1、主讲：王琴 2016 7 18 18 1818 18 一、一、定义定义 二、二、病因病因 三、临床表现及诊断 四、四、失血量的测定及估计失血量的测定及估计 六、六、预防预防 七、七、治疗原则治疗原则主主要发生在第三产程和产后要发生在第三产程和产后2小时内小时内 晚期产后出血晚期产后出血：产后：产后24小时后到产褥期阴道大量流血者。小时后到产褥期阴道大量流血者。我国孕产妇死亡我国孕产妇死亡首要原因首要原因，占总分娩数，占总分娩数23%。预后预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。与失血量、失血速度及产妇体质有关。失血性休克失血性休克死亡：短时间内大量出血死亡：短时间内大量出血 席恩综合征席恩综合
2、征（Sheehansyndrome）：）：产妇短时大量失血，产妇短时大量失血，休克时间休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。贫血贫血:抵抗力差，易感染等抵抗力差，易感染等 应重视产后应重视产后出血的防治出血的防治 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 全身因素全身因素:精神过度、临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、精神过度、临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程长、合并慢性病等。产程长、合并慢性病等。局部因素局部因素：子宫过度膨胀：子宫过度膨胀：双胎、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤
3、维双胎、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展。过度伸展。子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良子宫畸形、子宫肌瘤等，可影响子子宫畸形、子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩。宫肌正常收缩。子宫肌水肿及渗血。子宫肌水肿及渗血。妊高征、严重贫血、妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒子宫胎盘卒中。中。前置胎盘：前置胎盘：前置胎盘附着于子宫下段血窦不宜关闭等前置胎盘附着于子宫下段血窦不宜关闭等。胎盘因素：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。宫缩剂使用不当，粗暴按摩宫缩剂使用不当，粗暴按摩：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行：胎盘全部或部
4、分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。层。：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残残留于宫腔内，影响宫缩而出血留于宫腔内，影响宫缩而出血。软产道损伤：软产道损伤：胎儿一娩出即出现阴道的大量出血胎儿一娩出即出现阴道的大量出血 鲜红色，包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂鲜红色，包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂 伤。伤。宫缩过强宫缩过强 产程过快产程过快 胎儿过大胎儿过大 助产不当助产不当凝血功能障碍凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、
5、再障重血小板减少症、白血病、再障重症肝炎均为妊娠禁忌症。症肝炎均为妊娠禁忌症。妊娠并发症：妊娠并发症：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能发生凝血功能障碍所致的产后出血常过久等影响凝血功能发生凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。为难以控制的大量出血。主要表现：主要表现：为阴道出血量过多及因失血引为阴道出血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征起休克等相应症状和体征 症状：症状：面色苍白，出冷汗，心慌，头晕，面色苍白，出冷汗，心慌，头晕，呼吸急促，软产道损伤造成阴道壁血肿的呼吸急促，软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇
6、会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。痛。体征：体征：血压下降，脉搏细数，子宫轮廓不血压下降，脉搏细数，子宫轮廓不清按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。清按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。1称重法称重法：分娩后敷料重分娩后敷料重分娩前敷料重分娩前敷料重=失血量（血液比重为失血量（血液比重为1.05G=1ML）2面积法面积法：湿透的产包敷料用此法湿透的产包敷料用此法,按事先测定好的血按事先测定好的血液浸湿敷料、单、巾的面积液浸湿敷料、单、巾的面积 来计算来计算,如如10cm10cm为为10mL,15cm15cm为为15mL,受敷料吸水量受敷料吸水量 不同的影响
7、不同的影响,常常只做大概估计常常只做大概估计。3、容积法：、容积法：专用的产后接血容器（弯盘）收集血液后量杯测定失血量。专用的产后接血容器（弯盘）收集血液后量杯测定失血量。4、血色素、血色素：每下降：每下降1g约失血约失血500ml 5、休克指数、休克指数：根据失血性休克程度估计失血量：根据失血性休克程度估计失血量 （粗略估计）（粗略估计）休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克。休克。6、产妇垫、产妇垫：目前常用，能准确测量出血量。：目前常用，能准确测量出血
8、量。指数指数=0.5 为血容量正常为血容量正常 指数指数=1，丢失血量丢失血量10%-30%（500-1500ML）指数指数=1.5，丢失血量丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数指数=2，丢失血量丢失血量50%-70%（2500-3500ML）1、子宫收缩乏力 2、胎盘因素出血 3、软产道损伤性出血 4、凝血功能障碍、胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；、检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高；、按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。、常为分娩过程中宫缩乏力的延续 、胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。、如检查取出的胎盘
