1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术的现状与争议乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院邓甬川邓甬川浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳乳癌保乳手术现状手术现状u保保乳手术与改良根治术有相同乳手术与改良根治术有相同的的OSu有更好的美容效果有更好的美容效果u局部局部复发率较根治术为高复发率较根治术为高u放疗能降低局部放疗能降低局部复发复发浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳和切缘保乳和
2、切缘l I/II期乳癌的切缘期乳癌的切缘l DCIS的切缘的切缘l LABC经新辅助治疗（经新辅助治疗（NAC）后的）后的切缘切缘浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳保乳手术要素手术要素l 良好的乳房外形良好的乳房外形 包包含含容积替代技术容积替代技术l 阴性的肿瘤切缘阴性的肿瘤切缘 I/II期乳癌，有指南可循期乳癌，有指南可循 DCIS，没有指南，没有指南 NAC后后LABC，没有指南，没有指南l I/II期期IDC，保乳，保乳+RT的疗效等同于改良根治术的疗效等同于改良根治术浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院I/II期乳癌切缘期乳癌切缘l 阴性切缘的定
3、义阴性切缘的定义 切缘上未见肿瘤细胞切缘上未见肿瘤细胞l 阴性切缘的意义阴性切缘的意义 Houssami，2010年，荟萃了年，荟萃了21项项RCT结果结果 局部复发，局部复发，阳性切缘是阴性切缘的阳性切缘是阴性切缘的2.43倍倍Eur J Cancer.2010;46(18):3219浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院切缘病理固定后的变化切缘病理固定后的变化浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院如何如何定义定义IDC阳性阳性切缘切缘中位随访中位随访8年年浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院BC
4、S：邻近：邻近/阳性切缘处理阳性切缘处理l 邻近切缘：不需再次切除邻近切缘：不需再次切除!l 阳性切缘：需再次切除阳性切缘：需再次切除!浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院2014版版ASCO指南指南l 指南建议将指南建议将“切缘无肿瘤累及切缘无肿瘤累及”作为作为、期浸期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准 切缘无染色的肿瘤细胞为阴性切缘无染色的肿瘤细胞为阴性l 基于基于33项研究、项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放例接受保乳手术加全乳放疗的疗的期或期或期乳腺癌患者进行了荟萃分析期乳腺癌患者进行了荟萃分析 与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复
5、发风险增与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增加了加了1倍倍 与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关疗无关 研究目的与入组情况目的：探讨IBTR与边缘宽度的关系 明确再切除与残余病灶的关系 在国家人群基准中明确再切除在IBTR的作用入组：2000-2009年 年龄 18-75岁 保乳手术 浸润性乳腺癌 单侧 既往无肿瘤病史 根据DBCG指南进行治疗 共11,900例患者Bodilsen A,et al.SABCS 2015 S2-01.切缘宽度&IBTR IBTR总体危险比 5年：2.4%9年：5.9%Bodilsen A,e
6、t al.SABCS 2015 S2-01.00510369年BTR%9mm15,mm0-1mm3-0-1mm1.400.62-3.791-3mm1.400.79-2.4731mm局部处理不能改善预后 切除后残余病灶增加 IBTR风险 重复手术并不能改变总生存Bodilsen A,et al.SABCS 2015 S2-01.浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院追加残腔环切能降低阳性切缘追加残腔环切能降低阳性切缘N Engl J Med 2015;373:503-510阳性阳性切缘切缘 Shave 19%No shave 34%浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医
7、院多灶和多中心病变的多灶和多中心病变的BCSl 切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗 局部复发率和单病灶者相似局部复发率和单病灶者相似l 广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌乳禁忌l 广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院术前乳腺术前乳腺MRI检查的必要性检查的必要性l Houssami N和和Hayes DF的一项纳入的一项纳入12个研究的个研究的荟萃分析显示：荟萃分析显示：术前术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转
8、而接受乳房检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房切除术切除术 没有证据显示这种改变能改善预后没有证据显示这种改变能改善预后l 证据显示术前证据显示术前MRI 不能降低再切除率不能降低再切除率 增高了假阳性率增高了假阳性率 导致了不必要的乳房切除手术导致了不必要的乳房切除手术 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳腺乳腺MRIl 与钼靶、超声检查相比，乳腺与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏具有最高的敏感性感性l 是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照是否能转化成
9、生存获益目前尚无大样本随机对照研究的循证医学证据研究的循证医学证据l 2013年年St.Gallen会议，专家组共识会议，专家组共识 不推荐不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断常规用于新发乳腺癌患者的诊断 不推荐不推荐MRI为保乳术前的常规检查为保乳术前的常规检查 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS的切缘要求的切缘要求22个个研究研究，中位随访，中位随访85.2月月浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS的阴性切缘的阴性切缘l 约约8%DCIS呈多灶呈多灶l 同同侧局部复发中位时间为侧局部复发中位时间为60个月个月 阴性对阳性切缘，阴性对阳性切
10、缘，RR0.36 阴性对邻近切缘，阴性对邻近切缘，RR0.59l 单灶单灶DCIS合适切缘为合适切缘为2MM 多灶多灶DCIS切缘？切缘？浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NCCN指南对指南对DCIS切缘的界定切缘的界定浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS保乳切缘、术保乳切缘、术后后RT与与LRRAnn Surg 2015;262(4):623浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NAC后后LABC保乳术切缘保乳术切缘l 没有现成的指南可循没有现成的指南可循 没有没有RCT研究，对照研究，对照BCS和改良根治术的疗效和改良根治术的疗效 仅
11、限个案为基础的研究仅限个案为基础的研究l 能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿 仅限于仅限于NAC有效的患者有效的患者 炎性乳癌不推荐炎性乳癌不推荐BCSl 安全切缘？安全切缘？“Wide excision of the remaining tumour”l LABC推荐手术为改良根治术推荐手术为改良根治术浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院2015 ASCO Abstract#1008浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NAC后保乳后保乳LRR（2MM切缘）切缘）Ann Surg 2013;257:173179浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳和保乳和切缘的共识和争议切缘的共识和争议l I/II期乳腺癌期乳腺癌 切缘上未见肿瘤细胞切缘上未见肿瘤细胞 1mml DCIS：没有共识：没有共识 2mm？l LABC经经NAC后：没有共识后：没有共识 残余肿瘤宽切缘切除残余肿瘤宽切缘切除 切缘？切缘？2mm？谢谢！谢谢！广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬
