1、超声BI-RADS(2013BI-RADS(2013版)解读背景依据1992年，在美国国家癌肿研究所、美国疾病控制预防中心、美国食品药品管 理局、美国医学会、美国外科医师学会和美国病理学家学会的协作下，美国 放射学会（American College of Radiology,ACR）制定了“乳腺影像报告与数 据系统”（Breast Imaging Reporting And Data System,BI-RADS）。ACR BI-RADS US Lexicon Classification Form。美国放射学会（The American College of Radiology,ACR）乳
2、腺影像报告和 数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）2013。乳腺超声概论乳腺超声影像词典乳腺超声报告系统1.乳腺超声概论A.乳腺超声解剖、腋窝淋巴结 解剖。B.男性乳腺发育。C.成像质量（频率选择、焦点设置、图像增益、空间复合 成像、组织谐波成像、成像 视野）。D.标记、测量与记录。腋窝淋巴结2.乳腺超声影像词典和2003版相比，2013版 BI-RADS词典最重要的 变化是新增了弹性成像 的内容，删减了“边界”的 内容。一、组织构成 乳腺不均匀的背景回声质地可能影响乳腺超声探测病变的灵敏度。a.a.均匀背景回声脂肪。b.
3、b.均匀背景回声纤维腺体。c.c.不均匀背景回声不均匀背景可以是局限的，也可以是弥散的，腺体与脂肪在交界部位常常会出现声影等情况，影响对病灶的检出，同时也增加了一些不必要的活检。整体乳腺描述均匀不均匀二、肿块形态（shape）a.a.椭圆（oval）：椭圆形或卵形（可能包括2或3个波状起伏，即平缓分叶或大 分叶）。b.b.圆 形 （round）：球形、球状或环形。c.c.不规则形（irregular）：既非圆形，也非椭圆形。圆形不规则形椭圆形尚规则形、轻度分叶不规则形、大分叶不规则形，小分叶，超过3个方位（orientation）a.a.平行（parallel）：肿块长轴与皮肤平行（如果肿块仅
4、轻度倾 斜生长，也认为是平行）。b.b.不平行（not parallel）：肿块长轴与皮肤不平行（前后径大于宽径，垂直位，包括圆形）。边缘a.a.光整：肿块的全部边缘明确或锐利，病灶和周围组织有突变。b.b.不光整：肿块具备以下一项或多项特征：肿块的任何部分呈模糊、成角、微小 分叶或针状。i.i.模糊ii.ii.成角在边缘的任何部分，肿块和周围组织无明确界限；部分或全部边缘有锐利角度，通常形成锐角；iii.iii.微小分叶 边缘具有微小波动的特征；iv.iv.毛刺状 从肿块放射状突出锐利线状物。回声模式a.a.无回声肿块内部没有回声。b.b.低回声 c.c.等回声 d.d.高回声回声低于脂肪组
5、织。回声等于脂肪组织。回声高于脂肪组织，与乳房腺体纤维成分相同e.e.囊实性复合回声肿块含有无回声（囊性或液性）和有回声（实性）成分。f.f.不均匀回声 实性肿块内各种回声模式的混合。等回声囊实性复合回声高回声不均匀回声低回声无回声后方回声特征a.a.后方回声无改变无后方声影或回声增强。b.b.增强后方回声增强（高级别癌）。c.c.声影后方回声减低（边缘声影除外）。d.d.混合性一项以上后方衰减特征，包括声影和回声增强。衰减混合性钙化1.1.肿块内钙化超声不易特征性显示钙化，但可以识别钙化灶，特别是在肿块内部。2.2.肿块外钙化和位于肿块内部的钙化相比，超声较不容易发现位于脂肪和纤维腺组 织内
6、的钙化。3.3.导管内钙化2003版，以0.5mm为界值分为粗钙化和微钙化。相关特征1.结构扭曲。2.导管改变表现为一支或多支导管囊状扩张，包括管径不规则和/或树枝状，导管延伸至恶性肿块或从恶性肿块向外延伸，或出现导管内肿 块、血栓或碎屑。3.3.皮肤改变a.a.皮肤增厚 皮肤增厚可以是局灶性或弥漫性，厚度2mm定义为皮 肤增厚（在乳晕周围区域和乳房下皱襞，正常的皮肤厚度可达4mm）；b.b.皮肤皱缩皮肤表面下凹或边界不清，出现牵拉。4.水肿周围组织回声增强，呈网状（低回声线构成的成角的网状图像）。5.5.血管供应必须与对侧正常乳腺区域或同侧乳腺非病变区域进行对比。a.无血供；b.内部血供；c