9、胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。、胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。、徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后出血发生在胎儿娩出后、宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损损 伤。伤。、宫颈裂伤多发生在两侧，严重者延及子宫下段。宫颈裂伤多发生在两侧，严重者延及子宫下段。、阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。会阴裂伤分3度nI度：度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层，会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层，指裂伤已达会阴体肌
10、层，累及阴道后指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。n II度：度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。剖结构不易辨认，出血较多。n III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤。度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤。、孕前或妊娠期亦有易出血倾向；、子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝,不易止血；身体其他部位可见出血征象、血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。（
11、一）、加强妇女保健，（二）、加强产前检查，（三）、进入第一产程后预防。（四）、第二产程要预防。（五）、正确处理第三产程，（六）、产后在产房观察2小时。（1）凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。，（2）对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作 （1）第一产程：密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K1
12、10mg，对预防产后出血亦有一定的作用。（2）第二产程：要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素。（3）第三产程：严密观察产后出血量；如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时宫腔探查。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量。、产后在产房观察2小时。、产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排空尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。、早期哺乳。1、针对出血
13、原因：迅速止血，补充血容 量，输液、输血、吸氧 抗休克。2、迅速控制出血：及时找到出血原因，积极去除之以达止血。如子 宫收缩不良，用手按摩宫底，用宫缩剂等促进收缩；胎盘娩出之前，手探查滞留原因，粘连、嵌顿及残留者即予取出或行刮宫术；植入者行次全子宫切除术。软产道裂伤者即缝合止血，血肿者先取出血块后缝合之。凝血机制障碍者，输大量新鲜血，补充血小板等。止血芳酸、纤维蛋白原输入，但由引起的出血，慎用上述止血药。3.重症者需行髂内动脉结扎术，子宫切除。4.防止肾功能衰竭。5.抗生素投入预防感染。6.对症支援治疗。刺激子宫收缩（按摩子宫）应用宫缩剂压迫腹主动脉 宫腔填塞选择性血管栓塞（介入）结扎双侧子宫
14、动脉上行支及髂内动脉 子宫切除 刺激子宫收缩刺激子宫收缩 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。应用宫缩剂应用宫缩剂 催产素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宫产直接注入子宫体部肌层；或经阴道注于子宫颈部。静脉滴注，最大80100U。麦角新碱0.20.4mg静脉推注 前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用 卡孕栓12枚舍下含化、肛门直肠 米索13片肛门直肠放入 压迫腹主动脉压迫腹主动脉 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主
15、动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。宫腔填塞宫腔填塞以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作
16、用。如出血停止，纱条可于作用。如出血停止，纱条可于2448小时后取出。小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂 选择性血管栓塞选择性血管栓塞局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。子宫切除子宫切除是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子
17、宫切除术。、胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。、胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。、如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除 术。、植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术 、宫颈裂伤宫颈裂伤作阴道检查。用拉钩牵开
18、阴道前后壁，先查有无阴道裂伤，然后用两把环圆钳交替夹住宫颈，环绕宫颈口检查一周。应特别注意宫颈两侧，因该处最易发生裂伤。严重撕裂可延及子宫下段。查见裂口后，用两把环钳分别夹住裂口的两边，用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜，缝合应从裂口顶端之上约0.5cm处开始，以免回缩的血管被遗漏而继续出血。、撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。、患全身出血性疾病为妊娠禁忌早孕期应终止，、中、晚期妊娠者争取去除病因。、分娩期出现止血对病因治疗。、发生DIC时应尽力抢救（一）在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条
19、不紊，切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等，一边迅速通知医生。（二）迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救措施。（三）检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强宫缩处理。如宫缩良有持续性阴道出血，应检查产道有无裂伤，如有裂伤，应缝合止血，如无裂伤，且流血无血块形成，应考虑凝血功能障碍。（四）做好产妇心理护理，解除其紧张、恐惧感，严密观察产妇出血量、血压，脉搏，呼吸、尿量等变化，做好记录，必要时予以吸氧。（五）产妇休克恢复后，仍应加强护理、严密观察，防止产褥感染及再出血的发生，并应加强营养，注意休息，改善产妇的一般情况。产后出血的护理王翠琴
