1、 体液的组成：有溶质（无机盐、葡萄糖、蛋白质）和溶剂（水）组成。无机盐和低分子的有机化合物GS属晶体物质，而高分子的有机化合物蛋白质则属胶体物质。体液的分布肌肉含水较多（75%80%）脂肪含水较少10%30%。肥胖者总体液占体重的40%成年男性体液占体重的60%，女性55%新生儿占体重的80%，婴儿70%，儿童65%。细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中男性40%女性35%。细胞外液：包括血浆（5%）和组织间液（15%）血容量占体重的78%组织间液的分类：功能性细胞外液（组织液淋巴液）：能迅速与血液和细胞内液进行交换，占体重的14%。无功能的细胞外液（脑脊液，消化液，胸、腹腔液）：不参与体液的交换
2、，占体重的1%。定义是指单位时间内体液的质和量并通过交换保持着相对的稳定。体液平衡包括：水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡 结合水：体内水一部分以自由状态存在，大部分与胶体物质结合成胶体状态称结合水。正常情况下每日摄入和排出的水是平衡的，如水的摄入少于排除称负平衡，摄入量超出排出量称正平衡。摄入 排除 食物 1200ml 肺呼出 300ml 饮水 1000ml 小 便 1500ml 物质代谢内生水 大 便 100ml 300ml 皮肤蒸发 600ml 总量 2500ml 总量 2500ml 除酸性胃液富含H离子cl离子外其余消化液均为碱性液，主要含Na离子，cl离子HCO3离子。胃后消化液的碱
3、性以十二指肠最强，小肠液大肠液依次减弱。胃液内钾为血浆的35倍，其他消化液含钾和细胞外液相仿 成人每天在代谢中产生的固体废物约3540克每克至少由15ml尿将他们排除，因此每天尿量应不少于500ml，但此时尿比重高1.030，为减轻肾负担每天尿量最好在1500ml比重1.012.体内的主要离子：电解质在水中离解后生成的离子种类较多。Na离子、CL离子、HCO3离子等多分布在细胞外。K离子、HPO4离子等多分布在细胞内。他们参与细胞代谢，酸碱平衡的调节，维持体液的渗透压，并影响N肌肉和心肌的兴奋性N肌肉兴奋性Na KHPO4 心肌兴奋性 Na Ca OH Ca Mg H K Mg H 氯离子：为
4、细胞外液的主要阴离子，协同Na离子维持细胞外液的渗透压和容量。因与Na离子同时经肠吸收，同时由肾排出，因肾小管有重吸收钠的作用，故氯离子常比钠离子丧失的多。不过其减少后阴离子可由HCO3代赏增多来补充，故症状不明显。碳酸氢根离子（HCO3）：系代谢废物CO2在血中的一种运输形式，又是血液中含量最多的碱，其浓度常以CO2CP来表示，它不能单独存在，在细胞外液中主要与Na结合，在细胞内主要与K离子结合。体内离子的基本变化规律：理论上讲血浆、组织间液或细胞内液里，阴阳离子的总数必须相等即体液的各部分或全体，在任何时候都呈电中性（但在临床检验中血液中阴离子比阳离子少12mmol左右称阴离子隙）。根据电
5、介质溶液的电中性定律可推论出为了保持总的阳离子数与阴离子数相平衡，任何间隙的体液中一种阴离子的减少，势必引起另一种阴离子增多，一种阳离子的增多，必然有一种阳离子的减少。同性粒子间的排挤作用 无机盐的代谢：每天从食物中摄取的各种无机盐，经血液输送到身体各部分组织。正常情况下K Na cl离子大多从肾排出，少量随汗液或粪便排出。成人每日由尿排出的钠相当于Nacl69克。K离子相当于氯化钾23克（故完全禁食的成年患者每天补液3000ml左右，其中生理盐水1000ml,10%kcl2030ml，当体内钠不足时可通过肾减少排钠以保持平衡，禁食35日尿钠几乎停止排出。）其规律是多进多排，少进少排，不进不排
