1、秦皇岛市妇幼保健院 杨青乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读一 背景二 诊断三 孕期管理四 预防五 新生儿免疫预防目录页 乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。一、背景乙肝病毒流
2、行概况全国6.9%秦皇岛市4.49%（2012）3.57%（2013）孕产妇乙肝表面抗原携带率 一、背景流产、胎死宫内、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生期死亡。妊娠期肝病是孕产妇死亡的第六位原因，产后出血为主要致死并发症母婴传播慢性携带肝硬化肝癌 HBsAg携带者中90%是围产期感染乙肝对母婴的影响慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩
3、前的宫内感染）感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇二、HBV感染临床诊断荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。二、HBV感染临床诊断二、HBV感染临床诊断三、孕期管理妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功
4、能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。三、孕期管理拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。三、孕期管理孕妇随访：慢性HBV感
5、染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。三、孕期管理孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后 的保护率仅55%85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新
6、生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。三、孕期管理孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%l00%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。三、孕期管理孕期抗病毒治疗的问题：HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%l5%发生慢性HBV感
7、染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。三、孕期管理 以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚
8、期开始，对孕早中期的宫内感染无效。总之，对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。三、孕期管理此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、孕期管理既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P 0.05)，说明剖宫产
9、并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。三、孕期管理母婴阻断作用机理母婴阻断作用机理乙肝疫苗系乙肝疫苗系主动免疫主动免疫，产生保护性抗体持续时产生保护性抗体持续时间间长长，并有记忆性免疫，并有记忆性免疫反应。可反应。可终身受益终身受益 HBIG系系被动免疫被动免疫，产生的保护，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对疫反应。主要针对HBV产时传播产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。及填补乙肝疫苗的早期空白。四.HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱
10、导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%l00%，保护期可达22年以上。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。四.HBV母婴传播的预防足月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用H
11、BIG。见表2。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。四.HBV母婴传播的预防采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%95%。如
12、果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%85%。四.HBV母婴传播的预防早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在l2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿100U/L，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但100U/L，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在23岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)HBsAg和抗-HBs均阴性(或10U
13、/L)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查；四.HBV母婴传播的预防随访的适当时间(4)HBsAg阳性，抗-HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。预防成功后，无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女，隔23年复查：如果抗-HBs降至10U/L以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。四.HBV母婴传播的预防预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10g或20g)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型
14、肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。四.HBV母婴传播的预防预防HBV母婴传播的其他事项：孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高
15、危新生儿能及时获得正规预防。四.HBV母婴传播的预防预防HBV母婴传播的其他事项：孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。四.HBV母婴传播的预防预防HBV母婴传播的其他事项：HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处
16、理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、l、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24h内、1个月和6个月分别接种l针；不必再注射HBIG。孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1
17、、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点早产儿：出生体质量2000g时，无需特别处理。体质量 2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病
18、，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；出生24h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射，并随访。五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗-HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。五、乙肝母婴阻断门诊流程秦皇岛市妇幼保健院 杨青 谢 谢！
