1、产科重症难治性休克复苏产科重症难治性休克复苏与大量输血与大量输血暨南大学第二临床学院暨南大学第二临床学院深圳市人民医院妇产科主任深圳市人民医院妇产科主任 苏放明苏放明背景背景 孕产妇死亡顺因 产科质量提高后的问题 进一步降低孕产妇死亡率的挑战 基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠休克复苏、纠正正DIC、成分输血、成分输血）产科的最基本问题：产科的最基本问题：出血出血休克休克DIC DIC 抗休克、抗休克、DICDIC（止血、输（止血、输血、纠正凝血功能障碍）血、纠正凝血功能障碍）产科出血的特殊性产科出血的特殊性 手术、创伤、分娩是否导致出血？如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可能与如下因素有关
2、：凝血功能 血小板的数量与功能 微小血管的收缩功能 产科-子宫的收缩功能 产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因 出血出血休克休克DIC死亡死亡定义 重症难治性休克（重症难治性休克（irreversible shock）：）：指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭期，此期常与DIC的发生有关。收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生了心跳呼吸骤停。休克认识的历史过程休克认识的历史过程 休克：受到打击或创伤而病危的状况。(Shock)1737年提出，认识的4个阶段：描述临床表现 急性循坏紊乱 血压下降，休克肾 微循环学说 有效
3、循环血量减少，休克肺 细胞分子水平 促炎抗炎因子，体液因子休克病因及共同发病环节休克病因及共同发病环节 病因分类：失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、神经性、心源性、心外阻塞。共同发病环节：血容量减少 血管床容积增大 心排出量降低休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液创伤烧伤出血感染血容量血浆减少全血丢失过敏心脏病变心外病变血管舒缩功能异常心肌收缩力回流减少、射血受阻心排出量血管床容积血流分布异常细胞及器官功能异常有效循环血量减少微血管功能异常渗出继发疼痛休克的三个阶段休克的三个阶段 休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期 休克中期、休克进展期、微
4、循环淤血缺氧期 休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环衰竭期休克早期又称休克代偿期休克早期又称休克代偿期 休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧期：血液重新分布、自身输血、自身输液 临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚至正常，但脉压明显缩小。休克代偿期机体变化示意图休克代偿期机体变化示意图循环血量减少中心静脉压降低心排出量减少平均动脉压降低心血管反射抑制迷走神经刺激交感神经迷走神经对心脏的影响减弱交感神经对心血管的影响增强选择性血管收缩容量血管收缩/阻力血管收缩恢复循环血量保证生命脏器血液供应心率加快心肌收缩力增强增加心排出量平均动脉压回升“自身输血”“自身输
5、液”血液重新分布休克中期即休克进展期休克中期即休克进展期 休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循环淤血性缺氧期：酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素等的作用。临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。休克进展期机体变化示意图休克进展期机体变化示意图心排出量减少，交感神经系统功能亢进胃肠道缺血血管过度收缩肾功能减退肾缺血毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少溶酶体酶释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退RAA系统激活微循环缺血缺氧循环毒素水平
6、增高局部舒血管物质增多/血流缓慢血液流变学紊乱微循环淤血缺氧代谢性酸中毒休克晚期即休克不可逆失代偿期 休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难治期或微循环衰竭期：休克中期的病理改变进一步加重。血压下降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛细血管无复流；出现DIC的改变。休克难治期机体变化示意图休克难治期机体变化示意图长时间心排出量减少和动脉血压明显降低胃肠道缺血冠脉血流减少呼吸抑制脑血流减少回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭心肌抑制性体液因子释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退心血管代偿机制失灵心肌收缩力降低循环毒性因子水平增高循环衰竭/血管
