1、1 产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。产科麻醉中的利与弊等。2.3456789箭头示血流方向，红色示富含营养与氧气的血，黑色示含代谢废物与CO2的血10111、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药1）哌替啶）哌
2、替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg 或静脉或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后分钟或静注后5-10 分钟，作用时间一般为分钟，作用时间一般为3-4 小时。哌替啶对小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的剂量、给药剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时小时以上给常规剂量的哌替
3、啶，对新生儿的抑制程度以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。与没有用药的新生儿无明显差别。12.2)芬太尼芬太尼 由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
4、外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。13.3）吗啡吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代替啶、芬太尼等药取代 14.4）瑞芬太尼）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效瑞芬太尼是一种作用强的短时效 阿片受体阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使，持续使用无蓄积效应。临床有研
5、究表明，瑞芬太尼可对用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明要更进一步的证明 15.2、镇静安定药、镇静安定药1）咪达唑仑）咪达唑仑 咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.52 倍。本身无镇痛作用，但可降
6、低吸入全麻倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。全麻诱导的产妇。16.2）氯丙嗪和异丙嗪氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝制，少数敏感者可出现一过
7、性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5 分钟后即出现在脐分钟后即出现在脐静脉血中，静脉血中，15 分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。使用。17.3、全身麻醉药、全身麻醉药1）硫喷妥钠）硫喷妥钠 临床研究表明，全麻时用临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg 硫喷妥硫喷妥钠诱导，对新生儿并
8、没有明显的影响。钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量应限制剂量不超过不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。故
9、仍可考虑用本药作麻醉诱导。18.2）氯胺酮）氯胺酮 氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg 氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg 以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇裂的孕妇19.3）异丙酚）异丙酚 起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用过胎
10、盘，大剂量使用(用量超过用量超过2.5mg/kg)可抑制可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，应慎重易影响胎儿血供，应慎重。20.4）依托咪酯）依托咪酯 依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 可用于孕
11、妇的麻醉可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇血管功能较差的孕妇。21.5）氧化亚氮）氧化亚氮 氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的
12、氧化亚加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药入麻醉药 22.6）氟烷、安氟烷和异氟烷）氟烷、安氟烷和异氟烷 氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的宫收缩不良，增加手术出
13、血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50的氧的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5氟烷或氟烷或1以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响 23.7）七氟烷与地氟烷）七氟烷与地氟烷 就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对透胎盘，对子宫
14、收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，地氟醚可迅速通透胎盘制强于异氟烷，地氟醚可迅速通透胎盘。24.4、肌松药、肌松药 在临床剂量下，无论是去极化肌松药还在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，性和高离解度，不容易不容易通过胎盘，因此，通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。对胎儿几乎
15、没有影响。25.5、局麻药、局麻药 产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局麻药除在胎儿窘迫，宫内窒息或酸中毒情麻药除在胎儿窘迫，宫内窒息或酸中毒情况下，只要子宫、胎盘和脐带血流正常，况下，只要子宫、胎盘和脐带血流正常，PH维持在生理范围，氧合良好维持在生理范围，氧合良好,在麻醉和镇在麻醉和镇痛时，并未见到临床应用剂量的局麻药对痛时，并未见到临床应用剂量的局麻药对新生儿有何危害新生儿有何危害。26.剖宫产的麻醉剖宫产的麻醉剖宫产麻醉注意事项剖宫产麻醉注意事项：预防呕吐、误吸；预防呕吐、误吸；麻醉药对