6、。但钾离子不足时，肾对钾离子的重吸收远较保Na功能低，其规律是多进多排，少进少排，不进也排。渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力。渗透压的高低与溶质的数目多少成正比，而与离子的电荷和颗粒的大小无关。渗透压的大小：无机盐葡萄糖蛋白质 渗透压是任何溶液的物理特性，溶液的浓度越高，产生的渗透压越大。1.维持体液的容量：在体外溶液的量取决于溶剂的多少，与溶质的关系不大。在体内因体液被生物半透膜隔成三部分，水能自由进出。溶质所产生的吸水能力在维持各部分容量上起着决定性的作用。影响水的交换：细胞内外水的交换基本上游戏包内外渗透压的差异决定。膜外Na离子浓度低，即渗透压低水进入细胞，引起细胞水肿，反之引起细胞
7、脱水。细胞外液的渗透压由神经内分泌调节。一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿系统恢复正常的渗透压继而通过肾素醛固酮系统恢复血容量 神经调节快，当细胞外液的渗透压升高时，刺激下丘脑感受器引起口渴，而大量喝水使渗透压降低。体液调节主要通过肾的重吸收功能来实现。参与直接作用的激素有抗利尿激素：有下丘脑视上核产生，储存在垂体后叶内，遇细胞外液渗透压增高时迅速释放进入血循环，作用于肾远曲小管和集合管，使水的重吸收增加，尿量减少；醛固酮：由肾上腺皮质球状带分泌，血容量不足时通过肾素血管紧张素系统活跃，醛固酮生成增多，促使远端肾小管重吸收钠离子，HCO3离子，而排出K离子，H离子以恢复血容量。酸：体液中凡能产生H
8、离子的物质。碱：体液中凡能产生OH离子与H离子结合生成盐的物质。正常人地血液酸碱度为7.357.45.PH值低于7.35的为酸中毒，高于7.45的为碱中毒。PH值在6.8以下或7.8以上则无法生存 体液的酸碱平衡主要依靠：缓冲系统：起效迅速，但只是暂时调节。呼吸调节：呼吸调节量虽大，但反能影响挥发性酸的排出量。肾调节：大量非挥发性酸（固定酸包括乳酸，丙酮酸，磷酸）则需经肾排出，因此对血液的酸碱平衡肾起着根本的调节作用，但调解速度缓慢。缓冲系统：人体共有碳酸氢盐系统，磷酸盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，其中以血液的NaHCO3/H2CO3最为重要。正常情况下，血浆NaHCO3浓度为27mmol
9、/L.H2CO3浓度为1.35mmol/L NaHCO3/H2CO3的比值27/1.35或20/1此时血浆PH恰好是7.4.酸碱调节的实质就是维持该比值。缓冲系统的作用在于使进入血液中的强酸或强碱迅速转换成弱酸和弱碱，同时形成中性盐，最后经肾或肺将过剩的酸或碱排出。H2O CO2(由肺排出）HclNaHCO3Nacl H2CO3 Na cl H HCO3（肾通过排出cl离子和H离子,回收Na离子和HCO3离子，从而使血中NaHCO3升高。肺调节：通过增减CO2的排出量，来调整血中H2CO3的浓度以维持NaHCO3/H2CO3的正常比值。肺的气体交换基于气体从分压高的一侧向分压低的一侧扩散（毛细
10、血管内的PCO2约为6.1KPa，肺泡内的PCO2分压约为5.3KPa。故CO2自血液向肺泡内弥散。但肺泡排出CO2的速度直接受延髓呼吸中枢的控制，而呼吸中枢的兴奋与抑制又随血中PCO2或PH值的增减而改变。当血中PCO2降低或PH值升高（H2CO3)-碱中毒。呼吸中枢受抑制呼吸变浅变慢，减少CO2的排出，以保存血内的H2CO3;当PCO2升高（H2CO3)或PH值降低（酸血症）时，则刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋，导致呼吸加深加快，CO2迅速排出以减少血内H2CO3，若PCO2过高,超过8.6KPa，反可抑制呼吸中枢，临床称CO2麻醉。肾调节：正常尿PH值6,。尿中的H离
