1、慢性便秘的诊治 从理论到实践 概述：便秘的定义:便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为慢性便秘的病程至少为6个月。个月。中国社区人群流行病学中国社区人群流行病学一 般 人 群：4-6%60岁 以上 人群：22%男女患病率之比：1:1.221:4.56慢性便秘的诱因慢性便秘的诱因 工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。女性、低BMI、文化程度低
2、、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性。滥用泻药可加重便秘便秘危害便秘危害肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系密切在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡生存质量下降，医疗费用增加1.1.慢性便秘常见病因及相关因素慢性便秘常见病因及相关因素病因病因相关因素相关因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合症器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛
3、提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛）；内分泌和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药功能性疾病所致便秘的病理生理学机制功能性疾病所致便秘的病理生理学机制病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点1
4、.慢传输型便秘(STC)结肠运输时间延长进食后结肠高振幅推进性收缩减少2.排便障碍型便秘排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效的协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。3.正常传输型便秘(NTC)多见于IBS-C,发病与精神心理异常等有关4.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据2.2.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2.2.1 1 慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断 基于症状的诊断基于症状的诊断 可借鉴罗马可借鉴罗马标准中功能性便秘所述症状标准中功能性便秘所述症状和病程和病程 慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、
5、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改善。疾病名称疾病名称诊断标准诊断标准功能性便秘1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)，每周排便少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准罗马III标准中功能性便秘的诊断标准注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月症状符合以上诊断标准个月症状符合以上诊断标准详
6、细详细询问询问病史病史 详细询问病史：全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。患者饮食结构、对疾病的认知程度、精神心理状态等进行进行体格体格检查检查 全身检查 腹部检查：腹部压痛 腹部包块 肛门直肠指检 实验室及其他辅助检查 必须要做：粪常规隐血 可选择：腹部平片、全消化道造影、肠镜、肠道传输试验、肛门直肠测压等 疑有全身性疾病行相应检查2.2.2 2 慢性便秘鉴别诊断慢性便秘鉴别诊断 对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化者，对象：年龄40岁、有报警征象者
7、 报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。实验室、影像学和结肠镜检查！2.2.3 3 功能性便秘的诊断功能性便秘的诊断 首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。2.4 2.4 功能性便秘的分型及临床特点功能性便秘的分型及临床特点 （据动力和肛门直肠功能改变特点）（据动力和肛门直肠功能改变特点）病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点1.慢传输型便秘(STC)结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少粪便干硬、排便费力2
8、.排便障碍型便秘（功能性排便障碍）排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。3.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据4.正常传输型便秘 (NTC）IBS-C多属于这一型，患者的腹痛腹部不适与便秘相关2.5 2.5 严重程度的判断严重程度的判断 轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。中度：介于轻度和重度之间 重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效3.肠道动力、肛门直肠功能的检测 肠道动力和肛门直
9、肠功能检测所获数据对肠道和肛门直肠功能科学评估、便秘分型、治疗方法选择、疗效评估是必要的。方法方法特点特点结肠传输试验方法简易、价廉、安全，采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但价格昂贵，难以普及测压法肛门直肠测压能评估肛门直肠的动力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等。球囊逼出试验可作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能(正常60s)排粪造影X线法，磁共振排粪造影等；对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗的重要依据其他检查肛门测压结合腔内超声检
10、查（括约肌张力缺陷和解剖异常），会阴神经潜伏期或肌电图检查（分辨是肌源性或神经源性）4.4.治治 疗疗4.1 4.1 调整生活方式调整生活方式 基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。膳 食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)的摄入。适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益 排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患 者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减 少外界因素的干扰。便秘患者的适量运动 久坐职业的人群便秘发病率久坐职业的人群便秘发病率是普通人群的是普通人群的3倍倍经常跑步者易发生腹泻经常跑步者易发生腹泻 运动可刺激
11、胃肠运动、促进排便运动可刺激胃肠运动、促进排便每天定时排便，每天定时排便，利用生理规律建立排便条件反射利用生理规律建立排便条件反射结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃 建议晨起或餐后建议晨起或餐后2小时内尝试排便小时内尝试排便排便每次时间不超过五分钟排便每次时间不超过五分钟 用力度用力度5-7分（最大力度为分（最大力度为10分）分）集中注意力，减少外界因素的干扰集中注意力，减少外界因素的干扰建立良好的排便习惯 4.2 4.2 便秘的药物治疗便秘的药物治疗分类分类主要产品及特点主要产品及特点1.通便药 容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸）渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖
