1、1/31/20234第九章 卫生服务质量管理(3)(quality control of health service)1/31/20235第一节 卫生服务质量管理概述一、质量的定义国际标准化组织(ISO)对质量定义为：质量(品质，quality)指反映产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和。1/31/20236ISO质量服务指南1 发展历程国际标准化组织(DO)从1979年开始，成立“质量保证”技术委员会，历经7年，制定出一套质量管理和保证方面的标准一“ISO9000族”，包括质量管理与保证术语、标准选用指南、质量保证要求、质量管理指南及技术支持等。1/31/202372 分类该
2、体系将服务业区分为三种类型：一是产品销售型服务，直接为产品服务；二是餐馆型服务，产品加工与服务紧密结合；三是法律顾客型服务。1/31/202383 3 产品分为四大类：产品分为四大类：硬件。具有特定形状的可分离的有形产品。如电视机、药品、医疗仪器设备等；软件。通过承载媒体表达的信息所组成的一种知识产物。如计算机软件、技术文件、设计文件等；流程性材料。通过将原材料转化为某一预定状态所形成的有形产品。如水泥等；服务。为满足顾客的需要，供方和顾客之间接触的活动以及供方内部活动所产生的结果。可见，服务也是产品。1/31/202394 顾客分类顾客按时间划分，可分为过去型顾客、现在型顾客和未来型顾客三种
3、类型；依据所处位置划分，把顾客可分为两类：第一类为内部顾客，包括“下道工序”职工、家属等；第二类为外部顾客，包括显著顾客(如病人为医院的显著性顾客)，潜在型顾客。1/31/202310该定义解释第一层次说产品或服务必须满足规定或潜在需要，这种“需要”可以是规定的，也可能是未规定的但用户在使用过程中实际存在的需要。“需要”随时间、地点、使用对象和社会环境的变化而变化。由此可见，质量是一个动态的概念。第二层次是说在第一层次的前提下质量是产品或服务的特征和特性的总和，这些特征和特性通常是可以衡量的。全部符合特征和特性要求的产品或服务，就是满足用户需要的产品或服务。1/31/202311定义的意义一是
4、把质量的根基扎在了市场二是以用户的期望设计产品或服务特征和特性，提倡多品种、高品质、超值服务、发展名牌等。其中有一点很重要，就是用户在定价的前提下谈质量，而不是为了质量而增加成本和价格。这就大大扩充了质量的内涵，并把质量的重点放在设计和实施上。1/31/202312二、质量概念的科学含义1质量特性质量特性指一种能对某种质量按单元进行区别和鉴定的特性。根据不同的需要和目的，不同的产品或服务具有不同的质量特性。有内在特性，如结构、性能等；有外在的特性，如形状、气味、色泽等；也有经济特性，如成本、价格等；但就一般而言，可以将其归纳为性能、寿命、可靠性、安全性和经济性五个方面的质量特征。卫生服务质量特
5、性主要表现为：时间性、安全可靠性、效应性、经济性、权益性、舒适性和文明性。1/31/2023132质量三级结构。要素质量(或基础质量)，包括人、财、设备、物资、环境、信息、时限等；环节质量(或工序质量)；终末质量(或成果质量)，包括最终服务结果及教学科研成果。3质量范围。凡是质量要素和管理因素所决定的质量内容均属于质量范围。质量范围可分为绝对和相对质量范围。绝对质量范围指质量要素所决定的质量特性，一般地说，这种质量范围是绝对不变的；相对质量范围指质量管理所确定的范围，这种范围是可变的。由于医学科技尚不能控制的病理因素而致不良的预后，属非质量范围。1/31/202314三、卫生服务质量的含义卫生
6、服务质量指卫生事业及相关事业满足人们明确或隐含健康需要能力的特征和特性的总和。包括以下几个方面1是否使人们的健康水平达到了与社会发展相适应的最佳状态。2是否使更多的人群享受到了最基本的医疗卫生服务。3是否从长远考虑保护和增进人们健康水平。1/31/2023154是否做到了特异性医疗卫生服务与非特异性医疗卫生服务的完善性。5是否有利于增进人们的自我保健意识。6是否有利于提高人的生命质量和生命价值。广义的卫生服务质量还应包括工作效率、成本投入与资金周转。1/31/202316四、质量管理发展(quality control development)1产品质量检查阶段。该阶段质量管理的主要手段是，通