11、子较血中大10倍。肾排H离子使尿酸化；其过程肾小管含碳酸酐酶催化CO2和H2O合成碳酸，离解出H离子和HCO3离子到尿中，使H离子随尿排出，而90%以上的HCO3离子与Na离子结合成NaHCO3经肾小管上皮细胞进入血内。泌NH4以带出H离子（NH3为氨肌酸的代谢废物与H离子结合成NH4）KNa交换直接排出H2SO4和HCl.水、电解质与酸碱平衡失调中，以等渗性脱水，低钾血症和代谢性酸中毒最为常见。脱水的分类：高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 一、水平衡失调：高渗性脱水（原发性脱水）见于摄水不足或出汗过多等，由于缺水大于缺钠，细胞外高渗，引起细胞内水向细胞外移出，造成细胞内脱水，因细胞外渗透压高，
12、病人表现口渴（下丘脑感受器受刺激）低渗性脱水（继发性脱水或慢性脱水）缺钠大于缺水，细胞外液渗透压低，水向细胞内转移，主要改变为血容量和组织间液，因浅静脉充盈不足病人表现为脉快，血压下降，皮肤弹性差，眼球下陷，无力，病人不口渴，但周围循环衰竭出现较早有恶心，呕吐，站立性晕倒。初期由于细胞外液低渗，ADH分泌受抑制，尿量增多，带有效循环血量不足时使ADH，醛固酮分泌增加和肾灌流量降低后，尿量方减少。等渗性脱水（急性缺水或混合性缺水）缺水程度的估计：、缺水；轻度缺水；失水量占体重的2-3%，病人口渴，倦怠。中度缺水；失水量占体重的4-6%发热尿少，精神萎靡。重度缺水；失水量占体重的7%以上病人烦躁，
13、幻觉，瞻望，昏迷。、缺钠；轻度缺钠；血清钠在120-130mmol/L病人表现头晕，手足麻木，因ADH分泌减少，尿量排出增多。中毒缺钠；血清钠在120-130mmol/L之间，患者因有效循环血量下降，脉细数，血压不稳，站立性晕倒，因组织也减少皮肤弹性差，眼窝下陷，尿少，尿中几乎不含Na离子和Cl离子。重度缺钠；血清钠在120mmol以下血容量进一步下降，尿量更少，导致代谢产物潴留，氮质血症酸中毒休克。低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L.原因：完全禁食2天以上呕吐，腹泻，消化道瘘，胃肠液丢失肾性排钾大量输入高渗GS或多种氨基酸，使部分钾转移到细胞内，参与糖原或蛋白质的合成。临床表现乏力，腱反
14、射减退或消失，腹胀第一心音低钝，心律失常，心电图T波地平或倒置，ST段降低，Q-T间期延长，若发现U波有诊断价值。低血钾时因钾离子由细胞内代赏性溢出细胞外，H离子进入细胞内，合并碱中毒。治疗：补钾。但应注意尿少不补钾，浓度不要高，滴速不过快，补钾不过量。血钾过低随时都有可能发生室颤，要及早使血清钾提高到3mmol/L的安全线上全身性缺钾较重者仍以逐步补充为宜。高钾血症：当血清钾超过5.5mmol/L称高钾血症。一般情况下肾能排除过量的钾，故多发生在肾功能不全的病人。病因;摄入过多排出减少体内分布异常（溶血，挤压）败血症;H离子进入细胞内K离子进入细胞外。临床表现;四肢乏力，重者软瘫，呼吸机麻痹
15、而窒息刺激神经末梢引起血管收缩类似缺血的症状心跳慢弱，不规则，心电图高尖，QRS波增宽血钾6.5mmol/L心脏停止于舒张期。诊断：血钾、病史、心电图 治疗;严格限制含钾的高的库存血。及时清除坏死组织Ca离子与K离子相互拮抗，必要时可使用CaClV输GS,胰岛素氨基酸，高糖V输5%NaHCO3,纠酸，减少K离子从C内进入C外。低钙血症;血钙低于2mmol/L，多发生在甲状腺机能不全，大量输血，大面积烧伤，重症胰腺炎。临床表现;N肌肉兴奋性，肢体及面部麻刺感，自发性手足抽搐，腱反射亢进，耳前叩击试验阳性 治疗：补钙 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒（PHC02CP)（PHCO2CP)减少 增多 HCO