12、、盐类）刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油）2.促动力药作用于肠神经末梢，增加肠道动力，对STC有较好的疗效。有研究表明，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡必利安全性耐受性良好。3.促分泌药刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽4.润肠剂、灌肠药和栓剂多库酯钠和液体石蜡，开塞露润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯制剂常用通便药的特点及注意事项常用通便药的特点及注意事项分类分类药物药物特点及主要事项特点及主要事项容积性泻药容积性泻药欧车前（车前欧车前（车前番泻颗粒）番泻颗粒）、麦麸（非比麸）麦麸（非比麸）滞留粪便中的水分，增加含水
13、量和粪便体积，滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体体渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇聚乙二醇、乳果糖乳果糖、盐类（硫酸镁）盐类（硫酸镁）肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者应慎用退者应慎用刺
14、激性泻药刺激性泻药比沙可啶（便比沙可啶（便塞停）塞停）、酚酞（果导）酚酞（果导）、蒽醌类（大黄蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶）芦荟、番泻叶）蓖麻油蓖麻油作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场（该药已被撤出市场（19991999年美国年美国FDAFDA）动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类
15、致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）黑变病（与肿瘤关系存争议）建议短期间断使用刺激性泻药建议短期间断使用刺激性泻药大黄、芦荟、番泻叶、决明子均含有蒽醌类成分 牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、一清胶囊、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊、枳实导滞丸 建议：短期间断使用（每周两次），不建议不定期每日使用药物药物推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级容积性泻药容积性泻药欧车前欧车前 级级 B B级级甲基纤维素甲基纤维素 级级 C C级级 聚卡波非钙聚卡波非钙 级级 C C级级 麦麸麦麸 级级 C C级级渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇聚乙二醇 级级 A A级级乳果糖乳果糖 级级 B B级级刺激性泻药刺激性泻药
16、比沙可啶比沙可啶 级级 B B级级*番泻叶番泻叶 级级 C C级级促动力药促动力药普芦卡必利普芦卡必利 级级 A A级级*Rao SS,Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739*由目前的便秘指南评审组改编由目前的便秘指南评审组改编便秘治疗药物的循证医学证据便秘治疗药物的循证医学证据4.3 4.3 精神心理治疗精神心理治疗 对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。4.4 4.4 生物反馈治疗生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生
17、活质量能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：适用于：盆底肌功能障碍所致的便秘（盆底肌功能障碍所致的便秘（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）STCSTC：有条件者可使用：有条件者可使用 混合型便秘：先行生物反馈治疗，无效时加用泻混合型便秘：先行生物反馈治疗，无效时加用泻药药目的：教会排便患者放松盆底肌群及有效增加腹压目的：教会排便患者放松盆底肌群及有效增加腹压4.5 4.5 其他治疗方法其他治疗方法 益生菌益生菌:金双歧、培菲康金双歧、培菲康 中药中药 针灸针灸STCSTC、焦虑抑郁、焦虑抑郁 按摩推拿按摩推拿促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动 骶神经刺激等等骶神经刺激等等4.6
18、4.6 手术治疗手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解，但一定要全面评估，充分了解，掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式 手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗。后应给予必要的药物治疗。仅有极少数的患者可获益仅有极少数的患者可获益于治疗便
19、秘的结肠造瘘术。于治疗便秘的结肠造瘘术。令人失望5.5.特殊人群便秘的治疗原则特殊人群便秘的治疗原则5.1 5.1 老年人老年人 便秘原因：缺乏运动、服用药物便秘原因：缺乏运动、服用药物 通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。5.2 5.2 妊娠妇女妊娠妇女 增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措施。施。容积性泻药（小麦纤维素颗粒）、容积性泻药（小麦纤维素颗粒）、乳果糖乳果糖、聚乙、聚乙二醇安全性好，可选用。二醇安全性好，可
20、选用。比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛 应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。5.3 5.3 儿儿 童童 基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。耐受性良好。粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温氯化钠溶液灌肠。氯化钠溶液灌肠。5.4 5.4 糖尿病患者糖尿病患者 便秘是糖尿病患者常见的消化道症状便秘是糖尿病患者常见的消化道症状 糖尿病便
21、秘少有特异性的治疗措施糖尿病便秘少有特异性的治疗措施 可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药5.5 5.5 终末期患者终末期患者 终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用阿片类药物等阿片类药物等 预防性使用泻药极为重要预防性使用泻药极为重要 推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）6 6.分级诊治分级诊治6.便秘的分级诊治
22、我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接收诊治，根据病情严重程度进行分级构接收诊治，根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。治费用。一级诊治一级诊治二级诊治二级诊治三级诊治三级诊治多数轻、中度便秘患者多数轻、中度便秘患者经验性治疗无效患者经验性治疗无效患者对二级诊治无效的患者对二级诊治无效的患者便秘详细病史、体格检查、粪便潜血40岁，警报征象，疑器质性病变 肛门直肠指诊根据便秘特点经验治疗（2-4周）生化检查结肠镜或结肠造影
23、一般治疗认知治疗酌情选用：膨松剂 渗透剂 促动力剂无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗GITT/ARMOOCNORSTCMIX一般治疗膨松剂/渗透剂/促动力剂（1）一般治疗生物反馈治疗认知治疗（2）（1）+（2）GITT/结肠压力监测；肛门结肠结合影像学检查；进一步评估多科会诊，心理会诊有无手术指征 手术无效（-）（+）（-）（+）GITT：胃肠传输试验ARM：肛门直肠测压STC：慢传输型便秘OOC：出口梗阻型便秘MIX：混合型便秘NOR：正常、分别代表一级、二级和三级诊治无效小 结 目的：缓解症状，恢复正常肠道动力目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。和排便生理功能。总原则：个体化的综合治疗总原则：个体化的综合治疗 合理膳食、正确排便、合理膳食、正确排便、病因治疗病因治疗、避免滥用、避免滥用 泻药、手术慎重泻药、手术慎重谢谢
