1、血栓弹力图与凝血功能血栓弹力图与凝血功能(Thrombelastograph,TEG)东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院芦慧霞芦慧霞TEG原理、参数原理、参数TEG临床应用临床应用与凝血指标区别与凝血指标区别国内已将国内已将TEGTEG写入诊断学教科书写入诊断学教科书十二五普通高等教育本科国家规划教材十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学诊断学 人民卫生出版社人民卫生出版社 第第8版版 万学红、卢雪峰万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床血栓弹力图 1948年，年，Hartert最早描述血栓弹力图，当时最早描述血栓弹力图，当时
2、用于检测单个血样的整体凝血功能。用于检测单个血样的整体凝血功能。传统的实验室凝血检查主要针对凝血过程的传统的实验室凝血检查主要针对凝血过程的某个某个孤立的部分孤立的部分，而，而TEG反映了反映了全血的凝血全血的凝血及纤溶能力及纤溶能力 承载血标本的测试杯以承载血标本的测试杯以4 44545左右旋动，一旦凝血开始左右旋动，一旦凝血开始，置于血标本检测杯中的金属针受到标本血块形成和溶解过，置于血标本检测杯中的金属针受到标本血块形成和溶解过程中的切应力作用，随之一起左右旋动；金属针在旋动过程程中的切应力作用，随之一起左右旋动；金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成中由于
3、切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成TEGTEG曲线。曲线。TEGTEG曲线图形曲线图形 血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG曲线各参数及其意义曲线各参数及其意义参数参数参数意义参数意义R R即反应时间，反映即反应时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用(5-10min)5-10min)R值增高提示低凝状态，降低提示高凝状态。值增高提示低凝状态，降低提示高凝状态。K K从从R R时间终点至描记幅度达时间终点至描记幅度达20mm(1-3min)20mm(1-3min)，反映了凝血的动力状
4、态反映了凝血的动力状态。以纤维蛋白的功能为主以纤维蛋白的功能为主。K值延长值延长提示低凝状态提示低凝状态从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度的夹角。从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度的夹角。反映了凝血块形成的速反映了凝血块形成的速率。率。参数在极度低凝时要比参数在极度低凝时要比K K参数更直观参数更直观(53-72)(53-72)MAMA即最大振幅，即最大振幅，反映了血凝块的最大强度反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用约占个因素的影响，其中血小板的作用约占80%(50-70mm)80%(50-70mm)EPLEPL预测在预测
5、在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血凝块将要溶解的百分比分钟内血凝块将要溶解的百分比(0-15%)(0-15%)LY30LY30测量在测量在MAMA值确定后值确定后3030分钟内血凝块幅度减少速率分钟内血凝块幅度减少速率(0-8%)(0-8%)LY308.0，表示处于高纤溶状态，即纤溶亢进，表示处于高纤溶状态，即纤溶亢进。TEG诊断标准诊断标准(1)R10 min 诊断为内源性凝血途径的凝血因子缺乏或诊断为内源性凝血途径的凝血因子缺乏或活性降低；活性降低；R4min 和和/或或-Angle45 诊断为凝血形成不足或纤诊断为凝血形成不足或纤维蛋白原功能低下，转化为纤维蛋白不足，维蛋白原功能
6、低下，转化为纤维蛋白不足，K73诊断为纤维蛋白原功能亢进诊断为纤维蛋白原功能亢进(3)MA72mm 诊断为血小板功能增强。诊断为血小板功能增强。(4)LY308%诊断为纤维蛋白溶解亢进。诊断为纤维蛋白溶解亢进。血栓弹力图在体外循环心血管手术的应用，中国体外循环杂志，血栓弹力图在体外循环心血管手术的应用，中国体外循环杂志，2011.9（3）操作影响因素操作影响因素1.检查机器顶部水平仪，保证机器的水平稳定性检查机器顶部水平仪，保证机器的水平稳定性2.Kaolin 管从冰箱取出后要复温。加血混匀，在管从冰箱取出后要复温。加血混匀，在5 min之内上机之内上机3.上杯时金属杆应在上杯时金属杆应在lo