16、3 H2CO3 增多 减少 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒（PHPCO2)（PHPCO2)是常见的酸碱平衡失调。病因：体内产酸过多NaHCO3大量丢失肾功能障碍。诊断：有关病史临床表现；呼吸加深加快（Kussmaul),重者呼气中有酮体的烂苹果味，且眩晕，嗜睡（中枢抑制）口唇樱红（脉细血管扩张）化验CO2CP 公式;补5%NaHCO3（ml数)【CO2CP下降值(mmol/L）2.24】体重（Kg）0.6 按计算量的1/2补给。低速勿过快若用含钠的碱性液应从总量中扣除。多见于V输入的碱性液体过多。油门梗阻。胃扩张，高位肠梗阻。长期下胃管。诊断;呼吸变浅变慢低钾血症血生化 治疗：轻者补生理盐水和KC
17、L即可重者补0.1mmol/L的盐酸，出现手足抽搐时补10%葡萄糖酸钙。凡能使肺的换气功能引起血中CO2蓄积，从而H2CO3增多，PH 皆可发生呼酸。病因：呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹颈部血肿压迫呼吸道术后并发肺不张，肺炎，胸部创伤。诊断：病史临床表现呼吸困难，紫绀化验PH PCO2 治疗：针对病因，清除颈部血肿，处理好反常呼吸及血气胸。有效使用抗生素有呼吸抑制的可用呼吸兴奋剂。主要因肺换气功能增加，CO2排除增加，血中H2CO3减少。急性者见于呼吸加深加快的癔症或高热患者，手术与麻醉师的辅助呼吸太深太快太久。慢性者见于高山缺氧，妊娠患者。诊断：病人反应迟钝，闭目不语，呼吸深快，治疗：积极治疗原发病
18、屏气，纸袋罩住口鼻吸入5%CO2的氧气PH7.65需行气管插管控制呼吸，PH即可。特点;液量大，种类多，牵涉面广。原则;缺多少，补多少。缺什么，补什么，边治疗，边观察，边调整。补液量的掌握：补液量病人已经丧失量（1/2）昨日额外丧失量当日生理需要量 已经丧失量指病人入院前累计丧失的水和电解质。先按病人的临床表现推断其脱水程度，算出失水量，并粗略确定补钠补钾多少。公式补水（ml)(病人血钠浓度14）体重（kg)常数（女3男4婴6）公式补钠（mmol)(142 病人血钠浓度）体重（kg)常数（男0.6女0.55）公式（mmol)（5病人的血清钾浓度）体重（kg)常数（男0.6女0.55）补充昨日额
19、外丧失量：包括呕吐，腹泻，胃肠减压，肠瘘，胆汁引流等用生理盐水补回（最好按胃液丢失盐水67%，等身糖水33%；小肠液丢失生理盐水70%,等渗糖水20%，等渗NaCO3（1.25%NaCO3）10%。胆汁按盐水67%，等渗NaCO33%；胰液丢失生理盐水碳酸氢钠各50%。发热，出汗的失液，体温每升高一度，每公斤体重补糖水35ml，体温上升达40每日需多补液体6001000ml.NaCl1.25-2.5克。气管切开的病人每天增加液体8001200ml(10%GS)休克病人还应补充丧失的血容量。正常血容量占体重的7%，丧失血容量根据休克的程度来计算：轻度丧失20%，中毒丧失30%，重度丧失40%，补
20、充丧失的血容量常用平衡液及胶体液（血浆，血浆代用品）内在性失水（第三间隙液体)可根据病情粗略估计，一旦原发病纠正，他们会被重新吸收。肾衰的病人要引起注意。胃肠道的损失液可按前24小时丢失量用等渗盐水补充。大面积烧伤创面的水分丢失3-5L/日 当日生理需要量：10%GS1500ml盐水500ml 各种补液计算公式不能视为绝对法则，只能作为补液种类和量的参考。补液的的程序和速度：补液的的程序;一般先扩容，然后调整渗透压，再纠正酸碱平衡在灼情调整K离子Ca离子Mg离子等紊乱。即先盐后糖，先晶后胶，尿畅补钾。病例1.患者张 男性35岁体重60Kg因腹痛呕吐5天入院自述尿少发黄，口渴无力。检查T38.2