7、平滑肌麻痹全身缺氧DIC毛细血管损伤通透性增高、血浆外渗休克微循环障碍示意图休克微循环障碍示意图重症难治性休克复苏的新观点重症难治性休克复苏的新观点 功能性毛细血管密度（功能性毛细血管密度（FCD）：）：指单位面积上开放血液流动的毛细血管数，动物实验证明FCD与休克动物的预后密切相关。FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要因素，切应力与血液粘度成正比。血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降，使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而影响抢救存活率。动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血量的动物，其存活率反而低于给一半失血量
8、的动物。血液过度稀释的后果血液过度稀释的后果 血液稀释、粘滞度下降血液稀释、粘滞度下降 血管壁应切力降低血管壁应切力降低 一氧化氮释放减少一氧化氮释放减少 微血管收缩、毛细血管塌陷微血管收缩、毛细血管塌陷 功能性毛细血管密度下降功能性毛细血管密度下降 抢救存活率降低抢救存活率降低 血液稀释是指血细胞比积24%，血红蛋白浓度50109/l 尿量：30ml/h或0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。经皮血氧饱和度：95%中心静脉压612cmH2O 血乳酸浓度或清除率：2mmol/L失血性休克的复苏比较失血性休克的复苏比较 低压复苏低压复苏与正压复苏 延迟复苏延迟复苏与即刻复苏 低温复苏低温复苏与常
9、温复苏小小 结结 功能性毛细血管密度（功能性毛细血管密度（FCD）无复流（无复流（no-reflow）控制性复苏术治疗未控制的失血性休克控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（CRUHS）允许的低血压复苏术（允许的低血压复苏术（PHR）拮抗炎性细胞因子拮抗炎性细胞因子 恢复血管对升压药的反应性恢复血管对升压药的反应性大大 量量 输输 血血 背景 意义 对成份输血的正确认识 提高抢救成功率与输血有关的常用数据与输血有关的常用数据 血液：7-8%体重，70-80ml/kg 血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧 最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细胞压积：24%氧供应方程式：供氧量=血红蛋白1
10、.36饱和度心输出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min)正常与慢性贫血时的供氧情况慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围）贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围）年龄/性别正常血红蛋白值范围（g/dl）Hb值（g/dl），低于此值为贫血足月新生儿13.518.513.5（Hct34.5）26月9.513.59.5（Hct28.5）6月6岁11.014.011.0（Hct33.0）612岁11.515.511.5（Hct34.5）成年男性13.013.017.017.013.0（Hct39.0）未孕成年女性12.015.01
11、2.0（Hct36.0）成年女性（孕妇）012周11.014.011.0（Hct33.0）1328周10.514.010.5（Hct31.5）29足月11.011.014.014.011.0（Hct33.0）WHO临床用血指南失血性休克的严重程度(Canada)代偿 轻度 中度 重度 失血量失血量 5001000ml 1000 1500ml 1500 2000ml 2000 3000ml (10%15%)(15%25%)(25%35%)(35%45%)血压变化血压变化 轻微下降轻微下降 明显下降明显下降 极度下降极度下降（收缩压（收缩压）无无 (80 100mmHg)(70 80mmHg)(5
12、0 70mmHg)症状体征症状体征 心悸、头晕心悸、头晕 虚弱、出冷汗虚弱、出冷汗 焦躁不安、苍白焦躁不安、苍白 意识不清、气促意识不清、气促 眼花眼花 心动过速心动过速 少尿少尿 无尿无尿大量出血时的临床特征：出血性休克（WHO）干渴 冰凉、苍白和皮肤出汗 心动过速 脉压下降 血压下降 呼吸加快 意识模糊或烦躁 尿液减少血浆和血红蛋白的相关变化急性失血的代偿反应 血浆容量的恢复 心排出量的恢复 循环系统的代偿 通气的增加 氧解离曲线的变化 激素的变化 蛋白的合成什么是大量失血？2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失100%的循环血量2、3h丢失50%的循环血量3、失血速度150ml/min4
