1、第八章 吞咽障碍明确吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍解剖和生理学依据明确患者吞咽相关的风险因素（误吸等）明确是否需要改变饮食的性状为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据阶段性的评估检验治疗的进展及康复状态为相关科研提供数据评估的意义吞咽相关解剖正常吞咽运动相关肌肉与神经支配肌肉N支配功能肌肉咽肌面部肌肉口轮匝肌、颊肌、笑肌咀嚼肌腭肌提咽肌上、中、下咽缩肌舌内肌、舌外肌腭帆肌（2块）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌闭唇、裂嘴角下颌运动提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动依次挤压食团关闭气道上提咽喉、会厌关闭、开放梨状窦面N三叉N迷走、舌咽N迷走N舌下、舌咽、三叉、下
2、颌等N正常吞咽运动的五期1.口腔前期：患者通过视觉感知事物，用餐具，杯子和食物送至口中2.口腔准备期：口腔感知食物，品评食团味道与质地。此阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或物质流入咽部。3.口腔期：食团经口腔像咽推动4.咽期：在吞咽的这个阶段，后续运动快速顺序发生，产生吞咽反射。5.食管期：食团通过环咽肌，食管产生顺序蠕动推动食团通过食管。吞咽的机制吞咽生理摄食-吞咽阶段1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。吞咽生理摄食-吞咽阶段 2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入
3、口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。吞咽生理摄食-吞咽阶段 3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。原本就易于吞咽；食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；吞咽生理摄食-吞咽阶段 4.食物入咽（口腔期）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。吞咽生理摄食-吞咽阶段 5.食块
4、通过咽部（咽期）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理摄食-吞咽阶段6.食块通过食道（食道期）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道下行入胃。吞咽相关的反射咽反射呕吐反射咳嗽反射吞咽障碍的定义是一个总的症状的名称，指口腔，咽，器官等发生病变时患者饮食出现障碍或不便而引起的各种障碍。吞咽障碍的分类与病因吞咽障碍结
5、构性吞咽障碍功能性（神经性）吞咽障碍 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制（神经 性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症 肌无力）导致吞咽障碍常见的疾病及损伤脑外伤脑卒中食管癌脊髓损伤烧伤口面部骨折帕金森吞咽障碍常见的并发症误吸营养不良脱水吞咽障碍评估流程吞咽障碍的间接评估病史1.疾病及损伤2.并发症3.临床相关检查（，线，生化检查等）口颜面检查：口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及其功能认知状况情感状况中风后吞咽困难常见的原因真性球麻痹真性球麻痹:主要是舌
6、咽、迷走和舌下神经的核性或核下性主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害所引起。损害所引起。假性球麻痹假性球麻痹:是双侧是双侧皮质皮质脑干束损害所引起。脑干束损害所引起。假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别类型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上运动神经元下运动神经元吞咽反射有、慢或不协调弱或无智力、情感可有损害完整口力量可正常或不协调差 吞咽困难的临床表现临床表现流涎进食呛咳音质改变言语质量改变咀嚼下降无故地持续发热窒息常见并发症吸入性肺炎脱水营养不良电解质紊乱体重下降社会心理障碍功能性评估反复唾液测试饮水实验染色实验 不需要设备，在床边便可进行的测试：“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，
7、如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。反复唾液测试反复唾液测试饮水试验饮水试验 让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况I
8、I也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。吞咽障碍直接摄食评估进食姿势 食物认识 放入口位置 每口量 进食吞咽需时间 呼吸情况 口腔残留情况 是否有吞咽失用吞咽障碍的仪器评估影像学检查 吞咽造影检查(MBSS)纤维电子喉内窥镜检查（FEES）超声检查 放射性核素扫描检查非影像学检查 测压检查 表面肌电图检查 脉冲血氧定量检查（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的
9、运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增
10、强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。特殊的吞咽技术 (1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物 新治疗技术1.TMS2.镜像神经元3.球囊扩张摄食训练体位（1）端坐位：患者
