的问题一、创伤性出血性休克面临的问题 酸中毒酸中毒 严重创伤时大出血造成循环障碍，持续低灌注造成全身细胞缺氧，发生代谢性酸中毒。最新研究显示大量失血患者入院时均存在不同程度酸中毒酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害，是发生凝血病的重要原因之一 低体温低体温 严重创伤时体腔暴露严重创伤时体腔暴露缺氧缺氧复苏时大量液体输入等原因造成热量产生不足和丢复苏时大量液体输入等原因造成热量产生不足和丢失，所以严重创伤患者都伴有不同程度
3、低体温。失，所以严重创伤患者都伴有不同程度低体温。体温过低会引起严重心律失常体温过低会引起严重心律失常、心搏减弱、心搏减弱、外周血管阻力增高，血红蛋白氧解离曲线左移外周血管阻力增高，血红蛋白氧解离曲线左移组织供氧减少组织供氧减少，进一步，进一步加重代谢性酸中毒加重代谢性酸中毒。低。低体温本身体温本身也影响血小板和凝血因子功能而加重也影响血小板和凝血因子功能而加重凝血机制紊乱凝血机制紊乱。凝血障碍凝血障碍 大量失血引起血小板和凝血因子丢失低体温和酸中毒导致血管内皮细胞损害血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低大量输液导致血液稀释受损组织释放大量组织促凝活性物质，低血钙等原因都会导致凝血功能障碍 研
4、究发现，复苏早期使用人工胶体液引起低纤维蛋白原血症影响功能，导致伤口血凝块强度降低，止血困难Ferrara等研究了45名接受大量输血（24小时内输注12单位）的创伤患者的死亡率 有80%的死亡患者和36%的未死亡患者发生低体温（体温34）；有74%死亡患者和24%的未死亡患者发生凝血障碍 死亡患者的pH值（pH7.040.06）较未死亡患者的pH值（pH7.180.02）明显降低(p0.05);死亡患者的凝血酶原时间（凝血酶原转化为凝血酶导致血浆凝固的时间）（31.59s）较未死亡患者的凝血酶原时间（21.65s）显著延长（p0.05）死亡患者的平均最低温度为311，未死亡患者的平均最低温度为
5、340.7（p50自身血容量自身血容量 输血速度输血速度15 mlKg-1min-12、大量输血概念：、大量输血概念：3、部分国家或、部分国家或/和治疗中心大量输血标准和治疗中心大量输血标准(1)美国美国(AABB)24h内内1倍血容量或倍血容量或4小时内小时内1/2倍血容量倍血容量欧洲欧洲(指南指南)24h内达内达1倍血容量或倍血容量或3h内达内达1/2倍血容量倍血容量美国美国(马里兰马里兰)24h达达10U RC或第或第1h达达5U RBC德国德国24h达达1倍血容量倍血容量奥地利奥地利(因斯布鲁克因斯布鲁克)24h内内 1倍血容量或倍血容量或3小时内小时内 1/2倍血容量倍血容量比利时比
6、利时24h达达1倍血容量倍血容量瑞士瑞士12h内内1倍血容量或倍血容量或1/2血容量血容量/h1U红细胞悬液为红细胞悬液为450-500ml全血制备全血制备王同显，马保凤王同显，马保凤.严重创伤患者大量输血的研究进展严重创伤患者大量输血的研究进展.中国输血杂志，中国输血杂志，2012,25:636-638部分国家或部分国家或/和治疗中心大量输血标准和治疗中心大量输血标准(2)奥地利奥地利(林茨林茨)6-24h内内 10U RBC荷兰荷兰6h内内 6U RBC或因继续出血或因继续出血4h内失血内失血 4U RC美国美国(旧金山旧金山)6h内内 6U RBC加拿大加拿大6h内达内达1倍倍 血容量血
7、容量丹麦丹麦5h内或内或 2h 10U RBC法国法国3h内达内达1/2倍血容量或倍血容量或1h内内4U RBC美国美国(亚特兰大亚特兰大)较短时间内达较短时间内达1.5倍血容量倍血容量1U红细胞悬液为450-500ml全血制备王同显，马保凤.严重创伤患者大量输血的研究进展.中国输血杂志，2012,25:636-638 美国美国2/3的创伤中心在近的创伤中心在近5年相继制定了年相继制定了MTP，I、II类创伤中心达类创伤中心达90%以上以上 ISBT调查调查9个国家的个国家的12个著名创伤中心，其中个著名创伤中心，其中9个有相个有相对固定的对固定的MTP 三个部分：三个部分：控制出血的早期输血
8、、应对继续出血和创控制出血的早期输血、应对继续出血和创伤性凝血功能功能的进一步输血、实验室支持伤性凝血功能功能的进一步输血、实验室支持 MTP的实施应与恢复血液动力学和开展损伤控制手术的实施应与恢复血液动力学和开展损伤控制手术同步进行同步进行目前大量输血方案目前大量输血方案 复苏早期，由于病情变化太快，实验室检查结果往往落后于病情20-30min，强调尽量减少诊断检查，强调医生与血库之间保持良好的沟通和联系 为缩短救治时间，有的救治中心将O型红细胞，AB型新鲜冰冻血浆和/或血小板按比例配备所谓的“输血包”。Goodnough LT,et al.Curr Opin Anesthesiol 201
