1、主动脉夹层急救护理主动脉夹层急救护理 黄洁蓉黄洁蓉南医大二附院东院急诊科南医大二附院东院急诊科 主要内容主要内容 主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述v主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉壁中层撕）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿壁内形成血肿，并沿纵向延伸。纵向延伸。AD最常发最常发生在生在50-70岁的男性，岁的男性，男女性别比约男女性别比约3:1，是，是与人类主动脉有关的与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。最常见的死亡原因。v主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)是主动脉内膜撕裂是主动脉内膜
2、撕裂后循环中的血液通后循环中的血液通过裂口进入主动脉过裂口进入主动脉壁内壁内,导致血管壁分导致血管壁分层层ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery主动脉夹层的发病机制主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的主动脉内膜的退行性变，内退行性变，内膜撕裂后高压膜撕裂后高压血流进入中层血流进入中层2中层囊性坏死，中层囊性坏死，中层滋养动脉中层滋养动脉破裂产生血肿破裂产生血肿后压力增高导后压力增高导致内膜撕裂致内膜撕裂3内膜撕裂口好内膜撕裂口好发于主动脉压发于主动脉压力最强部位
3、力最强部位高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内膜撕裂：内膜撕裂：二叶主动脉瓣、二叶主动脉瓣、主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉中层病变主动脉中层病变妊娠妊娠主动脉炎主动脉炎创伤创伤主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理v主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。v内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入
4、纵隔、左胸腔和腹腔。主动心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。相对缓解。主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-1v1、De Bakey 分分型：型：是根据病变部位和扩是根据病变部位和扩展范围将本病分为展范围将本病分为三型三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型vDe Bakey I
5、型型：内膜破口位于：内膜破口位于升主动脉，扩展升主动脉，扩展范围超越主动脉范围超越主动脉弓，直至腹主动弓，直至腹主动脉，此型最为常脉，此型最为常见。见。vDe Bakey II 型：型：内膜破口内膜破口位于升主动脉位于升主动脉，扩展范围局，扩展范围局限于升主动脉限于升主动脉或主动脉弓。或主动脉弓。De Bakey III 型：型：内膜破口位于降主内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或围累及降主动脉或腹主动脉。腹主动脉。解剖示意图解剖示意图 型 型 型DeBakey 型行型行主动脉弓主动脉弓置换术置换术A 型：凡升主型：凡升主动脉受累者为动脉受累者为A 型（包括型（包括
6、I 型和型和II型）又称近端型型）又称近端型主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-2Stanford 分型分型B 型：未累及升主型：未累及升主动脉者为动脉者为B 型（相型（相当于当于DeBakeyIII型）型）又称远端型又称远端型主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v1、疼痛、疼痛 首发症状为突发性剧烈首发症状为突发性剧烈“撕裂撕裂样样”或或“刀割样刀割样”胸痛、腹部胸痛、腹部剧痛，剧痛，与与AMIAMI时胸痛呈进行性时胸痛呈进行性加重不同，加重不同，疼痛有迁移的特征，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累疼痛的位置反映了主动脉的受累部位部位 胸
7、痛胸痛 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v2、休克及血压异常、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。压，起病后剧痛使血压更增高。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v3、心血管系统、心血管系统 主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区
8、出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。压增宽，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v4、神经系统、神经系统主动脉夹层沿主动脉夹层沿
9、无名动脉或颈总无名动脉或颈总动脉向上扩展动脉向上扩展休克休克头晕、神智模糊、定向力障碍头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失侧偏瘫、腿反射减弱或消失病理反射（病理反射（+）、同侧失明、）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等眼底检查呈现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足脑或脊髓急性供血不足主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v5、压迫症状、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（压迫颈交感神经节引起霍
10、纳（Horner）综合征；）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。辅助检查辅助检查主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v1、内科保守治疗：内科保守治疗：减慢心率、镇静止痛、控制血压减慢心率、镇静止痛、控制血压v较理想的药物为较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 控制高血压的药物控制高血压的药物 硝普钠硝普钠 镇静剂镇静剂 通便药通便药 对症、支持治疗对症、支持治疗主动脉夹层的治疗原则
11、主动脉夹层的治疗原则v2.外科手术治疗外科手术治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗 根部替换：根部替换：Bentall术、术、David术、术、Cabrol术、同种带瓣术、同种带瓣主主 动脉替换动脉替换 升主动脉替换：升主动脉替换：Wheat术术 弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换：胸主动脉替换：腹主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术主动脉夹层内膜开窗术：v主动脉夹层介入治疗主动脉夹层的护理评估主动脉夹层的护理评
12、估评估疼痛部位、性质、评估疼痛部位、性质、时间程度，时间程度，评估血压水平及降压评估血压水平及降压治疗效果治疗效果评估患者心理状态评估患者心理状态评估患者有无压迫症评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏吐、声音嘶哑、脉搏改变等改变等院前急救院前急救v 原则原则 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。护受累的靶器官，降低病死率。v 措施措施（1）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和美多）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和美多心安等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、心安等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、
13、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；（2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；息；（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛使用强镇痛剂后，观察疼
14、痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。v2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压可维持在征变化，控制血压可维持在90120/6090mmHg，发现异常及时报告医生。，发现异常及时报告医生。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v3、心理护理：因剧烈、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者理护理，及时与患者沟通
15、。沟通。v4、绝对卧床休息，协绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。咳嗽，进行生活护理。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v5、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。及疼痛等情况。v 硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用应重新配制。大剂量或使用时间
16、长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。嗜睡、昏迷等不良反应。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v6、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。v7、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，时给予通便药物，以减少因排便用
17、力致血压骤升，导致的夹层的破裂。导致的夹层的破裂。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v8、皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。疮发生。v9、保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情、保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置变化时及时报告医生，给予对症处置。主动脉夹层患者的健康教育主动脉夹层患者的健康教育戒烟戒酒戒烟戒酒低盐低脂低盐低脂饮食饮食坚持服药坚持服药控制血压控制血压自测脉搏自测脉搏调整心态调整心态心情舒畅心情舒畅避免激动避免激动门诊复查门诊复查不适随诊不适随诊避免复发避免复发延长生命延长生命按时休息按时休息劳逸结合劳逸结合循序渐进循序渐进