7、ad位，在位，在test 位置时不能上杯。位置时不能上杯。上杯盖时上杯盖时一定要将托底的按钮用力按平一定要将托底的按钮用力按平，否则杯盖在测试过程中极易滑，否则杯盖在测试过程中极易滑落。由于机身很轻，上杯操作时左手应按住机器顶部，防止机落。由于机身很轻，上杯操作时左手应按住机器顶部，防止机身晃动身晃动4.加血或加氯化钙时要贴壁慢加，防止产生气泡加血或加氯化钙时要贴壁慢加，防止产生气泡5.停止测试时应先点击停止测试时应先点击Stop 键，然后再将金属杆归位到键，然后再将金属杆归位到load 位位取样品杯，否则会造成曲线开口的突然闭合。取样品杯，否则会造成曲线开口的突然闭合。TEG原理、参数原理、
8、参数TEG临床应用临床应用与凝血指标区别与凝血指标区别临床应用临床应用 一、外科手术的应用一、外科手术的应用 1.术前评估术前评估 相比凝血常规检查相比凝血常规检查TEG能更好地预能更好地预测术中出血风险测术中出血风险 2.手术中的应用手术中的应用 根据根据TEG制定输血方案，有效地降低了输血带来制定输血方案，有效地降低了输血带来的风险的风险 3.术后监测术后监测 监测术后患者血凝状态，并根据结果对患者进行监测术后患者血凝状态，并根据结果对患者进行预防性治疗有助于降低术后血栓事件的发生预防性治疗有助于降低术后血栓事件的发生临床应用临床应用 二、指导临床输血二、指导临床输血 监测的血凝状态，调整
9、的输血量及血液成分将会起监测的血凝状态，调整的输血量及血液成分将会起到事半功倍的效果到事半功倍的效果 R值增加值增加-凝血因子低下：可输注新鲜冰冻血浆凝血因子低下：可输注新鲜冰冻血浆 K时间延长、时间延长、a角变小角变小-纤维蛋白原功能低下：可输纤维蛋白原功能低下：可输注冷沉淀注冷沉淀/新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 MA值显著降低值显著降低血小板功能低下：可输注血小血小板功能低下：可输注血小板板 治疗效果：治疗效果：患者的凝血功能往往也随着补液和出血量的增加而发生患者的凝血功能往往也随着补液和出血量的增加而发生动态变化，因此推荐在输血后动态变化，因此推荐在输血后20min复测复测TEG，以明确，以
10、明确输血效果输血效果临床应用临床应用 三、抗血小板药物疗效监测三、抗血小板药物疗效监测 TEG检测全血反应过程与体内血小板活化后环氧检测全血反应过程与体内血小板活化后环氧化酶催化血栓素形成的生理过程相一致，可模拟化酶催化血栓素形成的生理过程相一致，可模拟体内凝血系统与血小板和红细胞之间的相互作用体内凝血系统与血小板和红细胞之间的相互作用，因而更能准确监测血小板功能状态，因而更能准确监测血小板功能状态 四、疾病诊断四、疾病诊断 凝血、纤溶相关疾病诊断及病程发展的辅助诊断凝血、纤溶相关疾病诊断及病程发展的辅助诊断依据，用以指导、监测药物治疗和评估预后依据，用以指导、监测药物治疗和评估预后国内外多个
11、指南在多个领域强力推荐国内外多个指南在多个领域强力推荐TEGTEG时间时间指南指南应用建议应用建议2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南 1CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据，并根据工作步骤纠正异常。工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南 2术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准、国际标准化比值化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间和活化部分凝血
12、活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南 3凝血功能包括血小板计数、凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、以及血小板功能评估、血栓弹性图（血栓弹性图（TEG）、）、纤维蛋白原水平等以指导输血。纤维蛋白原水平等以指导输血。2007年 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南4凝血功能监测包括血小板计数、凝血功能监测包括血小板计数、PT、APTT、INR、D-二聚体，二聚体，血栓弹力描记图血栓弹力描记图(TEG)等等
13、国内外多个指南在多个领域强力推荐国内外多个指南在多个领域强力推荐TEGTEG时间时间指南指南应用建议应用建议2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南 5TEG用于指导术后输血研究证实采用用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略输血策略，可以减少血制品的使用，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南 6处理大出血患者，如有条件可以处理大出血患者，如有条件可以进行进行TEG检测检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行进行TEG检测检测，以其结果为基础指导血，以其结果为基础指导血制品的使用制品的使用对于纤溶亢进可以使用对于纤溶亢进可以使用T