21、P85次/分BP94/60mmHg精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深大，腹部可见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱。化验;红细胞5510/L,CO2CP30v%尿酸性增高，入院后胃肠减压抽出消化液700ml.1.补什么：缺水量605%=3000ml(中度脱水）等渗脱水：糖盐1:1各1500ml 补钾23克/天5=1015克 补5%NaCO3（50-30）60 0.5=600ml 2、计算（补多少）盐1500ml 纠正已经丧失量;应补3000ml糖1500ml 5%NaCO3600ml kcl1015g 额外丧失量胃肠减压700ml（肠内最少500ml）1200ml（等量盐水补回）T增高
22、1，应补10%GS200ml 维持生理需要量：补液2000ml（盐500ml糖1500ml)该病人当天补液总量;1500 1200 200 2000 4900ml(其中5%NaCO3300 ml.盐水 750 1200 500300 21502000ml 10%GS 4900 2150 300 2450ml 2500ml 10%KCL50ml 3、怎么补：补液总量的1/2于头8小时输入，其余半量在后16小时内均匀输入按先盐后糖顺序，为保证血管内胶体渗透压可加右旋糖酐500ml做血钾测定，尿畅补钾。根据病情随时调整，灵活掌握。一、营养对人体的重要性：支持生长，维护和提高细胞的新陈代谢，促进组织修
23、复及宿主防御。二、营养物质包括六大营养要素：水蛋白质脂类无机盐糖维生素矿物质（电解质和微量元素）这其中糖、脂肪、蛋白质称巨营养素。维生素和微量元素称微营养素。营养物质的吸收与储存：蛋白质：进食的蛋白质经消化后，以氨基酸的形式被吸收。人体蛋白质由20种氨基酸构成，其中8种为必需氨基酸（赖、色、颉、亮、异亮、苏、甲硫、苯丙）而亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸则属于最活跃的支链氨基酸。体内一旦具备了必需氨基酸和含氮化合物就能合成任何非必需氨基酸和组织蛋白。糖：提供生命活动所需的80%热能。食物中的碳水化合物，主要以葡萄糖的形式吸收到体内，其中大部分氧化，产生热量，一部分转化为糖原储存在肝细胞和肌肉内，小量的
24、游离于细胞外液中；过剩的则通过合成代谢转化为脂肪。成人对GS的利用通常为每小时0.5g/kg超过这一水平血糖多高于160180mg%（肾糖阈）糖即由尿排出。脂类：包括脂肪和类脂。类脂中的胆固醇和磷脂是构成细胞膜以及参与多种生命活动的重要物质。脂肪为体内最大的能源储备。由1分子甘油和3分子脂肪酸组成。植物油含不饱和脂肪酸较多，动物油含饱和脂肪酸较多。人体必须的脂肪酸有亚麻酸，亚油酸，花生四烯酸等3种，均属胆固醇，磷脂的成分。水和无机盐：水和无机盐中的钠，钾，钙等离子组成体液，钙磷离子主要参与骨骼的构成，铁离子是血红蛋白的基本成分。而钼碘锌锰钴铬硒等微量元素，也各具有重要的生命机能。维生素：是机体
25、维持正常代谢和机能的必须低分子化合物。多组成某些酶的辅酶或辅基。分脂溶性维生素（ADEK)与水溶性维生素（BC)两大类。前者吸收后主要储存在肝内，后者属于体内与性物质，超过一定浓度即自行排出，因此短期禁食病人应补水溶性维生素，不需补脂溶性维生素。1、蛋白质;正常每日需1g/kg。术后37天，由于分解代谢占优势，氮的排出量超过摄入量，病人处在氮负平衡。在此分解期，蛋白质每日要按1.52.5g/kg供给。脓毒血症，大面积烧伤，高位高流量肠瘘等严重消耗患者，应酌情增加值2.53g。当肝肾功能不全或衰竭时，则需限制蛋白质的摄入量。热量：临床上可根据患者的性别，年龄，体重，以及环境气候条件，及应激情况估