7、.边缘环状血供。6.6.弹性评估a.质软；b.质中；c.质硬。Adler半定量法分级：0 级：肿块内无血流信号；级：少量血流，可见1、2处点状或细短棒状血 流信号；级：中量血流，可见1条主要血管，其长度超过 病灶的半径或见几条小血管；级：丰富血流，可见两条主要血管或4点以上血 管或血管间相互交通，交织成网状。特殊征象1.1.单纯囊肿边缘光整，圆形或椭圆形，无回声，后方回声增强。2.2.簇状小囊肿一簇直径小于2-3mm的微小无回声灶，分隔薄，小于0.5mm，无实性成分。3.3.复杂囊肿囊肿内含碎屑，特征性地表现为囊内均匀低回声无独立的实性成分，具有不 易分辨的囊壁。可能出现分层表现，在改变体位时
8、分层可发生缓慢移动；可包 含点状高回声，当发生移位时可出现回声闪烁征象。4.4.皮肤内部或表面肿块这些肿块临床表现很明显，包括皮脂囊肿或表皮囊肿、瘢痕、痣、神经纤维 瘤和副乳头。5.异物（包括植入物）可能包括标记夹、线圈、金属线、导管套管、注射或泄露的硅酮、与金属 或玻璃有关的外伤以及植入物。6.6.淋巴结-乳腺内最常见于乳腺外上象限（特别是腋尾部）；大小通常为3-4mm到约1cm。7.7.淋巴结-腋窝a.动静脉畸形；b.血栓性静脉炎。8.8.血管异常9.9.术后积液10.10.脂肪坏死高回声团块，内部区域见低回声区。淋巴结1.大小 ：腋窝I区淋巴结大小相差悬殊，不是主要评估指标。2.2.形态
9、：椭圆形、圆形（少见）、不规则形。3.3.皮质厚度：均匀向心性、局灶性。4.4.边缘：光整、不光整。5.淋巴门受压或移位。腋窝II/III区及胸骨旁淋巴结难以显示，发现了需怀疑异常。3.乳腺超声报告系统超声BI-RADS分类及处理建议评估0类：评估未完成需要 进一步影像学检查。更多影像学检查N/A1类：阴性常规筛查恶性可能基本上0%2级：良性常规筛查恶性可能基本上0%3级：可能良性短期随访（6个月）或继续监控0%但2%4级：可疑恶性组织病理学诊断恶性可能2%但95%4A：低度可疑恶性恶性可能2%但10%4B：中度可疑恶性恶性可能10%但50%4C：高度可疑恶性恶性可能50%但95%5级：高度提
10、示恶性组织病理学诊断95%6级：活检证实的恶性当临床上合适时，手术切除N/A如何评估0类？0类（category 0）：评估未完成需要进一步的影像学评估和/或与既往影像学检查相 比较。通常情况下，诊断性乳腺超声检查不应使用0类评估结果。这是因为在病人离开前，完 整的诊断性乳腺影像学检查（包含超声和X线检查，如果同时需要的话）应该已经完成。在较为罕见的情况下，如果由于成像设备或人员问题导致诊断性乳腺超声检查无 法完成，或由于病人在完成检查流程前决定离开，应评估为BI-RADS 0类。0类不能用于诊断性乳腺成像需要进一步行MRI检查时。相反，阅片医生应该在MRI检查前出具最终的评估报告。然而，对于
11、筛查性乳腺超声检查，0类评估结果是合适的，因为筛查时通常只能获得数 量较少的标准超声图像。如何评估1类？1类（category 1）：阴性（negative）。说明正常的检查结果。个人观点：超声不应该出具“乳腺小叶增生”的诊断，而应该评估为 “BI-RADS 1类”。在超声BI-RADS中，没有任何关于“乳腺小叶增生”的描述。如何评估2类？2类（category 2）：良性（benign）。一个或多个单纯囊肿、乳腺内淋巴结、术后积液、乳腺植入物，或至少经2年或3年无改变的复杂囊肿/可能的纤维腺瘤。阅片者也可选择不描述上述这些发现，此时检查评估为阴性（BI-RADS 1类）。处理建议：和年龄相适
12、应的常规筛查。如何评估3类？3类（category 3）：可能良性（probably benign）目前有证据支持 边缘光整、椭圆形、平行生长的实性肿块（最可能是纤维腺瘤）（有强有力的证据支持）；然 而，对于临床可扪及的边缘光整椭圆形实性肿块，文献仅强力支持小于40岁的女性该类肿块可能是 良性，这类女性构成了研究病例的绝大多数。单发的复杂囊肿（有强有力的证据支持）。簇状小囊肿（支持资料的权威性尚不足，因为只包括了少量样本）。目前尚无证据，但根据专家意见可将以下3种情况评估为3类：高回声团块，中央有低回声到无回声成分，周围有水肿，符合脂肪坏死；在脂肪小叶的边缘产生的折射声影；据信是术后瘢痕所致的