14、EG进行检测进行检测2010年美国红十字会输血指南7TEG等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血欧洲围术期严重出血管理指南欧洲围术期严重出血管理指南共识共识94开始分娩时，开始分娩时，PLT100109/L,同时伴有同时伴有FIB降降低（低（2.9g/L），预示患者可能发生产后出血风），预示患者可能发生产后出血风险较高险较高共识共识95APTT、PT对产后出血预测没有价值对产后出血预测没有价值共识共识96TEG测定可发现产科凝血和纤溶亢进，也可指导测定可发现产科凝血和纤溶亢进，也可指导止血治疗止血治疗国内外多个指南在多个领域强力推荐国内外多个指南在多个领域
15、强力推荐TEGTEG20132013中华医学会严重创伤输血专家共识中华医学会严重创伤输血专家共识-IB/ICIB/IC推荐推荐TEG R值延长时值延长时，推荐输入，推荐输入FFP根据根据TEG K值和值和a角决角决定是否继续输入，紧急情况下，应定是否继续输入，紧急情况下，应使使FIB浓度至少达到浓度至少达到1.0g/L推荐根据推荐根据TEG MA值值及时调整血小板输注量如果术中出及时调整血小板输注量如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测检测显示显示MA值值降低降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上
16、述限制限制TEG原理、参数原理、参数TEG临床应用临床应用与凝血指标区别与凝血指标区别TEGTEG和传统凝血检测的区别和传统凝血检测的区别比较的内容比较的内容传统检测传统检测TEG检测检测血样血样离心血浆离心血浆全血全血反映内容反映内容纤维蛋白原和血小板纤维蛋白原和血小板计数为单纯数量计数为单纯数量综合考虑了数量和功综合考虑了数量和功能能反映的范围反映的范围分段式的凝血状态分段式的凝血状态整体凝血功能整体凝血功能高凝的诊断高凝的诊断PT，APTT在高凝时常在高凝时常无表现无表现能反映凝血因子和血能反映凝血因子和血小板的高凝小板的高凝影响结果的因素影响结果的因素受磷脂抗体的影响受磷脂抗体的影响不
17、受磷脂抗体的影响不受磷脂抗体的影响与出血和输血的与出血和输血的相关性相关性文献认为在有些疾病文献认为在有些疾病中相关性差中相关性差相关性优于传统检测相关性优于传统检测TEG与常规凝血指标的相关系数与常规凝血指标的相关系数(n=40)凝血指标凝血指标 R MAPT 0.891b -0.864b -0.843bTT -APTT 0.720a -0678a -0.704aFIB -0.706a -0.779bPLT -0.817baP0.05 bP0.01肝移植术中血栓弹力图和常规凝血监测指标相关性研究，临床麻醉学杂志肝移植术中血栓弹力图和常规凝血监测指标相关性研究，临床麻醉学杂志,2011.27（
18、4）急性脑梗死组与对照组急性脑梗死组与对照组TEG常规凝血试验指标比较常规凝血试验指标比较项目项目 对照组（对照组（72例）例）急性脑梗死组急性脑梗死组(107例例)R(min)6.702.12 6.031.98*K(rain)2.170.53 1.140.29*(。)59.886.01 69.256.79*MA(mm)61.014.72 69.325.17*LY30(%）0.890.27 0.910.31PT(s)12.201.33 11.311.28APTT(s)29.053.72 27.623.55FIB(g/L)2.540.71 3.650.84注：注：*与对照组比较，与对照组比较，P
19、0.05急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析，检验医学，急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析，检验医学，2012.27（2）TEG与常规凝血参数、与常规凝血参数、TEG参数两两相关参数两两相关 分别同分别同APTTAPTT、PTPT和和TTTT有显著的相关性有显著的相关性，说明在反映凝血因，说明在反映凝血因子上各指标有相似之处。但多元回归显示，只有子上各指标有相似之处。但多元回归显示，只有APTTAPTT和和TTTT对对值的贡献有意义。表明以高岭土激活的值的贡献有意义。表明以高岭土激活的TEGTEG，其，其值对内值对内源凝血因子的反应程度要高于外源途径源凝血因子的反应程
20、度要高于外源途径 MAMA值反映了血凝块的强度值反映了血凝块的强度:MA:MA同传统的凝血指标同传统的凝血指标PLTPLT、FIBFIB和和APTTAPTT均具有非常显著的相关性均具有非常显著的相关性,说明说明MAMA不但受不但受PLTPLT和和FIBFIB质和质和量的影响，也受凝血因子的影响量的影响，也受凝血因子的影响 或或K K分别与分别与PLTPLT、APTTAPTT、TTTT显著相关。说明影响显著相关。说明影响的主要因的主要因素以素以PLTPLT和凝血因子为主和凝血因子为主；或分别同或分别同FIBFIB水平并无显著的水平并无显著的相关关系相关关系TEG血栓弹力图同常规凝血试验的关系及血