11、端坐于桌前，躯干伸直，头颈部处于竖直位，头稍前屈曲。患侧上肢放于前面的桌子上。（2）仰卧位：患者取躯干30-60 卧位，头部仰前屈，偏瘫侧肩用枕头垫起。食物形态 易于口腔内移送和吞咽。其特征如下：柔软，密度及性状均一有适当粘度，不易松散通过口腔和咽部时容易变形2134一口量即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为一口量即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为20ml左左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之射。一般先以
12、少量试之(34 ml)，然后酌情增加。，然后酌情增加。一口量咽部肌肉的电刺激咽部肌肉的电刺激 可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。心理治疗 中风后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食
13、的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。吞咽障碍的注意事项 吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，最易导致误吸。用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯，避免患者仰头饮水增加误吸的危险。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。鼻胃管的留置临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺
14、炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。第九章 脑外伤脑的解剖学基础脑的生理学认识脑的受伤机制脑损伤后障碍的康复治疗大脑的高级功能 认知 感知 言语 学习与记忆 情绪和情感 脑的受伤机制颅脑损伤的原因：交通事故、高处坠落、摔伤、撞击、殴打等脑外伤特点损伤严重原发性损伤继发性损伤广泛皮层损伤颅脑损伤分型 按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。原发性脑损伤的类型脑震荡：以意识障碍及逆行性遗忘为特征。原发性脑损伤的类型 脑挫裂伤：伤后即有意识障碍，以朦胧
15、、谵妄或混浊状态常见，持续数小时至数日。原发性脑损伤的类型 原发性脑干损伤:受伤当时即出现昏迷，程度较深，时间较长。继发性脑损伤 脑水肿 颅内血肿 脑室内出血 脑积水 脑损伤造成的四种后果 恢复良好 中度残障（残障失能但仍可自己照顾日常起居）严重残障（意识大致清楚但残障失能）植物人状态脑损伤常见功能障碍 意识障碍 认知障碍 精神行为障碍言语障碍 吞咽功能障碍 运动功能障碍 日常生活障碍 职业社会活动障碍脑损伤后的康复治疗康复治疗的目标：改善运动功能障碍加强代偿功能（利手转换）提高认知能力恢复言语、吞咽功能提高日常生活自理能力职业康复认知的基本概念 认知(cognition)是认识和知晓事物过程
16、的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。认知障碍(cognitive deficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。脑损伤后常见认知障碍表现 注意力和专注力容易分散 学习和记忆障碍 推理能力障碍 执行功能障碍 制定计划 按计划执行 决策困难认知康复治疗的模式 认知康复的策略 功能性恢复 代偿 治疗模式 基本认知能力训练 认知功能技巧训练 环境改良 记忆力训练 姓名和面容记忆 单词记忆 日常生活活动记忆 视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练。记忆力训练 辅助记忆法：利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 日记本 时间表
17、 地图 闹钟、手表、各种电子辅助物 记忆提示工具 失语症的定义 失语是指后天获得性的，是由于脑损害引起的语言（包括口头语和书面语）能力的丧失或受损。语言是人际间交流的工具，它有理解和表达两个方面，交流形式是口语和文字，即听、说、读、写四个基本交流方式。不同类型的失语症不同的临床表现。失语症常规语言治疗内容 具体实施及常用方法：制定训练目的、计划；根据不同语言障碍模式和严重程度制定训练课题(图片及现场演示）理解 命名 阅读 书写 交流 复述 匹配训练理解训练书写训练：描写失语症主要语言治疗方法 感觉刺激治疗：可以是运动刺激、触觉刺激、味觉刺激、视野刺激、听觉刺激等。强制性使用诱导失语疗法（CIA
18、T）交流效果促进法。定义：是一种神经系统损伤（中毒、退变、脑外伤、脑卒中、脑肿瘤）导致的运动性言语障碍，致使发音器官的肌肉无力瘫痪或肌张力异常、运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。也有人称此为运动性构音障碍，以区别于由于构音器官形态异常如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常所致的器质性构音障碍。构音障碍治疗 呼吸训练 放松训练 下颌、面颊、唇、舌训练 腭咽闭合训练 咽和喉部功能的训练 吞咽神经肌肉电刺激仪第十章 右侧大脑损伤右侧大脑损伤的挑战
19、性 特殊的群体 患者与家属的重视 50%的患者具有沟通和认知缺陷 确诊的重要性 左侧大脑被认为是“语言半球”右侧大脑损伤存在更多的认知功能障碍 右侧大脑损伤包括以下困难：注意力障碍 记忆力障碍 知觉障碍 情感障碍 沟通障碍 成人右脑损伤的特征表现 漠视别人，关注自己 无视社会规则 不觉得自己的躯体或者精神有病 不停的讲话 不能集中注意力，不懂抽象的意思，不能抓到重点 成人右侧大脑损伤消极的表现 对社会或者环境的刺激没有反应 话语简单缺乏情感 注意力难以集中感知觉问题 忽略 无病识感 建构能力损失 地理空间定向障碍 地定向力感障碍 反复的记忆错误 视觉整合障碍 脸盲忽略 右侧大脑损伤大部分会伴有左侧忽略 忽略发生的位置在右后下顶叶处 忽略通常在几天或者几周内恢复，如果三个月之后没有恢复就会有残留。让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，检查者遮右眼)。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。精确测定要用视野计视野检查。单侧忽略评定1.删除试验2.等分线段3.临摹试验4.BIT成套测验单侧忽略治疗参考教材谢谢