16、胎儿的影响；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；仰卧位低血压；有无出凝血异常。有无出凝血异常。27.麻醉选择麻醉选择 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉和全身麻醉。麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉和全身麻醉。在无椎管内麻醉禁忌情况下，目前国内一般首选在无椎管内麻醉禁忌情况下，目前国内一般首选椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。醉。如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，需要，需要选择全身麻醉。选择全身麻醉。28.全身麻醉实施方案全身麻醉实
17、施方案 Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物次序是次序是硫喷妥钠、丙泊酚（硫喷妥钠、丙泊酚（2.0 2.5 mg/kg）和）和氯胺酮（不要超过氯胺酮（不要超过11.5mg/kg）；）；依托咪酯也可依托咪酯也可使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大，使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大，因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地不大，但文中指出不大，但文中指出1g/kg的芬太尼是安全的。等的芬太尼是安全的。等产科医生一切准备开刀了再诱导，争取产科医生一切准备开刀了再诱导，争取5分钟内分钟内拿出婴儿。作
18、好应对困难气道的准备拿出婴儿。作好应对困难气道的准备。29.麻醉诱导方案麻醉诱导方案 硫喷妥钠硫喷妥钠250mg+氯胺酮氯胺酮75mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg 氯胺酮增强子宫张力作用，对新生儿无抑制。尤氯胺酮增强子宫张力作用，对新生儿无抑制。尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用于高血压，有精神病，先兆子宫破裂的病人，一于高血压，有精神病，先兆子宫破裂的病人，一般用量为般用量为1mg/kg.iv，不超过，不超过1.5mg/kg.30.丙泊酚丙泊酚100mg+氯胺酮氯胺酮75mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg 丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残
19、留镇静丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响优于硫喷妥钠，与琥珀胆碱结合可引起产妇心动优于硫喷妥钠，与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓，用量过缓，用量2.5mg/kg.iv。适用于单纯血小板降低的孕妇。适用于单纯血小板降低的孕妇。31.瑞芬太尼瑞芬太尼100ug+丙泊酚丙泊酚100mg+罗库溴铵罗库溴铵50mg 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，胎儿代谢分布产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，胎儿代谢分布迅速迅速,对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘，对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘，对胎儿几乎不影响。对胎儿几乎不
20、影响。减轻插管反应减轻插管反应 适用于高血压患者。适用于高血压患者。32.瑞芬瑞芬100ug+依托咪酯依托咪酯12mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg 依托咪酯与硫喷妥钠相似，高脂溶性起效迅依托咪酯与硫喷妥钠相似，高脂溶性起效迅速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病人首选。但肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮人首选。但肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮质醇的合成，用量为质醇的合成，用量为0.3mg/kg.iv。适用于心脏病患者。适用于心脏病患者。33.高危妊娠的麻醉高危妊娠
21、的麻醉 概念：概念：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(high risk prognancy)。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及子痫，妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等。特殊的多胎妊娠等。34.前置胎
22、盘和胎盘早剥前置胎盘和胎盘早剥 前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、休克、DIC 等并发症，麻醉前应注意评估循环功等并发症，麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度能状态和贫血程度，除常规检查外，应重视血小，除常规检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，警惕酶原激活时间检查，警惕DIC 和急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。的发生，并予以防治。35.前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁
23、食禁饮时间不定。时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。内阻滞。36.麻醉管理麻醉管理（一）全麻诱导注意事项：困难气道和反流误吸。（一）全麻诱导注意事项：困难气道和反流误吸