9、3,26:208214Stanford大学的紧急发血 美国亚特兰大埃默里大学医院的方案是：美国亚特兰大埃默里大学医院的方案是：第第1组组O型型RBC 3U+AB型型FFP 3U 第第2组是同型组是同型RBC3U+FFP3U+6-8人份的手工血小板制人份的手工血小板制品，两组合并的比例是品，两组合并的比例是6:6:1.马里兰大学医学院的方案是马里兰大学医学院的方案是10URBC+10UFFP+1袋单袋单采血小板采血小板 斯坦福大学医学中心和法国普瓦西医学中心斯坦福大学医学中心和法国普瓦西医学中心 方案是方案是6:4:1（手工（手工6U,机采机采10U)德克萨斯大学西南医学中心德克萨斯大学西南医学
10、中心 方案是方案是10:4:1（手工（手工6U,机采机采10U)MTP的建立和实施缩短了自伤者运抵到所需血液制品输的建立和实施缩短了自伤者运抵到所需血液制品输注的时间，减少了红细胞的用量，降低了复苏死亡率。注的时间，减少了红细胞的用量，降低了复苏死亡率。FFP:RBC比比1:8、1:2.5、1:1.4时，相应的死亡率时，相应的死亡率为为65%、34%和和19%Transfusion 2010,50:1227 系统调研统计：系统调研统计：AABB创伤患者大量输血时应该输注血浆创伤患者大量输血时应该输注血浆华法林治疗导致颅内出血应该输血浆华法林治疗导致颅内出血应该输血浆其他都没有确定的输注血浆的依
11、据其他都没有确定的输注血浆的依据FFP:RBC 1：3以上没有得到调研数据的支持以上没有得到调研数据的支持 19 我国我国临床输血技术规范临床输血技术规范只有只有RBC、FFP和和PLT的输注适应证的输注适应证 没有大量输血方案没有大量输血方案(massive transfusion protocol,MTP)我国学者建议我国学者建议 FFP:RBC比比1:2 0.9:1（没有研究支撑）（没有研究支撑）另有另有24小时输注红细胞小时输注红细胞10U作为研究对象；作为研究对象；24小时小时输注红细胞输注红细胞10u作为对照组作为对照组 血浆的增加并不论提高救治效果血浆的增加并不论提高救治效果？（
12、二）血浆品种及质量问题（二）血浆品种及质量问题 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma 采集后储存于冷藏环境中的全血，最好在6 h（保养液为ACD）或8 h（保养液为CPD或CPDA-1）内，但不超过18h将血浆分离出并速冻呈固态的成分血。病毒灭活新鲜冰冻血浆病毒灭活新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma methylene blue treated and removed 采集后储存于冷藏环境中的全血，按新鲜冰冻新鲜冰冻血浆血浆要求分离出血浆在速冻前采用亚甲蓝病毒灭活技术迸行病毒灭活并速冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB
13、18469-20121、血浆品种、血浆品种 单采新鲜冰冻血浆单采新鲜冰冻血浆 apheresis fresh frozen plasma 使用血细胞分离机在全封闭的条件下自动将符合要求的献血者血液中的血浆成分分离出并在6 h内速冻呈固态的单采成分血。冰冻血浆冰冻血浆 frozen plasma and frozen plasma cryoprecipitate reduced 采用特定的方法在全血的有效期内，将血浆分离出并冰冻呈固态的成分血，或从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后将剩余部分冰冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB 18469-2012 病毒灭活冰冻血
14、浆病毒灭活冰冻血浆 frozen plasma methylene blue treated and removed 采用亚甲蓝病毒灭活技术对在全血的有效期内分离出的血浆或从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后剩余的血浆进行病毒灭活并冰冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB 18469-2012新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求 外观外观：肉眼观察融化后的新鲜冰冻血浆，应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10 cm 容量容量：标示量(mL)10%血浆蛋白含量血浆蛋白含量：