7、过严格的检验程序来控制产品质量，并根据预定的质量标准对产品质量进行判断。检验工作是质量管理工作的主要内容，其主导思想是对产品质量出厂前的严格把关。2统计质量管理(SQC)阶段。该阶段的主要特点是，利用数理统计原理，预防不合格品的产生并检验产品的质量。质量管理由事后检验改变为预测、预防事故的发生。1/31/2023173全面质量管理(TQC)阶段20世纪50年代以后，质量管理学家朱兰等人先后提出了新的质量管理概念，强调质量职能是公司全体人员的责任，应该是全体人员具有质量的概念和承担质量的责任，从而产生了“全面质量管理”的思想。60年代以后，全面质量管理的概念逐步被世界各国所接受。全员、全过程、全
8、面。1/31/202318五、卫生服务质量管理范畴(quality control category of health service)1目的。卫生服务质量管理就是要求用现代科学管理方法，建立完善的卫生体系，不断提高人们健康水平，提供及时、可行、优质、高效卫生服务的工作过程，其目的是满足人们对健康的客观要求，提高人类生命质量。1/31/2023192范围从工作上分，包括卫生行政工作质量和卫生业务工作质量；从业务范畴上分，应包括医疗、预防、妇幼、医学教育、医学科研、药品器械等全部卫生工作与活动的质量；从性质上划分，可包括卫生软件服务，如医德医风、方针政策、法规、管理水平、服务态度等；卫生硬件服
9、务，如医疗技术水平、医疗仪器设备、建筑等方面的服务质量。1/31/202320第二节 卫生服务质量管理的原则和内容一、卫生服务质量管理的指导原则(the golden rule)(一)客观性原则（objectivity principle）客观性原则要求质量管理必须从我国的国情出发，要实事求是。也就是说，卫生服务质量管理要服从工作对象，指向工作对象，使社会人群及每个人得到切实有效的健康服务。客观性原则还要求卫生质量管理必须从属于卫生管理工作所能起作用的范围，来衡量其工作效果。1/31/202321(二)经济性原则(economy principle)经济性原则即卫生资源节约性原则，是指导投入与
10、效益关系分析的基本原则。卫生投入指人力、物力、财力的投入，收益指的是健康效益。健康效益包括目前效益与长远效益，群体效益与个体效益，环境效益与人体效益，预防效益与治疗效益等。从现实状况看，加强健康教育，是预防疾病和促进人群健康的基本措施，也是最经济最有效，但最易被忽视的一项根本措施。1/31/202322(三)安全性原则(security principle)卫生服务质量是对人的服务质量，关系人的健康甚至生命。质量管理必须突出安全这个因素。影响质量安全的因素很多，主要是医源性的、技术性的、卫生学的、药源性的及组织管理方面的因素。这些因素都同人的因素有关，同人的思想、责任心、素质、态度有关。1/3
11、1/202323(四)效益原则(benefit principle)卫生系统取得效益有5种方式：投入不变，增加产出；产出不变，减少投入；投人少量增加，产出大量增加；产出少量减少，投人大量减少；减少投入，增加产出。1/31/202324(五)操作性原则(manipulation principle)一要有明确的质量目标，规范的工作程序和步骤，切实可行的操作方法和措施；二要有一套行之有效的考评指标体系和方法。其核心是质量目标具有可操作性，任何质量目标均应包括时限、标准和预期结果三个基本要素。1/31/202325(六)可评价性原则(evaluation principle)可评价性要求建立可行的评
12、价指标体系，应对操作目的、手段、措施及结果都有一个客观评价尺度，并尽可能量化。评价不能繁琐，使人无法接受。卫生事业具有多专业性和不同层级，因此，评价指标和方法不能是同一的。即使是同类专业，层级不同，也不能一个模式照搬照套。CHS评价指标和体系。1/31/202326二、卫生决策质量控制(quality control of health decisionmaking)(一)卫生决策质量控制的意义，其特点有：服务对象的特殊性。卫生行业主要面向广大人群进行健康服务，每一过程都涉及到服务对象的生命安全或健康水平，而人的生命只有一次，这就要求卫生系统要更加重视科学决策；影响因素的多样性。卫生决策质量不