13、、失血达1.5ml/kg/mim并大于20分钟产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出血有时是不可预测和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。4、如怀疑是、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延，在等候实验结果时不要延 迟治疗（迟治疗（WHO）。）。5、严重的失血病人，几乎都是大量失血的病 人，足月胎盘血流量700ml/min，病人的 全部血液可能在510分钟内丢失。6、出血原因复杂或抢救时并不清楚原因。在血容量得到维持的情况下，估计输血前可允许的失血量指南(WHO)方法方法 健康人健康人 临床情况一般者临床情况一般者 临床情况差者临床情况差者 百分比法
14、百分比法可接受的失血量 30%20%低于低于 10%血液稀释法血液稀释法最低可接受的 90/L 10/L 11/L 血红蛋白或Hct Hct27 Hct30 Hct33 大量输血 大创伤、大出血、大手术常需要大量输血 换血也属于大量输血 产科常常是大量输血的科室 什么是大量输血？什么是大量输血？12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于70kg者，24h内输入5000ml的血。1、24h全身血容量 2、3h内50%以上 3、成年人24h40单位红细胞制剂大量输血大量输血 另外，另外，对应于大量出血的病人，对应
15、于大量出血的病人，往往需要大量输血。往往需要大量输血。WHO的定义和说明的定义和说明 24h内以库存血补充的失血量与患者全部血容量相当或更多（成人70ml/kg，儿童80-90ml/kg）大量输血一般起因于产科、外科和创伤患者的急性失血。大失血和低血容量最紧迫的治疗措施是尽快恢复血容量，以维持组织灌注和供氧。导致大量输血患者容易出现严重临床后果或死亡的原因，不是由于输入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的创伤以及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤。大量输血的基本原则 大量输血不宜输全血 大量输血应合理搭配成份输血 如何搭配？法国Poissy社区中心医院制定的大量输血草案规定：首次输注红细
16、胞悬液8U,以后按每68U RBC配以FFP 4U,按每7kg体重给予手工血小板1U,以保持Plt(5070)109/L。如果仍有明显出血，FFP与RBC的比例增加到FFP 68U与RBC 8U,并考虑输注冷沉淀和FVIIa(60-90g/kg)芝加哥中心血站的做法：普通急性失血患者的输血原则1、失血量40%（2000ml），给新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。（临床输血学-人卫）大量输血：2500ml患者即有出血倾向；5000ml，约1/3的患者有出血倾向；输血达7000ml时患者必会发生出血；凝血因子和血小板的稀释可能是导致出血的主要原因；有专家描述大量输血患者的致命三联症为:凝血病理、酸中毒和
17、低体温（引用文献出处省略）围手术期输血的指征 Hb100g/L，血细胞比容100g/L，不必输血，但孕产妇在不出血的情况下，很多人Hb2000ml，输6000ml液体，转入第3天发生肺水肿。晶体液应该20 30ml/kg临床病例，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘 2:55出血400ml，5:15手术，胎盘剥离处出血，8点左右术中共出血3000ml，输红悬液单位，血浆400ml,补液6700。后行全宫切除。16:50血压130 138/88 97mmHg，尿量5300ml，输红悬液12单位，血浆300ml,冷沉淀26U,补液6700ml。17:30转院前，抢救共出血6500ml,术前出血400m
18、l，输液27162ml,输红悬液36单位，冷沉淀36U，冰冻血浆1000ml,白蛋白80克。血压未降，尿量不少。26天后死亡。2009.9.1医院的病例对照医院的病例对照 段容产后出血失血性休克段容产后出血失血性休克DIC-DIC-抢救成功病例抢救成功病例1/9（术0天）2/9（术后1天7点）3/9（术后2天7点）4/9（术后3天7点）5/9（术后4天7点）6/9（术后5天7点）9月7日9月8日术中出血术中出血（mlml）8000羊水（羊水（mlml）600腹腔引流腹腔引流液（液（mlml）2100150036001600140060000进食进食0004001130550430770尿量（尿
19、量（mlml）2100850260045014001650350048032001900350补液（补液（mlml）158501720201014402504348028651895输红悬液输红悬液（U U）2261200000成分输血在产科重症难治性休克成分输血在产科重症难治性休克病人抢救中的作用病人抢救中的作用 瞳孔已散大是否还要抢救？罗湖妇幼保健院病例：大年初一 2006年罗湖区医院病例 龙岗妇保院病例总总 结结 1、休克的微循环学说、休克的微循环学说 2、重症难治性休克的概念、重症难治性休克的概念 3、功能性毛细血管密度、无复流。、功能性毛细血管密度、无复流。4、控制性复苏术治疗未控制性出血性休克、控制性复苏术治疗未控制性出血性休克、允许的低血压复苏术、全身炎症反应综合允许的低血压复苏术、全身炎症反应综合症。症。5、大量出血与大量输血的概念、大量出血与大量输血的概念 6、成分输血在重症难治性休克病人抢救中、成分输血在重症难治性休克病人抢救中的作用。的作用。谢谢！