24、。（二）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺，监（二）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭。测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭。（三）防治（三）防治DIC 胎盘早剥易诱发胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有测，积极预防处理。对怀疑有DIC 倾向的产妇，在完善相倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。（四）产妇和胎儿情况正常时可
25、选择椎管内麻醉。（四）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。37.妊娠高血压综合征的麻醉妊娠高血压综合征的麻醉 妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，原因不明。基本妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，原因不明。基本病理生理改变为病理生理改变为全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛。轻度：血压升高轻度：血压升高30/15mmHg伴轻微蛋白尿或水肿伴轻微蛋白尿或水肿 中度：血压中度：血压160/110mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿“+”或水肿或水肿 重度：血压重度：血压160/110mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿“+”或水肿或水肿 重度妊高征（包括先兆子痫和子痫），易并发心力衰竭、重度妊高征（包括先兆子痫和子痫），易并发
26、心力衰竭、脑出血、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾功能脑出血、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、衰竭、HELLP综合征综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少溶血、肝酶升高、血小板减少)、产、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症，是孕产妇和围生儿后出血及产后血液循环衰竭等并发症，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一。38.重度妊高征重度妊高征 对于重度妊高征患者，一经诊断，需立即采取治疗措施包对于重度妊高征患者，一经诊断，需立即采取治疗措施包括括：解痉，降压，镇静，强心，适度扩容，利尿。：解痉，降压，镇静，强心，适度扩容，利尿。终止妊娠是极其重要的治疗措施。终止妊娠
27、是极其重要的治疗措施。麻醉选择：综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，麻醉选择：综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。滞，可考虑选择全身麻醉。39.麻醉前准备麻醉前准备 了解麻醉前
28、治疗用药情况：注意药物对产妇胎儿及麻醉的了解麻醉前治疗用药情况：注意药物对产妇胎儿及麻醉的影响影响 观察有无硫酸镁中毒症状：尿量，膝反射，呼吸抑制，心观察有无硫酸镁中毒症状：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心电图，房室传导阻滞，血镁浓度，有中毒者予以钙率，心电图，房室传导阻滞，血镁浓度，有中毒者予以钙剂拮抗剂拮抗 术前停用降压药：应用术前停用降压药：应用、受体拮抗药；血管紧张素转受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前换酶抑制剂，应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。有协同作用，易导致术中低血压。了解麻醉前病人了解麻醉前病人24h的
29、液体出入量及出血量的液体出入量及出血量 40.麻醉管理麻醉管理 要求麻醉平稳，减轻应激反应。对呼吸、循环功能尽力调要求麻醉平稳，减轻应激反应。对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围。血压控制在控在生理安全范围。血压控制在(140-15090mmHg)对对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征。维护心、肾、肺功能：适度扩容，根据监护及检查结果调维护心、肾、肺功能：适度扩容，根据监护及检查结果调整血容量，维持电解质和酸碱平衡整血容量，维持电解质和酸碱平衡。积极处理并发症积极处理并发症，做好新生儿窒息的抢救准备。，做好新生儿窒息的抢救准备。41.妊高征合并心衰妊
30、高征合并心衰 重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心衰。麻醉前应积重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心衰。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用，酌情使用吗啡吗啡和降压，使心衰控制和降压，使心衰控制2448h，待机选择，待机选择剖宫产。剖宫产。麻醉管理麻醉管理 麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙0.2-0.4mg的维持量，呋塞米的维持量，呋塞米2040mg静注以减轻心脏静
31、注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。查肾功能，预防感染，促使病情好转。42.多胎妊娠的麻醉多胎妊娠的麻醉 主要问题：增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在主要问题：增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在限制性通气障碍；腹围增大，腹内压增高，导致限制性通气障碍；腹围增大，腹内压增高，导致腹主动脉和下腔静脉受压；腹主动脉和下腔静脉受压；胎儿的成熟度差，作好新生儿复苏准备。胎儿的成熟度差，作好新生儿复苏准备。产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相关准备。关准