13、仅取决于决策者的主观愿望，而且还受众多客观因素的影响。如物质条件、医学科学技术水平等；卫生决策效应的模糊性（健康？）。1/31/202327(二)卫生决策的程序1 提出问题2 预测分析；指通过调查研究，对未来情况作出估计和预测，在预测的基础上决策。3 制定方案：制定方案的基本原则是创造性原则。4 选择方案5 执行与评价决策：执行与评价决策是决策程序的重要内容。没有决策的执行，就不能达到决策的目的，没有决策的评价就不能比较分析问题的处理效果，也不能为下一轮决策提供必要的信息。1/31/202328(三)卫生决策方式1个人决策这种决策是由某一位卫生管理者做出。个人决策的优点是及时、果断。其前提是决
14、策者应具有较高的综合素质水平，决策前必须掌握大量的信息，尽可能多地考虑影响因素。2管理者授权决策这种决策是指卫生管理者将部分或全部决策权适当下授给部属，由部属做出决策。一般认为授权决策有两种形式：1/31/202329(1)让他人替自己做决策：卫生管理者将问题的有关情况详细介绍给下属，并传递给他与此有关的所有信息，然后由他结合实际作出决策。(2)智囊团参与决策：在决策中允许智囊团参与，为卫生管理者进行决策提供各种咨询服务，但最后的决策仍由该卫生管理者自己作出。1/31/2023303集体决策包括小组决策和委员会决策。(1)小组决策：即由专门成立的临时性工作小组或由组织中各个部门成员组成小组对某
15、问题进行决策。(2)委员会决策：委员会是由现任领导人委以正式权力的，为了某一共同的明确目的而在一起相互交换意见的任何集体组织。委员会进行集体决策的优点是集思广益、便于沟通、鼓励参与、互相学习。其缺点是委屈求全，折中主义；责任不清，犹豫不决；反复协商，耗时费资。1/31/202331现行决策模式1独裁决策包括主管本身根据手头资料作出决策。主管从部属处取得所需信息，然后自己作出决策，部属所扮演的角色只是提供信息。主要适用于紧急情况时，组织相对混乱时，意见不统一时，部属能力较差时等。1/31/2023322商量决策包括主管和有关部属个别商量问题，取得他们的意见和建议，然后自己作决策；主管和全体部属共
16、商问题，取得他们整体的意见和建议，然后自己作决策。适用于卫生服务质量管理的日常工作。3共商决策主管和全体部属共同商量，共同提出解决问题的方案并加以评估，最后达成一致的决策。适用于确立质量目标和质量控制时。1/31/202333(四)影响卫生决策质量的因素1利益性干扰因素。主要是不能正确处理国家、集体和个人利益间关系。突出表现为急功近利、本位主义、实用主义、明哲保身、为政不廉等。只顾眼前，不顾长远；只顾局部利益，不顾全局利益；只顾个人利益，不顾集体利益；认为有利抢着干，认为无利拼命推；或利欲熏心，搞权钱交易等。利益相关团队2权力性干扰因素。即利用手中的权力干扰科学决策。表现为违心而断，或强行拍板
17、；盲目攀比；独断专行，个人说了算等。1/31/2023343关系性干扰因素。指通过私人关系和心理关系干扰科学决策。表现为：走后门、跑关系，以关系远近决定；遇到问题各打五十板，搞平衡折中；按情面办事，丧失原则；取悦上级，唯领导意图是从。4方法性干扰因素。表现在决策时以偏概全，经验至上或唯书唯上，顾此失彼，反复多变，给工作带来损失。5情感性干扰因素。以个人好恶取舍，以感情分是非，轻信盲从、轻易表态，甚至以亲疏决断问题。1/31/202335(五)卫生决策质量控制方法1前馈控制也称预先控制是在卫生决策活动开展前对结果认真分析研究，进行预测，并采取防范措施，使可能出现的偏差在事先得到制止的控制方法。1