21、栓弹力图同常规凝血试验的关系及TEG血小板图试验的临床应用血小板图试验的临床应用 中国实验诊断学中国实验诊断学2012.16(1).81-85 依据依据PLT数量判定数量判定PLT的功能是不充分的功能是不充分 PLT活性的增高与否与活性的增高与否与PLT数量的关系并不很密切数量的关系并不很密切TEG血栓弹力图同常规凝血试验的关系及血栓弹力图同常规凝血试验的关系及TEG血小板图试验的临床应用血小板图试验的临床应用 中国实验诊断学中国实验诊断学2012.16(1).81-85患者号患者号1234567891011MA76.178.574.973.873.979.273.575.21831.82.2
22、PLT709185181291187367189250161918MA值与值与PLT计数对应关系计数对应关系 3组凝血指标比较组凝血指标比较 凝血指标凝血指标 非危重组非危重组 危重组危重组 极危重组极危重组 F 值值 P 值值PLT(109)185.4248.23 152.6168.41 57.5328.56 17.405 0.001D-dimer(mg/L)2.592.12 7.354.33 18.3911.23 13.721 0.001APTT(s)31.232.68 37.257.91 39.385.77 28.460 0.05PT(s)13.231.36 16.451.62 21.1
23、12.69 9.373 0.005TT(s)14.731.98 14.332.37 16.034.30 1.352 0.05FIB(g/L)3.100.35 3.551.13 2.051.06 2.731 0.001急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志,2014,16(5)3组弹力图指标比较组弹力图指标比较血栓弹力图指标血栓弹力图指标 非危重组非危重组 危重组危重组 极危重组极危重组 F值值 P值值值值(min)3.840.73 5.331.32 10.244.73 14.415 0.001MA值值(mm)67.676.78
24、62.908.17 49.238.71 14.076 0.001角度角度(deg)74.576.23 70.9610.73 53.4211.23 12.76 0.001K值值(min)1.140.17 2.041.86 3.841.64 8.76 0.001急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志,2014,16(5)血栓弹力图指标与凝血指标相关性分析血栓弹力图指标与凝血指标相关性分析 MA 角度角度 K值值 凝血指标凝血指标 r P r P r P r PPLT 0.645 0.000 0.646 0.000 0.734 0.0
25、01 0.716 0.001DD 0.596 0.010 0.432 0.075 0.431 0.086 0.514 0.034APTT 0.382 0.010 0.553 0.022 0.436 0.082 0.472 0.055PT 0.565 0.000 0.685 0.003 0.702 0.003 0.601 0.010TT 0.363 0.155 0.793 0.000 0.698 0.002 0.646 0.005FIB 0.208 0.392 0.336 0.024 0.335 0.023 0.371 0.012急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志急性重症创伤患
26、者凝血功能异常的临床意义，创伤外科杂志,2014,16(5)TEG参数与凝血参数间两两相关及回归结果（参数与凝血参数间两两相关及回归结果（n=36）相关两参数相关两参数 相关系数相关系数 P P回归方程回归方程 R&APTT0.7480.000R=0.389*APTT-8.777 R&TT0.9550.000R=0.366*TT-1.150 K&PT0.5430.001K=0.635*PT-4.915 K&APTT0.7890.000K=0.327*APTT-8.887 K&TT0.9510.000K=0.29*TT-2.159 K&FIB-0.7900.000K=-1.357*FIB+7.7
27、08 K&PLT-0.7620.000K=-0.0198PLT+6.037&PT-0.4030.015=-1.886*PT+82.474&APTT-0.5480.001=-0.816*APTT+88.501&TT-0.5630.000=-0.618*TT+69.673&FIB0.6180.000=5.361*FIB+40.719&PLT0.6840.000=0.93*PLT+44.434 MA&PT-0.7100.000MA=-2.681*PT+88.238 MA&APTT-0.4910.002MA=-0.591*APTT+75.482 MA&TT-0.6360.000MA=-0.352*TT+60.053 MA&FIB0.8780.000MA=8.631*FIB+25.639 MA&PLT0.8300.000MA=0.133*PLT+34.123