13、结构扭曲。除了上述情况，只有当超声医生具有个人经验来证明观察-等待方法（watchful-waiting approach）的合理性，最好是通过观察足够数量的超声检查病例而提示恶性可能在2%的界限范围内，才可以 使用BI-RADS 3类。处理建议：随访6个月-6个月-1年；经过2-3年的随访如病灶保持稳定，则定为BI-RADS 2类。如 果在6个月内直径增加大于20%，或出现其他可疑的改变，应立刻将评估升为可疑（BI-RADS 4类）。特别说明了“复杂囊肿”和“囊实性复合肿块”的区别：复杂囊肿（complicated cysts），代表内含碎屑的囊肿，这些碎屑常不具特异性。复杂囊 肿无附壁结节
14、、厚分隔、厚壁或任何提示实性成分的东西；囊实性复合肿块（complex cystic and solid），包括厚壁、厚分隔、囊内或附壁肿块、以 及实性为主包含囊性成分的肿块。常见的良性肿块包括：纤维囊性变、非不典型导管内或囊内乳头状瘤、纤维腺瘤；常见的不典型和高危肿块包括：不典型导管增生、不典型乳头状瘤和小叶肿瘤（不典型 小叶增生和原位癌）；如为恶性，囊性区域可能是高级别恶性肿瘤的坏死区域，低级别恶性肿瘤较少发生坏死。因此恶性的囊实性复合肿块最常见于高级别浸润性癌或囊内乳头状导管内癌。如何评估4类？4类（category 4）：可疑恶性（suspicious）此类病灶不具有典型的恶性表现，但
15、足够可疑，有理由建议进行活检。证明一个良性评估结果的描述词是边缘光整、椭圆形（包括术语大分叶）和平行位。如果这3组特征（即边缘、形状和是否平行）分类的任何其他描述词适合于肿块，比如 边缘模糊、形态不规则或非平行位，则肿块应被评估为可疑。如何评估4类的亚类，BI-RADS未提供相应信息。（张华斌评注：我个人在临床实践中采用这样的规则，仅有一条可疑征象为4A 类，两条可疑征象4B类，三条或三条以上可疑征象为4C或5类。仅是个人习惯，并没有循证医学证据支持。）导管改变单纯扩张的导管，未显示导管壁增厚和导管内肿块：一般分2类；主编倾向0类，X线版BIRADS评估为4A类扩张伴导管内肿块或管壁增厚：建议
16、分为4类；根据导管病变的位置、大小、形 态、在导管内的分布形式和范围、导管周围的组织改变进行亚分类。分型I、导管扩张，部分或全部管腔被内容物充填4A II、扩张的导管和肿块相连或临近肿块，伴 或不伴内容物 4CIII、肿块和扩张的导管相邻或穿过导管 4C IV、上述类型的混合 4B 5类（category 5）：高度提示恶性（high suggestive of malignancy）。该类病灶有高度的恶性危险（95%），在无临床禁忌症时应行活检。如何评估5类，BI-RADS未提供相应信息。如何评估5类？第二版超声BI-RADS对新技术的态度将硬度分为质软（soft），质中（intermedi
17、ate）和质硬（hard）。没有说明 弹性分值和软、中、硬的对应关系。BI-RADS对弹性成像的价值持较谨慎态度，文中指出：必须强调的是，形态、边缘和回声等超声标准指标对预测恶性的意义远超 质硬和质软，在处理病人时，弹性评估不能凌驾于这些更具预测价值的 恶性形态学特征。不要误解将超声弹性纳入本词典是弹性评估的临床有效性得到了认可。问题一位罹患转移性黑色素瘤的患者在超声检查时发现腋窝较大肿块，该肿块 既往曾行活检，结果显示腋窝淋巴结黑色素瘤转移。除了腋窝肿块，超声 检查未发现乳腺异常。对此，合适的超声评估结果是什么？答：合适的评估结果是良性（2类）。这里不适合使用活检证实的恶性（6 类），因为该评估结果只适用于乳腺癌（根据BI-RADS的定义，无论是浸润 性乳腺癌还是导管内原位癌）。注意其他恶性肿瘤（淋巴瘤、白血病、肉瘤和转移癌等）即便出现在乳 腺或腋窝，也不能认为是乳腺癌，要做出良性的BI-RADS评估结果。为了避 免混淆，应该在报告中进行进一步陈述，解释这种情况。