18、/31/2023362现场控制指在决策实施中，为了更好地完成决策目标，管理人员对正在进行的各种具体工作方法和过程进行恰当的指导、监督和纠正的行为。目标管理就是一种现场控制。3反馈控制是指分析决策执行的结果，将它与控制目标相比较，以便发现已发生或即将出现的偏差，分析其原因和未来可能产生的影响，及时拟定和实施纠正措施，以防止偏差继续发展或避免今后再发生。进行卫生决策的反馈应抓住三个要素，其一是结果；其二是信息；其三是时间，要求信息的反馈应该灵敏、准确、及时。1/31/202337三、卫生服务质量管理内容(一)预防保健质量管理一是建立一支稳定的、符合要求的预防保健队伍。即抓好人的素质，巩固专业思想，
19、真正把“预防为主”的方针落实到工作中去；二是建立健全不同专业质量指标体系和标准，这是质量控制的依据，也是评估的根据；1/31/202338三是研究建立适合不同业务体系的质量管理方法。有些方法如全面质量管理，是各部门通用的，有些则具有相对适用性。如监测标准化、质量和计量认证方法，对食品卫生、环境卫生、职业病的质量管理具有特殊意义。四是要着重效果的检查评估。如健康教育主要不是看做了什么，而是看教育后受教育者掌握了什么，取得了什么效果。五是注意区分预防保健工作取得的成绩和实际质量的界限。1/31/202339(二)医疗质量管理1 时间性：时间性表现为诊断是否迅速，治疗是否及时，疗程的长短。2 安全性
20、：安全性要求医疗服务时刻注意保护病人的生命安全，最大限度地减少因医护措施不当而给病人带来不必要痛苦、损害和感染，减少药物的副作用，减少并发症的发生。1/31/2023403 效应性：效应性要求所有医护措施作用于患者时产生积极的诊治效果。即诊断应正确、全面，检查应有较高阳性率，治疗应有效。效应性不仅表现为检查、仪器治疗、药物治疗等生物学效应，还表现为对患者的心理影响和社会适应能力的提高。4 经济性：经济性强调降低医疗服务成本，降低患者就诊费用等。1/31/202341(三)药品的质量控制1 问题：部门分割，政出多门；责权分离，管理失控；医药不分，监督执法不力，导致医药生产、经营混乱，购销中行贿、
21、索贿、回扣风盛行，不正当竞争，开大处方，用高价药，搞“以药养医”等。2控制：应转变“以药养医”机制，建立医药分开核算，分别管理模式。完善医药管理法规，建立并完善基本药物制度、处方药与非处方药分类管理制度。1/31/202342(四)医德医风建设中的质量控制必须强化五种机制：一是健全教育机制；二是完善约束机制；三是加强管理机制；四是建立监督机制；五是健全奖惩机制。1/31/202343（五）医疗器械的质量控制大型医疗器械问题。1/31/202344第三节第三节 卫生服务质量管理模式卫生服务质量管理模式(management model of health service(management m
22、odel of health service quality)quality)一、服务生产模式(service production model)1 定义：根据卫生服务具有无形性、无法储存、生产消费同时进行的特点确定的服务模式。2 特点：最低的成本生产符合质量标准的无形服务。3 优点：容易确定服务标准，控制服务质量。4 缺点：不能体现服务过程和消费过程的特点。1/31/202345二、卫生服务消费者的满意模式二、卫生服务消费者的满意模式(satisfaction(satisfaction model)model)1 定义：卫生服务不仅受服务结果的影响，同时受服务过程的影响，由此制定的服务模式。
23、2 特点：强调顾客对服务质量的主观看法。包括：可靠 敏感 能力 礼貌 方便 沟通 安全 有形证据 3 优点：重视服务质量的动态性、主观性和复杂性，更好控制服务质量。4 缺点：（1）片面强调消费者的满意程度，兼顾社会不够；（2）忽视环境的影响；（3）服务过程和消费过程的脱节。1/31/202346三、交互模式(alternation model)1 定义：面对面服务的质量控制2 特点：管理者必须理解和分析面对面服务的性质3 内容（1）协调：医患之间的关系；（2）完成任务：医患之间的任务完成，达到目的。（3）满意：根据自己的期望，判断满意的效果。在服务程序、内容、特点方面4 注意：硬环境和软环境问
