1、物理诊断技术 精品课系列 NO-3 闫金辉闫金辉 资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点计划：学生以小组为单位，制定问诊计划计划：学生以小组为单位，制定问诊计划实施：学生按照计划采集病史实施：学生按照计划采集病史检查：对照流程标准，回顾检查检查：对照流程标准，回顾检查评价：教师对学生表现进行评价评价：教师对学生表现进行评价问题：消化性溃疡病人以呕血为主要表现时病史采集要点有哪些？咯咯 血血（HemoptysisHemoptysis ）咯血（咯血（hemoptysishe
2、moptysis）是指喉及喉一下呼吸是指喉及喉一下呼吸道任何道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者排出者 喉喉定定 义义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷
3、射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制病因与发病机制支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：肺肺 炎炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支
4、气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在50ml50ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量
5、在50-100ml50-100ml 大量咯血：大量咯血：100ml100ml为大咯血为大咯血 咯咯 血血 量量 的的 估估 计计1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯咯 血血 的的 颜颜 色色咯咯 血血 的的 颜颜 色色4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌1.1.发热发热
6、2.2.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血6.6.黄疸黄疸伴伴 随随 症症 状状 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状伴随症状 问问 诊诊 要要 点点思思 考考 题题I.怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？II.咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？III.咯血的常见病因咯血的常见病因?呕血、便血呕呕 血血(hematemesis)一、概述 呕血是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性
7、出血，血液经胃从口腔呕出。呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。二、病因二、病因1.上消化道疾病 食管疾病 胃、十二指肠疾病2.门脉高压3.上消化道临近器官或组织疾病 肝及胆道疾病 胰腺疾病 动脉瘤破裂 纵隔疾病 食管静脉曲张食管静脉曲张胃癌并出血胃癌并出血Black clotVisible vessel 三、临床表现一一取决于病变性质、部位、出血量取决于病变性质、部位、出血量与速度与速度1.呕血与黑粪 呕血的颜色，视其出血量的多少、部位高低及在胃内停留时间的久暂而不同。量多、部位高、胃内停留时间短越红 量少、部位低、胃内
8、停留时间长咖啡色、黑 Hb+胃酸酸化正铁血红蛋白(hematin)2.失血性周围循环衰竭 一次出血量达血容量的20%以上时，可有头昏、眼花、耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快甚或周围循环衰竭等。3.血象变化：34小时才出现贫血，出血未停止，网织红细胞可持续升高。4.发热：呈轻中度升高，不超过38.5度，35天后降至正常。5.氮质血症：尿素氮上升，约2448小时可达高峰。四、伴随症状 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤粘膜出血 其他：NSAIDS、烧伤、颅脑手 术剧 烈呕吐 等。、五、出血量的判断五、出血量的判断 *每日出血5ml10ml粪便隐血试验可呈阳性。*每日出血量50ml100ml可出
9、现黑粪。*胃内积血量达250ml300ml可引起呕血。*一次出血量少于400ml时，一般无症 状。*出血量达400ml500ml以上，则可出现全身症状。*短期内出血量在1000ml或全血量 20%以上，可出现周围循环衰竭表现。*收缩压120/min，则提示为休克状态，需积极抢救。六、出血是否停止的判断 继续出血或再出血：*反复呕血 *黑粪持续存在或次数增多，肠鸣音亢进 *周围循环衰竭的表现未见显著改善 *血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高 *补液与尿量足够而血尿素氮持续或再次增高一出血停止的征象：二*经数小时观察，无呕血与便血且脉搏、血压稳定者。三*中心静脉压
10、稳定在0.5Kpa以上者。四*患者一般状况稳定且逐渐好转者。便便 血血(hematochezia)一、概述 消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色(柏油样)少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。(stool with occult blood)二、病因 上消化道出血：见呕血节小肠疾病：肠结核、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、肠套叠等。结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等 直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。感染出血：肠伤寒、副伤寒、钩体病、流行性出血热、败血症
11、、血吸虫病、钩虫病。全身性疾病：白血病、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症。三、临床表现 便血颜色因出血部位不同，出血量多少，便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。在肠腔内停留时间长短而异。部位高、量少、停留时间长部位高、量少、停留时间长 Hb+硫化物硫化物硫化亚铁硫化亚铁黑色或柏油黑色或柏油 样便样便(tarry stool)四、便血的鉴别 食用动物血、猪肝黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉、中药灰黑无光泽 隐血()性 阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便 菌痢 桃花样粘液脓血便 急性出血性坏死性肠炎洗肉水样便，腥臭 尚需注意血液是否与粪便混合或分开。五、伴随症状腹痛：排便后腹痛不减轻
12、者，常为小肠疾病 里急后重：肛直肠疾病 发热：传染性疾病、恶性肿瘤 全身出血倾向：急性传染病、血液疾病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；遗传性毛细血管 扩张症。腹部肿块：小肠恶性淋巴瘤、结肠癌肠结核 、肠套叠、Crohn病 课堂小结课堂小结一*幽门以上出血常引起呕血并伴有黑便。二*幽门以下出血时常以便血为主。三*呕血必伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。四*呕血和便血的性状（咖啡色、暗红色或鲜红色）主要取决于出血的部位、出血量及其在胃肠道内停留的时间。五*凡有呕血或排柏油样便者，均应考虑上六 消化道出血。问诊要点问诊要点（一）现病史（一）现病史1起病情况与患病时间 呕血的急缓、病程长短。2主要症状的特点
13、呕血及黑便的量、颜色，。3病因与诱因 有无服用非甾体类抗炎药物、大量饮洒、摄入粗糙坚硬食物等诱因。4伴随症状 是否伴慢性反复发作的周期性与节律性上腹痛、肝脾肿大。5诊疗经过 发病后是否到医院就诊？做过哪些检查（如急诊胃镜、肝功能检查、乙肝五项指标、血常规、尿常规、粪常规、腹部B超等）？结果如何？治疗用药情况？效果如何？6一般情况 发病后体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便及精神状态变化。（二）其他相关病史（二）其他相关病史1既往健康情况 有无传染病接触史，有无肝炎、肝硬化、消化性溃疡、肿瘤等病史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史及预防接种史。2有无长期疫区居住史，有无酗酒史。3月经婚育史及流产史。作业作业一一 课下以角色扮演法的形式模拟消化课下以角色扮演法的形式模拟消化性溃疡的呕血症状的问诊性溃疡的呕血症状的问诊二预习甲亢病人的诊查
