1、产科重症产科重症徐州市中心医院ICU 许继元 高危因素高危因素 年轻年轻18岁、岁、40岁，或高龄初孕妇岁，或高龄初孕妇 种族差异种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者子宫张力过高者：羊水过多、双胎等：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素家族遗传因素HDCP病因胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞浸润滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 粥样硬化粥样硬化 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功
2、能损害内皮细胞功能损害全身系统 损害肾脏的病理改变The placental bed in normal and preeclamptic pregnancy.In preeclampsia,the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction,leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions.(Morphological
3、 changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension.Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.)妊娠期高血压子痫前期：轻度子痫前期：重度子痫：慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压孕龄儿儿母母母母儿儿 胎盘早期剥离胎盘早期剥离徐州市中心医院 副主任医师 医 学 硕 士许继元教学要求教学要求了解胎盘早剥的病因、发病率、概念了解胎盘早剥的病理变化及对母儿影响掌握胎盘早剥的分类及临床特征胎盘早剥与前置胎盘的鉴别诊断胎盘早剥的处理原则概述概述n概念n发病率（0.46%-2.1%）病因v血管病变v机械因素v子宫
4、静脉压突然升高 或宫腔压力突然下降病理生理及分型v显性剥离v隐性剥离v混合性剥离临床表现病史 高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症症状 腹痛、出血、全身症状体征 腹部、胎心改变、全身体征辅助检查o人工破膜oB超检查o化验检查诊断u 病史u 临床表现u 辅助检查 注意：与前置胎盘及先兆宫破鉴别并发症凝血功能障碍产后出血急性肾功能衰竭治疗6产前及产时处理 轻度与中重度处理原则不同、及时转院6分娩方式选择 破膜、手术、补充凝血因子、切子宫6产后处理 产后出血、防治DIC、预防肾衰羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞n发生率：1：5000-1：80000 分娩过程中发生占70%，产后30%。n死亡率：80%
5、（William Obstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。n病因：羊水及内容物进入母亲血循环，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。高危因素高危因素胎膜早破羊膜腔内压力过高宫腔操作子宫颈或子宫体损伤病理生理变化病理生理变化1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭:羊水中有形成分肺血管血栓形成释放化学介质肺血管痉挛肺动脉高压右心衰竭左心衰竭病理生理变化病理生理变化2.急性DIC:激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系统DIC 激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶纤维蛋白降解FDP增加血液不凝病理生理
6、变化病理生理变化3.多脏器损伤:两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。单一器官系统衰竭持续1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%;三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.临床表现临床表现n特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。n本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心
7、率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭诊断诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：怀疑 AFE时的实验室检查非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP,fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查特异性n宫颈组织学检查n血浆 tryptasen血浆 sialyl Tn antigennzinc coproporphyrinn血液涂片检查(if PA catheter in situ)1.凝血障碍检查凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在
8、24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。1.凝血障碍检查凝血障碍检查凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L1.凝血障碍检查凝血障碍检查n2)DIC筛选试验：n红细胞形态及血小板计数10万n凝血酶原时间15秒n纤维蛋白原定量90 mm Hg.-尿量 25 ml/hr -动脉 pO2 60 mm Hg.n恢复子宫张力n纠正凝血功能障碍治疗治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松
9、：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。治疗治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升 压 药 物 应 用：多 巴
10、 胺 2 0-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV治疗治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5-1mg/kg，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超过100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。治疗治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物
11、：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，400ml/24hrs，17ml/hr）应用速尿。治疗治疗八.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。治疗治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。