24、题5 优缺点：比较容易评价，干扰的因素多6 同学举例1/31/202347四、卫生服务整体质量管理模式(whole quality management model)（一）服务质量的两个重要性质1 技术性质量结果 一体化2 功能性质量过程（二）整体服务质量标准1 服务质量定义（1）生产导向定义服务工作符合标准（2）市场导向定义服务工作的使用价值和顾客满意度的统一2 有效服务标准的特征（1）满足顾客期望；（2）具体；（3）员工接受；（4）强调重点；（5）及时修改；（6）实际和挑战1/31/202348（三）整体服务质量的特点1 卫生服务机构为感情密集性机构面对面接触2 卫生服务是在开发式服务操作
25、中为顾客服务的有形环境3 顾客参与全过程4 服务与消费过程同时发生5 信息沟通是服务质量的重要影响因素6 买卖双方关系是感觉中质量的主要影响因素7 服务质量受可控（软环境）/不可控因素的影响1/31/202349（四）整体服务质量管理的对策1 根据顾客的需要确定服务质量标准高中低的公平性2 改善医患关系3 改善服务环境4 加强信息交流5 加强内部管理文化氛围6 加强过程管理7 人力资源的能力培养交际、礼仪、合作、营销、调节8 领导层的能力培养定位正确；加强培训、人力开发9 避免错误（1）真正有质量标准吗？（2）质量标准更改频繁、含糊（3）不依据标准1/31/202350第四节第四节 全面质量管
26、理全面质量管理一、全面质量管理的概念一、全面质量管理的概念(一)全面质量管理的概念全面质量管理(total quality control,TQC)是一门现代化管理科学。它建立在经济管理原理、系统科学、数理统计、专门技术、行为科学和法学基础上，阐述产品或服务质量的产生、形成和实现的运动规律的学科，是介于自然科学与社会科学之间的边缘学科。1/31/202351全面卫生质量管理是指在卫生事业发展中，为了保证和提高卫生服务质量，运用一整套科学管理体系、手段和方法所进行的系统管理活动，它是把行政管理、专业技术和统计方法紧密结合起来的一套完整的卫生服务工作体系。1/31/202352二、全面质量管理的指
27、导思想和特点1全面质量管理的指导思想：（1）从系统和全局出发。(2)服务性：实行全面质量管理，一定要把用户的需要放在第一位，把用户的要求看作卫生服务质量的最高标准，以用户的要求目标来制定卫生事业的质量标准。这里的“用户”，一方面指广大人民群众，另一方面指卫生服务过程中承担“下道工序”的每一个部门，每一个岗位。1/31/202353(3)预防性：全面质量管理要求把管理工作的重点，由“事后检查”转移到“事先控制”上来，实行“预防为主”的方针，把不合格品消灭在它的形成过程中。卫生事业是以预防为主的，要求把预防工作放在首位。但是，预防为主，并不是说不要检验工作，不要“事后检查”，质量检查和监督工作不但
28、不能削弱，而且必须进一步加强，要看到质量检验工作不仅仅具有“把关”的作用，也有着“预防”的作用。1/31/202354(4)科学性：全面质量管理有一套科学思想和方法，有一整套科学“工具”。实行全面质量管理，还要求一切用数据说话，用事实和数据反映质量问题，数据是质量管理的根本。（5）不断改进。1/31/2023552全面质量管理的特点全面质量管理要求把管理工作的重点，从“事后把关”转移到“事先预防”上来。(1)全面性：主要表现为全部事物与活动都纳入质量管理，全过程实施质量管理，以及全员参与的质量管理，简称“三全”管理。补充理论“水桶理论”：一个由若干个木条组成的水桶容水量在底面积相同条件下，主要
29、取决于其中最短的那一个木条的长度，而不是取决于最长或大多数木条的长度，若其中某一个木条缺损，必将直接影响水桶的整体容水量，甚至致使水桶彻底散落不成其水桶形状。这告诉人们，全面质量管理要求抓好每一名员工，每一道工序，每一件活动，尤其是落伍者，不良工序，容易失控的活动等，忽视任何一个对象或环节都会影响卫生服务质量。1/31/202356（2）全过程的质量管理（3）全员质量管理（4）管理方法的多样化1/31/202357三、卫生质量管理方法P（计划）D（执行）C（检查）A（处理）循环细分8个步骤1 状况分析2 原因分析吧、3 主因素分析4 制定计划5 计划执行6 检查效果7 结果检查8 重复循环1/
