1、产后出血病例讨产后出血病例讨论论护理学会妇产科专业委员会 学术组2012-4内容内容1病病例例汇汇报报2病病例例讨讨论论3难难点点分分析析4经经验验总总结结由责任护士汇报病例病例汇报病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期-23 5:0步行入院主 诉停经2+周，下腹阵痛小时伴阴道流水现 病 史孕6产，LMP:xxxx-EDC:xxxx-,不定期产检共次，既往孕产史：人流3次病例汇报病例汇报既往史前次胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg 3.8kg，健在。3岁和5岁入院查体入院查体T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/
2、92mmHg一般情况:身高身高155cm155cm，体重，体重81kg81kg？，孕前体重不详 神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。入院查体入院查体产科情况:宫高宫高38cm38cm，腹围，腹围121cm121cm，估计胎儿，估计胎儿4.1kg4.1kg，LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)于12/7 01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分 肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm，S-3 胎膜已破，羊水清。辅助检查血红蛋白血红蛋白 80g/L80g/L 、白细胞、白细胞
3、9.4109/L(69.4109/L(6月月2222日日)尿与血糖尿与血糖尿蛋白（尿蛋白（+）、随机血糖：、随机血糖：.mmol/Lmmol/LB B超提示超提示BPD 9.7cmBPD 9.7cm，FL 7.5cmFL 7.5cm，AFV 8.0cmAFV 8.0cm，胎盘功能，胎盘功能级，级，脐带绕颈脐带绕颈1 1周周心电图心电图窦性心率，窦性心率，8888次次/分，律齐分，律齐其它情况其它情况HBsAgHBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常均正常入院诊断入院诊断孕6产2孕42+1周LOA单活胎过期妊娠轻度子痫前期妊娠合并中度贫血乙型病毒
4、携带者产程图产程图产程经过产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入产房待产、胎心监护、左侧卧位 10:15LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清产程经过产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导
5、尿200ml分娩经过分娩经过14:15 会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血压146/95mmHg,心率8次分。14:20 阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有cm粗糙面，大小为2422cm,重约780克追问病史有产后出血史。处理经过处理经过14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫,缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄
6、糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射,血压138/90mmHg,心率90次/分。处理经过处理经过14:30 出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,再次欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血压130/81mmHg,心率95次/分。处理经过处理经过14:35 出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇.急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物同时告病重，一级护理，计小时出入量，加
7、强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、P106次/分、SPO2 98%。处理经过处理经过14：50 阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规：血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.转归转归 1616：4545 生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后各项指标正常出院。实验室检查变化实验室检查变化HGB 8 g/Lg/L 6.5g/Lg/LHCT 24%30%PLT
8、 11110109 9/L/L 11210109 9/L/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12 病例中存在哪些问题?讨论问题讨论问题针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物、法）启用评分表预测产后出血了吗？。产程观察和落实上报制度吗？产程观察和落实上报制度吗？处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？如何准确评估出血量？如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？护理记录能体现观察内容和指标？护理记录能体现观察内容和指标？难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防回顾病例回顾病例多孕多产史妊娠期高血压疾病，妊娠期高血压疾病，未定期产
9、检 过期妊娠巨大儿精神因素产后出血病史产后出血病史回顾病例回顾病例产前综合评估有什么问题？预测到位？产前综合评估有什么问题？预测到位？产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：妊娠合并中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者个案原因分析个案原因分析预测产后出血评分表预测产后出血评分表项目分分分分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次3次-宫高（cm)10010012-18-分娩方式顺产阴道手术产剖宫产-第三产程时间10分11-1516-2020总分分，表示出血机会增多；分，提示预测阳性产后出血的预
