1、产程的观察与处理产程的观察与处理 正常分娩定义与分类定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩决定分娩的因素产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激产力产道胎儿精神产 力产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力产 道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道胎儿因素胎儿大
2、小：决定分娩难易的重要因素之一 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道横产式：足月活胎不能通过产道肩先露精神心理因素分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩枕先露分娩机制衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转胎儿娩出备产期的观察：条件：孕足月、假宫缩、见红，肛查宫口开大0.5cm（一指尖）待产记录：胎心率、宫高、腹围、血压、水肿等情况。肛查宫口大小，记录有无宫缩，阴道流水，
3、流血等，有无跨耻征阳性（临产后诊断），一旦有要警惕试产过程进展情况。宫颈评分，6分以下可促宫颈成熟，6分以上可用缩宫素、米索、灌肠等引产（初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠）。一旦破水立即听胎心，确定胎位，做内诊检查，除外脐带脱垂；头位脐带先露比臀位脐带先露危险地多。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应
4、给予抗生素预防感染（意见不一）。观察期间禁止孕妇外出，消除紧恐惧情绪，适当镇静，药物：度冷丁，安定。若宫颈管展平，宫口开大2cm并出现规律宫缩应转入产程图时期。产前护理会阴备皮符合要求。掌握腹部四步确诊步骤方法。正确描绘产程图。做好心理护理，介绍分娩过程，消除恐惧紧张情绪。细致观察产程，掌握胎心异常原因及处理方法，观察宫缩破膜等情况，并及时记录。了解肛查的目的，掌握产程。分娩先兆(一)不规律宫缩 特点：宫缩间隔不规律 b宫缩间隔长c宫缩强度无变化d不适主要在下腹部e宫颈不扩张f用镇静剂可以缓解。(二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘
5、故。(三)血性分泌物 称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。一旦阴道流血多于月经量要警惕病理性产科。临产：临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇56分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。临产的判定比较困难、且有歧义。宫缩特点：a规律的宫缩b宫缩间隔逐渐缩短c宫缩强度逐渐增加d背和腹部不适e宫颈扩张f用镇静剂后，不适仍不停止。产程分期 分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。(一)第一产程（宫颈扩张期）指从间歇56分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小
6、时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需68小时。(二)第二产程（胎儿娩出期）指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。(四)“第四”产程 分娩后24小时，妊娠合并症、突发的意外及处理不当的高危常在此阶段发生。检查胎盘胎膜和脐带的完整性，产后出血也常发生。第一产程的临床经过及处理护理书写：临产、血压、胎心、肛查、宫缩记录字迹清楚整齐。分娩记录用医学术语，内容简略，正确反应分娩过程，字迹清楚。各种填写项目齐全。临床表现1规律宫缩 2.宫颈扩张。3胎头下降 4.
7、破膜 自然破膜多发生在活跃期。破膜多发生在子宫颈口近开全时，多发生活跃期内宫口开大近8cm。观察产程进展及处理1一般处理：(1)血压 第一产程，宫缩时血压常升高0.651.3KPa(510mmHg),间歇期恢复。应每46小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。(2)排便 临产后，应鼓励产妇每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。(3)饮食 分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物（如巧克力），并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。(4)活动与休息 临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进
8、产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产。可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。(5)清洁外阴 剃净阴毛。胎膜早破者常规备皮。2产程观察 潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，正常需要816h。超过16h为潜伏期延长，头盆不称和胎头位置不正发生率明显增高，是难产的最早信号。宫口平均扩张速度为0.22cm/h,胎头下降0.14cm/h。听胎心每12h一次，每次听诊一分钟，或酌情听，并观察宫缩，了解休息情况；潜伏期肛查每4小时一次，或酌情处理。处理：去除医院性因素如不适当的早期使用镇静、镇痛、麻醉剂。选择性治疗休息（杜冷丁的使用）(Friedman
9、研究，85%潜伏期延长的妇女如果予以镇静剂将会进入活跃期，而10%在镇静剂后宫缩消失，约5%仍处于不规则宫缩阶段，需要用缩宫素)、缩宫素增强宫缩和人工破膜（宫口扩张2cm可考虑使用，但人工破膜单独使用效果差）。多数学者认为单纯潜伏期延长不是剖宫产指征。灌肠治疗：初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。当宫口开大3cm进入待产室。活跃期：宫口开大3cm至10cm，48h，
10、超过8h为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。多见于头盆不称、骨盆入口狭窄、胎头位置异常、继发宫缩乏力。活跃期宫口扩张速度平均1.66cm/h,其中加速阶段为1.02cm/h，最大倾斜阶段为2.9cm/h，减缓阶段为2.0cm/h（多数学者认为一般减速期不明显，宫口扩张5cm后即以2-3cm/h直至开全，若出现明显的减速期则提示难产倾向）；听胎心30分钟一次，每次一分钟；肛查12小时查一次，整个产程不超过10次。用胎监监测。观察宫缩及胎头下降情况 一子宫收缩 用简易法手触及。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。精确法用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，