32、备。43.仰卧位低血压综合征的防治仰卧位低血压综合征的防治 是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心胸闷、脉率快、面色苍白等症状。一般在胸闷、脉率快、面色苍白等症状。一般在28周之后，以周之后，以3236周时和椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧周时和椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后后110min时发生。时发生。病因：妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少；增病因：妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少；增大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，导致回心血量锐大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，导致回心血量锐减，减，CO迅速下降
33、，血压下降；增大的子宫压迫横膈，刺迅速下降，血压下降；增大的子宫压迫横膈，刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降。降。防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜30或产妇右髋部或产妇右髋部垫高垫高30；常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容；应；常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容；应用缩血管药物如麻黄碱用缩血管药物如麻黄碱。44.羊水栓塞羊水栓塞 羊水栓塞是产科最严重的并发症，其发生率虽然羊水栓塞是产科最严重的并发症，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。不高，但一旦发生，死亡率极高。原因：羊水通过破损的子
34、宫血管进入孕妇血液循原因：羊水通过破损的子宫血管进入孕妇血液循环。羊水内容物胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂环。羊水内容物胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），可引起血活酶作用），可引起DIC。上述有些物质对母。上述有些物质对母体是一种致敏原，可致过敏性休克。体是一种致敏原，可致过敏性休克。诱因：胎膜早破、宫缩过强、宫颈裂伤、过期妊诱因：胎膜早破、宫缩过强、宫颈裂伤、过期妊娠、死胎等娠、死胎等。45.病理生理病理生理 羊水有形物
35、质羊水有形物质肺动脉栓塞、痉挛肺动脉栓塞、痉挛肺动脉高压肺动脉高压左心回心血量骤减、急性右心衰、左心回心血量骤减、急性右心衰、VA/Q比例失比例失调调循环呼吸衰竭循环呼吸衰竭休克（急性休克期）；休克（急性休克期）；羊水过敏物质羊水过敏物质过敏性休克，产妇迅速死亡；过敏性休克，产妇迅速死亡；羊水促凝物质羊水促凝物质激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血液高凝血液高凝状态状态DIC（出血期）（出血期）肾功能衰竭（肾功能衰肾功能衰竭（肾功能衰竭期）。竭期）。46.临床表现临床表现 羊水栓塞羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，典型症状为发病急剧而凶险，多为
36、突发出前后，典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、肺功能衰竭或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍心、肺功能衰竭或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍 剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%，有，有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时。发生在自然分娩胎儿刚娩出时。47.1.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 根据病情分为暴发型和缓慢型两种：根据病情分为暴发型和缓慢型两种：暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一心率快、血压下降甚至消
37、失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现发现 48.2.全身出血倾向全身出血倾向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼
38、吸值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。力引起产后出血。49.3.多系统脏器损伤多系统脏器损伤 本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。50
39、.抢救治疗抢救治疗 羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。抢救。抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面归纳为以下几方面:51.1.抗过敏：出现过敏性休克应用大剂量皮质激素，抗过敏：出现过敏性休克应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日，一般每日10002000mg，或地塞米松，或地塞米松20mgi.v2040mg静静滴维持滴维持2.给氧：开放气道，气管插管行正压持续给氧，供给氧：开放气道，气
40、管插管行正压持续给氧，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。52.3.解除肺动脉高压解除肺动脉高压：（1）氨茶碱）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉，利尿及解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为脉，利尿及解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.250.5g加入加入10%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml，静脉，静脉注射。注射。（2）罂粟碱）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为3060mg加入加入25%葡萄糖液葡萄糖
