1、第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.15.1 维修差错管理原则维修差错管理原则?目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价值的，但也存在局限性。?所有的管理实质上都依赖于 Earl Wiener 的4P理论：原则（philosophy）、政策（policy）、程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面的两倍。?差错管理应该遵从以下原则：?科学对待差错，打破责备怪圈；科学对待差错，打破责备怪圈；?系统管理差错，不断改进系统；系统管理差错，不断改进系统；?合理调配资源，关注可管理因素。合理调
2、配资源，关注可管理因素。5.1.15.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈科学对待差错，打破责备怪圈?人为差错不是道德问题。?人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活中不可或缺的一部分。?人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具1.1.打破责备怪圈打破责备怪圈?差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。?对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不
3、服从制裁。如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。?通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。?实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素（例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。2.2.差错本质上并不是坏事差错本质上并不是坏事?差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。?差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。?可以说航空器的每一次进步可能
4、都是一次血的教训换来的。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具3.3.以科学的方式对待差错以科学的方式对待差错?应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。?承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这样才能防止差错的重复发生。?中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自愿报告系统来收集系统安全信息。?所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航空事故和事故症侯要求强制报告。自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量不安全事件、运行差错或运行危险源
5、进行自愿报告。?通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、团队和组织的贡献。为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿报告的积极性。?第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.1.25.1.2 系统管理差错，不断改进系统系统管理差错，不断改进系统?差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。1 1差错是结果，不是原因差错是结果，不是原因?根据前面讲到的 REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者
6、，而是“已等待中的事故”的承受者。?事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。?因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将差错视为结果而非原因。2 2要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局部的修整部的修整?总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生，无异于是在打蚊子。?打死一只蚊子，其他的蚊子还会来叮咬。解决蚊子问题的唯一方法是将它们赖于繁殖的湿地抽干。?不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压力等“湿地”中繁殖
7、。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.1.35.1.3 合理调配资源，关注可管理因素合理调配资源，关注可管理因素?差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。?差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。?与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等）是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。?而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。5.1.4 5.1.4 重视差错管理的重点和目标重视差错管理的重点和目标1 1解决重复多发差错
8、解决重复多发差错2 2将表现良好的员工变成表现杰出的员工将表现良好的员工变成表现杰出的员工大量的统计数据表明，严重事故经常是由那些有着丰富工作经验并且长期以来无不良记录的人导致的。差错管理的首要目的是使那些训练有素、积极进取的人们变得更为杰出。优秀的工作人员会定期在心里演练对各种情况的反应，以此方式让自己在面临那些潜在的挑战性工作时能有所准备。?差错可能源于各种情况特定的组合，?也可能源于反复出现的工作状况。前者是随机差错，就是说差错的发?生很难预测；而后者是系统性或重复性差错。?将这些重复发生的差错类型锁定为解决的目标，是利用有限的资源进行差错管理的最有效方法。第第5 5章章 维修差错管理工