15、50 g/L 因子含量因子含量：0.7 IU/mL 无菌试验无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB 18469-2012病毒灭活新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求病毒灭活新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求 外观外观：肉眼观察应呈黄色或淡绿色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满病毒灭活新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10 cm 容量容量：标示量(mL)10%血浆蛋白含量血浆蛋白含量:50 g/L 因子含量因子含量:0.5 IU/mL 亚甲蓝残留量亚甲蓝残留量:0.30 mol/L 无菌试验无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求全血及成分血质量
16、要求 GB 18469-2012冰冻血浆质量控制项目和要求冰冻血浆质量控制项目和要求 外观外观：肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满冰冻血浆经热合的导管至少10 cm 容量容量：标示量(ml)10%血浆蛋白含量血浆蛋白含量：50 g/L 无菌试验无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB 18469-2012病毒灭活冰冻血浆质量控制项目和要求病毒灭活冰冻血浆质量控制项目和要求 外观外观：肉眼观察应呈黄色或淡绿色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，保留注满病毒灭活冰冻血浆经热合的导管至少10 c
17、m 容量容量:标示量(ml)10%血浆蛋白含量血浆蛋白含量:50 g/L 亚甲蓝残留量亚甲蓝残留量:0.30 mol/L 无菌试验无菌试验:无细菌生长全血及成分血质量要求全血及成分血质量要求 GB 18469-2012单采新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求单采新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求 外观外观:肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满单采新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10 cm 容量容量:标示量(mL)10%血浆蛋白含量血浆蛋白含量:50 g/L 因子含量因子含量:0.7 IU/mL 无菌试验无菌试验:无细菌生长全血及成分血质量要求全血及成分血质
18、量要求 GB 18469-2012新鲜液体血浆（新鲜液体血浆（FLP）含有新鲜血液中全部凝血因子，血浆蛋白为6080g/L；纤维蛋白原24g/L；其他凝血因子0.71单位/ml。作用：作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用：适用：补充全部凝血因子（包括不稳定的凝血因子V、）；大面积烧伤、创伤。临床输血技术规范临床输血技术规范新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为6080g/L，纤维蛋白原24g/L；其他凝血因子0.71单位/ml。自采血后68小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块。作用：作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：适用：补充凝血因子；
19、大面积创伤、烧伤。临床输血技术规范临床输血技术规范普通冰冻血浆（普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白 适用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。临床输血技术规范临床输血技术规范2、血浆使用适应证、血浆使用适应证（1）适应证 单个凝血因子缺乏（补充凝血因子）肝病患者获得性凝血 大量输血引起的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶缺乏症；微血栓-出血综合征（TTP）；血浆置换；大面积烧伤；DIC临床输血临床输血（2）相对禁忌证 血浆过敏 扩容 补充白蛋白 增强免疫力 严重心肾功能