41、液20ml，静脉注射，静脉注射。53.（3）阿托品）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为的分泌功能，改善微循环。剂量为0.51mg，静，静脉注射，每脉注射，每1015分钟一次，至症状好转分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为解除肺血管痉挛，剂量为20mg加加入入10%葡萄糖液葡萄糖液250ml，静脉滴注。，静脉滴注。54.4.抗休克抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必等多种因素有关。故处理时必须
42、综合考虑。须综合考虑。（1）扩充血容量）扩充血容量：扩容液的选择，开始选胶体扩容液的选择，开始选胶体5001000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液血及平衡液。55.（2）纠正酸中毒）纠正酸中毒：首次可给首次可给5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml,先注入计算量的先注入计算量的1/22/3。最好做动脉血。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多
43、巴胺性药物，常用多巴胺2040mg加入葡萄糖液加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。56.5.防治防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。护肾脏功能。首次应用肝素量首次应用肝素量1mg/kg（约（约50mg），加入生理），加入生理盐水盐水100ml内，静脉滴注，内，静脉滴注，1小时滴完。小时滴完。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋
44、白原、给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子，血小板悬液及新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。制止产后出血不凝。57.6.预防心力衰竭预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，西地兰可用快速洋地黄制剂，西地兰0.20.4mg稀稀释于释于25%葡萄糖液葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日小时重复一次，总量每日1.2mg。呋塞米呋塞米4080mg，静脉注射，静脉注射。58.7.防治多器官损伤防治多器官损伤：为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不
45、用或慎用缩血管的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施救措施8.及时正确使用抗生素，以预防感染。及时正确使用抗生素，以预防感染。9.产科处理产科处理59.新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救60.61.用药用药胸外按压胸外按压气管插管气管插管面罩加压給氧面罩加压給氧给氧给氧擦干，保暖，摆正体位，通畅气道，刺激呼吸擦干，保暖，摆正体位，通畅气道
46、，刺激呼吸62.几个时间点的问题几个时间点的问题 心率小于心率小于100次次/分分正压通气正压通气 正压通气正压通气30秒钟后心率小于秒钟后心率小于60次次/分分加胸外按压加胸外按压 正压通气正压通气+胸外按压后心率小于胸外按压后心率小于60次次/分分加用肾加用肾上腺素上腺素63.在复苏的过程中，需要动态地观察在复苏的过程中，需要动态地观察呼吸、呼吸、心率心率和和肤色肤色，下一步的决定和措施要依靠，下一步的决定和措施要依靠这三项的评估结果。因此在每个操作这三项的评估结果。因此在每个操作30秒秒后都要评估。后都要评估。64.初步复苏（第一个初步复苏（第一个30s）：）：保温，摆正体位，清理气道，
47、擦干，刺激，重保温，摆正体位，清理气道，擦干，刺激，重新摆正体位新摆正体位 正压人工呼吸（第二个正压人工呼吸（第二个30s）:指征：心率小于指征：心率小于100次次/分（包括心率小于分（包括心率小于60次次/分）；呼吸暂停（喘息即为无效呼吸，应视为分）；呼吸暂停（喘息即为无效呼吸，应视为等同于呼吸暂停）或常压给氧无效。等同于呼吸暂停）或常压给氧无效。65.胸外按压（第三个胸外按压（第三个30s）:指征：指征：30秒钟的有效通气后，如心率秒钟的有效通气后，如心率60次次/分，就应该开始在正压通气的同时开始胸外按压分，就应该开始在正压通气的同时开始胸外按压 若不必做胸外按压，就不必要给药！若不必做
48、胸外按压，就不必要给药！若需要胸外按压，就达到气管插管的指征若需要胸外按压，就达到气管插管的指征 经过经过30秒的按压和通气后，停下来测秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率秒钟心率66.药物治疗（第四个药物治疗（第四个30s）:指征：经过指征：经过30秒钟有效的正压通气和胸外按压秒钟有效的正压通气和胸外按压后，心率仍小于后，心率仍小于 60 次次/分，可考虑给予分，可考虑给予肾上腺素肾上腺素 应在建立充分通气后给予肾上腺素应在建立充分通气后给予肾上腺素。经过气管给药时要用较大的剂量。经过气管给药时要用较大的剂量。每隔每隔 3-5 分钟可重复注入相同剂量分钟可重复注入相同剂量。67.在继续正压通
49、气和胸外按压的同时，给予肾上腺在继续正压通气和胸外按压的同时，给予肾上腺素后，素后，30秒内心率应增加到秒内心率应增加到60次以上。若次以上。若30秒后秒后无改善，应确保：无改善，应确保：（1）胸廓运动良好，有双肺呼吸音；）胸廓运动良好，有双肺呼吸音；（2）胸外按压的深度合适；）胸外按压的深度合适；（3）胸外按压和正压通气配合默契；）胸外按压和正压通气配合默契；（4）气管插管位置良好；）气管插管位置良好；（5）重复使用肾上腺素；）重复使用肾上腺素；（6）应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能。）应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能。68.括容括容:存在潜在病因（产前出血、胎盘早剥、前置胎存在潜在
50、病因（产前出血、胎盘早剥、前置胎盘等，在进行有效的复苏努力过程中，患儿仍未盘等，在进行有效的复苏努力过程中，患儿仍未出现好转，或有失血的证据（肤色苍白、脉搏微出现好转，或有失血的证据（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续快或慢）时，应考虑括容治疗。弱、心率持续快或慢）时，应考虑括容治疗。常用生理盐水常用生理盐水:首次首次10ml/kg，脐静脉或外周静脉，脐静脉或外周静脉缓慢推注缓慢推注69.药物药物适应症适应症浓度浓度预备量预备量剂量剂量用药途径用药途径注意事项注意事项肾上腺肾上腺素素无心率，心无心率，心脏按压后心脏按压后心率率5分分钟钟有效通气后有效通气后才用才用纳洛酮纳洛酮麻醉药引麻醉药引起的呼吸