9、具维修差错管理工具5.2 HFACS-ME5.2 HFACS-ME（维修中的人为差错分析和分类系统）（维修中的人为差错分析和分类系统）5.2.1 HFACS 5.2.1 HFACS（人为差错分析和分类系统）结构体系（人为差错分析和分类系统）结构体系?人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system，HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了 REASON模型中的隐性因素和显性因素，描述了四个层次的失效，每个层次都对应于 REASON模型的一个层面。?HFACS是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具
10、。?HFACS-ME 中的ME是maintenance extension 的缩写，HFACS-ME 是HFACS在维修中应用的扩展。1.1.操作人员的不安全行为（操作人员的不安全行为（差错和违章）差错和违章）1 1）差错）差错?决策差错决策差错?选择程序是的决策差错选择方案时的决策差错解决问题是的决策差错?认知差错认知差错?视觉幻觉方位感缺失距离、大小、颜色判断失误?技能差错技能差错?注意力差错记忆差错技巧差错第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具2 2）违规）违规?习惯违规习惯违规?未遵守航空规章国家行业标准维修管理手册、没有遵守简令、不适当的程序等。?特殊违规特殊违规?表现为孤
11、立偏离规定通常被视为偶然性违规不代表人员的典型行为?2.2.不安全行为的前提条件不安全行为的前提条件（1 1）操作者低于标准的状态）操作者低于标准的状态?精神状态差、?身体状态差、?身心限制。（2 2）操作者低于标准的操作）操作者低于标准的操作?维修资源管理不善?个人准备不足第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具3.3.不安全的监督（不安全的监督（管理监督层的漏洞）管理监督层的漏洞）（1 1）监督不充分）监督不充分?训练管理不当、?未跟踪资格能力、?缺乏专业指导等。（2 2）计划不恰当）计划不恰当?不适当的工作节奏?人员调配和排班不当?过大的任务风险等。（3 3）问题未正确解决）问题
12、未正确解决?未纠正不恰当的行为、?未采取纠正措施、?未报告不安全趋势等。（4 4）监督违规）监督违规?授权不必要的危险做法、?未强制执行规则和规章、?授权不具资格的人员工作等。4.4.组织影响（组织影响（决策组织层的漏洞）决策组织层的漏洞）（1 1）资源管理不当）资源管理不当指组织在资源管理、分配与保持上的决策出现错误或偏差。（3 3）运行流程缺陷）运行流程缺陷指管理组织内部对各类工作所制定的企业决策和规则存在漏洞。（2 2）不良组织文化）不良组织文化指组织中盛行的不良风气。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.2.2 HFACS-ME5.2.2 HFACS-ME（维修中的人为差
13、错分析和分类系统）（维修中的人为差错分析和分类系统）?用于捕获四个层面预防体系的缺失或存在的不足，甚至不安全的情况：用于捕获四个层面预防体系的缺失或存在的不足，甚至不安全的情况：?管理状况（组织和监管）?维护者状态?工作情况?维护者行为。?利用该框架可以识别目标从而进利用该框架可以识别目标从而进行干预。行干预。?不安全的管理、维护者和工作情况都是潜在情况，会影响维护者的表现并导致不安全的维护行为，甚至是显性失效。?不安全的维护者行为会直接导致事故或人员受伤、设备损坏，它还会产生不安全的维修状况，使得飞行机组不得不在起飞、飞行或着陆时进行处置（例如，液压管路扭矩过大，飞行中失效造成火灾）。?另外
14、，与维修性设计、维护程序和标准维护操作有关的不安全管理状况会造成不安全的维修状况。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具?其中每个主要组成要素都有三个层次来反映维修差错发生时从宏观到微观的变化。其中每个主要组成要素都有三个层次来反映维修差错发生时从宏观到微观的变化。第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.3 Dirty Dozen5.3 Dirty Dozen（“一打垃圾一打垃圾”o
15、r or“人为因素十二陷阱人为因素十二陷阱”）5.3.1 Dirty Dozen 5.3.1 Dirty Dozen 研究起源研究起源?源于1989年3月10日的一起空难。虽然该起空难与维修人员没有直接关系，但却引起加拿大运输部对航空维修人为因素的重视。?1 993年，加拿大运输部聘请 Gordon Dupont 教授作为特殊项目协调员，开发维修中人的表现（Human Performance in Maintenance）课程。?1 994年，Gordon Dupont 研究团队成功识别出在航空维修中，最容易导致航空维修人员出现失误并最终导致维修差错的 12条因素，并绘制了 12幅宣传画。小知
16、识：小知识：安大略航空1363号班机是安大略航空公司由桑德贝飞往温尼伯，中停得莱登的定期航班。1989年3月10日，一架编号为C-FONG的福克F-28飞机执行此任务时由于机翼结冰导致起飞失败坠毁，造成全机24人死亡，45人受伤。此空难译为空中浩劫第七季第7辑困于暴雪第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5.3.2 Dirty Dozen 5.3.2 Dirty Dozen 内容内容1 1沟通不良沟通不良(lack of communication)(lack of communication)2骄傲自满骄傲自满(complacency)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工
17、具3.3.缺乏专业知识缺乏专业知识(lack of knowledge)(lack of knowledge)4 4分心分心(distraction)(distraction)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具5缺乏团队合作缺乏团队合作(lack of teamwork)6.6.疲劳疲劳(fatigue)(fatigue)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具7 7资源不足资源不足(lack of resources)(lack of resources)8 8时间压力时间压力(pressure)(pressure)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具9 9缺乏主见缺乏主见(lack of assertiveness)(lack of assertiveness)1010紧张压力紧张压力(stress)(stress)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具1111缺乏警觉缺乏警觉(lack of awareness)(lack of awareness)1212不良的惯例不良的惯例(norms)(norms)第第5 5章章 维修差错管理工具维修差错管理工具第第5 5章章结束结束