30、31/202358第四节 质量改进、质量保证与质量审核(q u a l i t y a m e l i o r a t i o n,q u a l i t y guarantee,quality auditing)一、服务质量改进(一)服务质量改进（突破）的含义服务质量改进即质量突破与提高。（二）质量缺陷一切不符合质量标准和技术操作规程的现象都是质量缺陷。有没有质量缺陷是认识质量的基本标志，是质量是否合格的分界线，质量控制归根到底是控制质量缺陷的发生。根据国际上的习惯，质量缺陷可分成：危险缺陷，指危及人生命的缺陷；重要缺陷；次要缺陷。1/31/202359二、卫生服务质量保证(一)服务质量保证
31、体系的含义在“ISO-9000”中，质量保证被定义为：使人们确信某一个产品或服务能满足规定的质量要求所必需的全部有计划有系统的活动。可见，质量保证的核心是“使人们确信”。1/31/202360卫生服务质量保证体系指卫生系统以保证和提高卫生质量为目标，运用系统的概念和方法，把质量管理各阶段，各环节的管理职能组织起来，形成一个有明确任务、职责、权限、互相协调、互相促进的有机整体。建立卫生质量保证体系是卫生系统实现为人民健康服务目标的一种手段和方法。1/31/202361(二)卫生服务质量保证体系的内容1质量目标 2质量监控 3质量标准体系 4质量信息反馈体系5质量管理网 6质量后勤保障 1/31/
32、202362(三)卫生服务质量保证体系的建立1思想保证体系 2组织保证体系组织 3检验保证体系 4 领导重视5 投入6 目标7 措施8 标准9 信息10 沟通1/31/202363（四）意义1 重要部分2 推动个人业务发展3 服务项目定价问题4 争取资源的最有效方法5 保护自己1/31/202364三、质量审核（一）概念质量活动以及有关结果是否符合计划安排，以及这些安排是否有效贯彻并适合达到目标。（二）类型1 服务的质量审核2 程序的质量审核3 质量体系的审核（三）质量审核要求1 法律依据2 专业要求3 审核独立和公正性4 协调1/31/202365第五节 卫生服务质量差异分析5种管理人员质量
33、标准员工顾客1/31/202366第五节第五节 卫生服务质量差异分析卫生服务质量差异分析55种种（difference analysis of health service difference analysis of health service qualityquality）一、差异分析一、差异分析1 1管理人员对顾客的期望存在差异原因1 管理人员信息收集错误2 管理人员信息解释错误3 管理人员未进行信息收集4 沟通不好5 信息传递不好1/31/202367二、差异分析二、差异分析2 2管理人员确定的标准与管理人员对顾客的期望存在差异原因1 管理人员标准设计错误2 管理人员标准设计解释错误
34、3 管理人员未进行标准设计4 重视不好1/31/202368三、差异分析三、差异分析3管理人员确定的标准与服务人员的质量存在差异原因1 管理人员确定的标准复杂2 服务人员不愿接受标准3 管理人员确定的标准与文化不适应4 设备的落后1/31/202369四、差异分析4管理人员确定的标准宣传与服务人员的服务质量存在差异原因1 管理人员确定的标准与本机构服务的能力有别2 服务人员质量差3 管理人员营销不好4 宣传失实1/31/202370五、差异分析5顾客感觉的服务质量与期望质量存在差异原因以上原因的综合1/31/202371第六节第六节 卫生服务质量管理计划和实施卫生服务质量管理计划和实施一、制定计划课题设计二、制定实施日程表三、控制实施质量1 对活动进程进行控制2 对活动内容进行控制3 对活动经费进行控制四、建立组织机构五、培训人员六、配备资源1/31/202372第七节 卫生服务中的风险管理一、基本概念识别、评价和处理潜在和明显风险的系统方法二、基本观点1 一般观点：服务过程、结果和满意度2 系统观点：有形和无形3 专题观点：诊断错误、产科问题、骨折、及时会诊、药物、手术问题、知情同意。三、基本要素1 同情2 交流3 能力4 表格化