20、不全患者临床输血临床输血1、手术及创伤输血指南、手术及创伤输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白100g/L,可以不输。2 血红蛋白70g/L,应考虑输。3.血红蛋白在70100 g/L 之间，可根据患者的心肺代偿功能、有无器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年龄等因素决定。血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。
21、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血临床输血技术规范临床输血技术规范2、内科输血指南（临床输血技术规范）、内科输血指南（临床输血技术规范）红细胞用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注 血小板血小板计数50109/L 一般不需输注血小板10-50109/L 根据临床出血情况,可考虑输注 新鲜冰冻血浆用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。查阅资料1FF（IU/mlIU/ml）FF合格率（合格率（%）0h1.370.451003h1.070.2010
22、06h0.940.20909h0.860.178512h0.820.168515h0.760.147518h0.720.1365各血站应综合考虑多种因素，根据当地实际情况开展确认和质量控制，来确定既符合质量要求又有利于操作性的可允许最长分离时间中国输血杂志，中国输血杂志，2015，28（6）：）：7113、凝血因子水平问题、凝血因子水平问题资料查阅2FibFib（mgmg）FF（IUIU）8h23524108148-12h22421911310-12h21017731712-14h21119682114-18h203155721中国输血杂志，中国输血杂志，2015，28（6）：）：709结论：
23、结论：10小时以内分离的血浆制备的冷沉淀能达到标准小时以内分离的血浆制备的冷沉淀能达到标准新鲜冰冻血浆制备时间新鲜冰冻血浆制备时间 AABB：8h 欧盟 冷藏环境：最好6小时，但不能超过18h 20-24：24h 我国：最好在6 h（保养液为ACD）或8 h（保养液为CPD或CPDA-1）内，但不超过18h将血浆分离出并速冻呈固态的成分血。查阅资料3-滤白对FFP质量影响不滤白不滤白滤白滤白FbgC(mg/L)228.735.8196.829.6F:C117.619.4119.820.6F:C166.4117.7171.2117.5F:C105.849.698.344.8F:C88.620.9
24、85.421.1F:C129.829.4146.623.3F:C85.937.389.736.2现代预防医学，现代预防医学，2015，42（2）：）：338结论：结论：影响不大，国外、国内均研究结果不一致，与滤器质量有关影响不大，国外、国内均研究结果不一致，与滤器质量有关查阅资料4-病毒灭活对凝血因子影响新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆灭活新鲜冰冻血浆灭活新鲜冰冻血浆F:C88.3515.1880.4110.56F:C72.3111.0161.0912.41F:C77.6318.5669.0917.91F:C60.8220.2846.3018.14F:C66.4413.2456.3210.22F:C9
25、7.6325.7985.9323.26Fg（mg/L）18896151805547海南医学院学报，海南医学院学报，2014，20（5）：）：708结论：结论：P0.012、实验-新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（U U）病毒灭活血浆病毒灭活血浆（U U）1 10.670.670.270.272 20.770.770.350.353 30.810.810.410.414 40.620.620.370.375 50.580.580.280.28均值均值0.690.690.340.34 第一次世界大战中，全血广泛应用于出血性损伤的复第一次世界大战中，全血广泛应用于出血性损伤的复苏治疗苏治疗 第二