11、可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。二胎心：胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，进入活跃期每1530分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。七种异常产程图：潜伏期延长（816小时），大于16小时。活跃期延长（48小时），大于8小时。活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。见于宫缩乏力、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈疤痕、头盆不称、胎位异常、巨大儿、中骨盆及出口狭窄（35cm）。持续性枕横（后）位、高直
12、前、前不均倾、面先露。持续性枕横（后）位、高直前、前不均倾、面先露。第二产程延长：初：大于2小时，经：大于1小时都均未分娩者。第2产程停滞：第2产程达1小时胎头下降无进展。见于中骨盆狭窄头盆倾势不匀、胎头位置异常、枕后位。胎头下降延缓：活跃晚期至宫口扩张910cm，胎头下降速度每小时少于1cm者。胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力（高张性）、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。滞产：总产程超过24小时。第二产程的临床经过及处理 第二产程常规护理：严密观察产程进展，按常规听胎心及肛查，并做好记录。接生准备工作完善。外阴消毒符合要
13、求。铺台（铺无菌巾）符合无菌操作要求。正确掌握助产步骤。临床表现：宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇12分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露，当胎头双顶骨露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠。此后会阴极度扩张，再经12次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐
14、。经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。观察产程进展及处理1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。可常规吸氧，出现胎窘立即消毒内诊，了解先露位置，羊水性状。先露+2以上伴羊水污染或以上，胎心异常行剖宫产。先露+3以下，尽快阴道助产。2.第二产程延长：初：大于2小时，经：大于1小时都均未分娩者。第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。3指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程
15、延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。4接产准备 初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。产妇取膀胱截石位消毒，接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。5.接产 保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。会阴切开指征：会阴紧，不切开将发生会阴严重撕裂者。第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。臀位初产、手术产（如产钳术）。早产（以减少颅内损伤）等。切开部位：多行侧切，有时行
16、正中切开。会阴侧切开 自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向（与会阴正中切线成4560角）剪开，切口长34cm。切开时机：切开时间应在儿头露出会阴部约56cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪（或普通剪）剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。接生步骤接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。
17、每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。当胎头娩出
18、时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出。缝合：用肠线作皮内连续缝合。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。6新生儿处理（1）呼吸道处理（2）脐带处理（3）预防眼结膜炎（4）Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。满分10分，属正常新生儿。7分以上为轻度窒息，需一般处理。47分为青紫窒息，需清理呼吸
19、道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，须紧急抢救。7分以下应在出生后5分钟再评分。新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好5）离开产房前擦净新生儿、足跟打足印及指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。并进行体格检查，包括测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符；检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在12日内自然消退。检
20、查囱门大小及紧张度；检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等；注意有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。第三产程的临床经过及处理第三产程护理：正确掌握胎盘剥离征象，忌过早挤压子宫或猛拉脐带。熟练掌握检查胎盘，胎膜是否完整的方法。会阴缝合平整，有感染伤口要登记。产后观察2小时，并有记录。熟练估计出血量，产后出血原因，处理原则。及早做到母婴早期皮肤接触，持续时间不少于30分钟。产后送回病房做到车上用具整洁舒适，护送安全。临床表现胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离
21、而排出。（二）胎盘剥离征象1子宫收缩、变硬、宫体变窄变长，因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升；2少量血液从阴道内流出。3露于阴道外的脐带向外脱出；4按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。（三）处理1协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。不能过早或过晚娩胎盘，必要时主动处理。当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手
22、捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。2检查胎盘胎膜 将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。3.宫颈裂伤1cm以上伴出血就予缝合。产后观察：产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。正常分娩出血量多不超过300ml