26、计能量的需要量，一般情况下，最简易的估计方法是按105125KJ（2530kcal）/kg.d计算。在疾病的危重期特别是处于应激状态，营养支持的原则已转变为代谢支持，目的是维持能量平衡。在疾病的恢复期，营养支持的目的是储备能量，能量的需要量可增加。上述生理需要热量中，70%有碳水化合物供给。1520%由脂肪供给，1015%由蛋白质供给。（一克蛋白质实际产热量4kcal一克 脂肪实际产热量9kcal一克糖实际产热量 4kcal）维生素：成人正常需要量维生素c50100mg/日。维生素B1-2mg/日。维生素B2-3mg/日。维生素B12-1mg/日。维生素K-3mg/日。手术创伤感染禁食患者需根
27、据具体增量补给。蛋白质;从尿中排氮量可反映出体内蛋白质的消耗情况，因人体蛋白质含氮量约为16%，故每克氮相当于6.25克蛋白质。正常尿排氮量4g/d，若以蛋白质折算为25克。完全禁食的最初几天，蛋白质分解主要来自肌肉，而肝内蛋白质和血浆蛋白却首先动用，尿排氮量达10g/d左右，显著呈负氮平衡。（正氮平衡表示蛋白质合成占优势，负氮平衡表示蛋白质消耗多与摄入。氮平衡24h摄入氮量（克）24h总氮丧失量。24h摄入氮量（克）蛋白质摄入量（g)/6.25 24h总丧失氮量（g)24h尿内尿素氮量（g）3克。食物中的蛋白质每6.25g含氮1克，常数3则为以非尿素氮的形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤等排出
28、的氮）热量：因脑，N组织，红细胞，肾髓质等所需的能量几乎全部由GS供给。禁食不到24小时，肝糖原即被耗尽，于是体内转归蛋白质的糖原异生（以非糖化合物乳酸，甘油，氨基酸转变为GS或糖原的过程）和脂肪分解供能，每天骨骼肌将分解75克蛋白质。脂肪组织则分解130克甘油三酯，以氧化产热，结果体重逐日递减0.5kg左右，在消耗自身组织以供热时，人体总是尽量利用脂肪而保存组织蛋白。一般需根据有关的人体检测，生化和免疫功能进行综合判断。下列建议营养不良指标可供参考：贫血水肿体重低于标准体重的15%以上。血浆白蛋白降至35g/L以下（2835g/L系轻度，2127 g/L系中度，21g/L为重度营养不良）每立
29、方毫米周围血液中的淋巴细胞计数（等于白细胞计数淋巴细胞的百分比）低于正常值2000（12002000为轻度营养不良，9001119为中毒营养不良，900为重度营养不良）近年来常用体重指数（BMI）来判断，BMI体重（kg）身高2（cm2),亚洲成年人的正常值为18.523，23属超重，2530为肥胖，30为极度肥胖【身高 165cm者：理想体重（kg)身高（cm)100 0.9，身高 165cm者：理想体重（kg)身高（cm)105 0.9(男性）理想体重（kg)身高（cm)100 0.9(女性）】体重低于标准体重的1020%为轻度营养不良；低于2040%为中度营养不良低于40%以上为重度营养不良。精品课件精品课件！精品课件精品课件！一般原则;安全有效;以口服为主，不能或不宜口服的而胃肠道功能尚好的才可以用管饲，消化功能障碍者可通过静脉输入。营养全面：兼顾六大要素，还要注意只有在热量供应充分的前提下补给的含氮物质方能用于组织修复，否则将被产热消耗。每日补氮1克（蛋白质6.25克）应同时补给100150kcal的热量。不断调整 补给途径：胃肠内营养（牛奶750ml，豆浆250ml,鸡蛋4个，蔗糖90克加适量盐及维生素）全胃肠外营养