26、次世界大战时，将冰冻血浆用于伤员的复苏，但第二次世界大战时，将冰冻血浆用于伤员的复苏，但发现效果并不理想发现效果并不理想 虽然成分输血的优势在临床输血广泛推广，但全血的虽然成分输血的优势在临床输血广泛推广，但全血的使用在日常治疗，尤其在美国的历次战争中都占有重使用在日常治疗，尤其在美国的历次战争中都占有重要地位要地位 军地、体内外的研究均证明，全血是一个很好的产品军地、体内外的研究均证明，全血是一个很好的产品三、全血在创伤性出血性休克复苏中的应用三、全血在创伤性出血性休克复苏中的应用 在成分血推广过程中，很少有研究来比较他们的在成分血推广过程中，很少有研究来比较他们的优缺点优缺点 延长延长RB
27、C保存期的保存方案对受血者有无影响也保存期的保存方案对受血者有无影响也缺乏评估，只关注了输注后红细胞缺乏评估，只关注了输注后红细胞70%的存活率的存活率 大量的研究显示大量输注储存的红细胞对垂危的大量的研究显示大量输注储存的红细胞对垂危的病人、外科和创伤的患者会增加发病率和死亡率病人、外科和创伤的患者会增加发病率和死亡率研究研究1 1Blood Transfus.2014 Jan;12(1):50-55研究内容研究内容 大量输血时的比例：（大量输血时的比例：（transfusion packages)红细胞：血小板：血浆红细胞：血小板：血浆=1：1：1 比较以上重组的比较以上重组的“全血全血”
28、与新鲜全血输注的疗效与新鲜全血输注的疗效重组全血的分组重组全血的分组重组全血与新鲜全血的比较重组全血与新鲜全血的比较胶原刺激下：胶原刺激下：血小板计数 凝血酶-抗凝血酶复合物形成 TEG：没有差异血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数凝血酶生成与血小板保存期凝血酶生成与血小板保存期凝血酶的生成与红细胞储存期凝血酶的生成与红细胞储存期结论结论 与输注新鲜全血相比，病人输注重组的全血在血小与输注新鲜全血相比，病人输注重组的全血在血小板聚集反应和凝血酶板聚集反应和凝血酶-抗凝血酶复合物形成存在统计抗凝血酶复合物形成存在统计学差异，前者优于后者学差异，前者优于后者 这种差异这种差异TEG无法检测。无
29、法检测。TEG主要用于评估出血和主要用于评估出血和血小板功能障碍血小板功能障碍研究研究2Anaesthesia.2015:70(5)528-36 与研究与研究1类似研究内容，但同时研究了四种不同的类似研究内容，但同时研究了四种不同的血浆：新鲜冰冻血浆、冻干血浆、冰冻亚甲蓝灭活血浆：新鲜冰冻血浆、冻干血浆、冰冻亚甲蓝灭活血浆等血浆等 结论：与全血相比，重组全血的红细胞压积、血小结论：与全血相比，重组全血的红细胞压积、血小板计数、内源性凝血酶活性、凝血因子活性均下降板计数、内源性凝血酶活性、凝血因子活性均下降研究研究3 3 Ann Surq 2013,258(4):527-32Ann Surq 2
30、013,258(4):527-32 研究内容：研究内容：前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验 107例大量输血患者输注去白冷藏全血或成分血（例大量输血患者输注去白冷藏全血或成分血（1 U RBC+1 U FFP）,每组每输每组每输6单位即输单位即输1U血小板血小板 结论：在严重脑损伤的患者，输注去白冷藏全血组结论：在严重脑损伤的患者，输注去白冷藏全血组的输血量低于成分组的输血量低于成分组研究研究4 4Transfusion 2013,53:137S-149STransfusion 2013,53:137S-149S 研究内容：冷藏全血与重组全血输注比较研究内容：冷藏全血与重组全血输注比较 研究
31、结论：研究结论：冷藏全血中血小板的一般功能和凝块形成能力至少保冷藏全血中血小板的一般功能和凝块形成能力至少保存存10天以上，认为输注冷藏全血不必补充新鲜血小板天以上，认为输注冷藏全血不必补充新鲜血小板 病原体灭活技术对冷藏全血的止血功能没有影响病原体灭活技术对冷藏全血的止血功能没有影响研究研究5Shock，2014，41：62-69“Reconstituted”whole blood(1:1:1)Whole bloodTotal volume660ml570mlHematocrit29%33%-43%Platelet count88k130000-350000Coagulation factor activity65%86%Assumptions:PRBC hematocrit 55%PLTs 5.5 1010 FFP 80%coagulation问题问题 不同品种血浆的适应证？平时血站应该供应的品种比例？大量输血的方案？新鲜血浆？冷沉淀？全血？58谢 谢！