10、防产后出血的预防对产妇进行产后出血的风险评估重视产程处理加强心理护理提前开放静脉,使用16一18号留置针备血准备好催产素、沙袋.宫颈钳等重视催产素的正确使用规范的按摩子宫有效的吸吮回顾病例回顾病例产程中有什么问题？产程中有什么问题？回顾病例回顾病例处理流程中有什么问题？回顾病例回顾病例胎盘完整胎盘完整分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道，宫颈有分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道，宫颈有无裂伤？没有汇报和记录。无裂伤？没有汇报和记录。当时的血常规应该在汇报和记录当时的血常规应该在汇报和记录E:市护理学会产后出血抢救流程.doc产时预备产时预备 预警方案：产后出血评分5分，出血机会增加，分者
11、阳性预报率100%提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必要时备血分娩时护理组长、医生必须到场监产准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其它物品）产后出血的病因产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70%(子宫收缩）Trauma损伤20%（损伤）Tissue组织10%（胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。宫缩乏力产后出血的特征宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。如何准确评估出血量如何准确
12、评估出血量累积失血量累积失血量 SI=SI=脉率脉率/收缩压收缩压 正常值正常值=0.5=0.5 SI SI1.0 1.0 失血约失血约202030%(50030%(5001500ml)1500ml)SI1.0 SI1.0 失血约失血约303050%(150050%(15002500ml)2500ml)SI=2.0 SI=2.0 失血约失血约505070%(250070%(25003500ml)3500ml)HB HB的测量的测量:下降下降1GHB,1GHB,失血量约失血量约400400500ml 500ml RBC RBC测定测定:RBC:RBC下降下降100100万万,HB,HB至少下降至
13、少下降3G,3G,即失血即失血 量约为量约为130013001500 ml1500 ml。继续失血量继续失血量容积法、称重法、面积法计量出血。容积法、称重法、面积法计量出血。血容量补足的标准血容量补足的标准两个“100”，两个“30”收缩压100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 红细胞压积30皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。应用子宫收缩药物应用子宫收缩药物l子宫平滑肌兴奋药物 （常用）l缩宫素受体激动剂（使用）l前列腺素（常用）lCa+（少用）产后催产素使用要点产后催产素使用要点l催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压l
14、一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素l产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力l坚持早吸吮促进子宫收缩l24h内用量不超过80u E:市护理学会用药指南.doc用药指南.doc宫颈钳夹术的方法及注意事项宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳34把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行；宫颈上下唇一起均匀钳夹（45公分长）；钳夹时间（3045分钟）；4-6小时。松钳时间为钳夹1530分钟后间隙一把一把松钳；回顾病例回顾病例护理措施中有什么问题？护理措施中有什么问题？护理措施护理措施呼救组织抢救团队，建
15、立有效的生命支持呼救组织抢救团队，建立有效的生命支持A A：通道（气道与输液通道）：通道（气道与输液通道）B B：管好呼吸：管好呼吸C C：管好循环：管好循环D D：药物使用：药物使用E E：有效的子宫按摩：有效的子宫按摩F F：评价效果：评价效果管好呼吸管好呼吸鼻吸氧：鼻吸氧：吸入的氧浓度为吸入的氧浓度为30303535 氧分压为氧分压为220220250mmHg250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100100 的纯氧氧的纯氧氧分压为分压为760 mmHg760 mmHg管理好循环管理好循环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静
16、脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率 补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类:扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量 按摩子宫收缩的方法按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操
17、作，通常持续15min多能奏效。护理监护的要点护理监护的要点基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床，尿量、评估出血量及出血速度制定护理措施.护理监护的要点护理监护的要点 测压测压血压与休克指数：血压与休克指数：临床上常用脉率临床上常用脉率/收缩压收缩压mmHgmmHg，计算休克指数，指，计算休克指数，指 数为数为0.50.5多表示无休克；多表示无休克；1.0-1.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0为严为严重休克。重休克。中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：CVPCVP正常值为正常值为6-12cmH2O6-12cmH2O），当），当CPV6 cmH
18、CPV100次/分或不能触及；l四肢湿冷（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；l收缩压80mmHg-注意子痫前期特殊性l脉压20mmHgl原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上DICDIC的早期识别的早期识别流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。试管法监测凝血时间。试验室检查凝血功能异常。病例中存在哪些问题?母亲的并发症产后出血对母亲的影响产后出血对母亲的影响贫血失血性休克DIC席汉综合征做好产妇与家属沟通做好产妇与家属沟通入院时进行相关的风险告知；操作过程中做好解释，取得产妇的配全；抢救完毕由医生再作详细解释；产后做好产妇与家属的沟通桥梁，并进行相关的健康教育及康复指导。经验总结经验总结助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，启用评估表进行预测产后出血；采取积极有效的措施预防产后出血；定期对科内人员进行培训，提高其警惕性，熟练掌握产后出血的抢救流程，用药的指南重视团队的密切配合，确保急救工作顺利进行。谢谢聆听
