1、克雅氏病个案护理 神经一科 汇报内容：v疾病相关知识v病史介绍v护理问题及相关措施v重点防护措施v护理体会克雅氏病v又叫疯牛病：学名牛海绵状脑病，是一种危害牛中枢神经系统的传染性病。v受感染的人可以有睡眠紊乱，个性改变，共济失调，失语症，视觉丧失，物理，肌肉萎缩，肌阵挛，进行性痴呆等症状，并且会在发病的一年内死亡。患者情况v床号：v姓名：v性别：v年龄：v入院时间：v主诉：(代)反应迟钝1周v诊断：一、精神异常原因待查；二、心肌损害v级别护理：一级护理v饮食：普食病史介绍：v2月余前无明显诱因出现精神异常 临床表现:1)话多，有时自言自语，2)幻觉:称凭空看见黄鼠狼，3)妄想:称毛主席是神。4
2、)睡眠差,整夜不睡觉。5）排泄：小便溺身，大便20天未解。6）既往史：50余天前当地医院就诊，予“奥氮平”治疗，效果欠佳，后老年精神科治疗数日出院。一周前，患者表现不语、不食、不动，时常发呆，双眼凝神。查体：v生命体征：T36.7，P98次/分，R14次/分 BP118/87mmHg，SpO2 98%v神经系统检查：意识模糊，双眼凝视，问话不答，颈部检查违拗、颅神经检查、肌力检查不合作，肌张力高，腱反射活跃。v精神检查：接触交谈不合作，表现紧张违拗，情感淡漠，意志减退，活动紊乱，无自知力。血常规异常检验项目 检验结果 单位 结果标志 结果参考中性粒细胞数目(Neu#)7.63 109/L 2.
3、007.00嗜酸性粒细胞数目(Eos#)0.00 109/L 0.020.50中性粒细胞百分比(Neu%)83.70%50.0070.00淋巴细胞百分比(Lym%)9.10%20.0040.00嗜酸性粒细胞百分比(Eos%)0.00%0.505.00平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)309.00 g/L 320.00360.0平均血小板体积(MPV)12.00 fL 7.0011.00生化检查异常：检验项目 检验结果 单位 结果标志 结果参考丙氨酸氨基转移酶(ALT)53.00 U/L 6.0040.00天门冬氨酸氨基转酶(AST)82.00 U/L 6.0040.00载脂蛋白B(APOB)1
4、.23 g/L 0.501.10直接胆红素测定(DBIL)10.90 mol/L 0.006.84间接胆红素测定(IDBIL)17.20 mol/L 1.0016.00总胆红素测定(TBIL)28.10 mol/L 5.1020.10尿素测定(BUN)18.00 mmol/L 2.507.50肌酐测定(CREA)101.10 mol/L 30.2093.10葡萄糖测定(GLU)9.60 mmol/L 3.056.10CK-MB(CKMB)31.02 U/L 2.0025.00血清肌酸激酶(CK)1578.00 U/L 24.00195.00乳酸脱氢酶测定(LDH)507.98 U/L 109.
5、00245.0a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)432.59 U/L 72.00182.00脑电图异常：周期性放电MRI异常：豆状核、尾状核、大脑皮质显影异常治疗对症治疗：v吸氧v补充能量、液体等v神经节苷酯营养神经v乙酰谷酰胺改善脑代谢v麝香保心丸改善心肌供血高危评分v日常生活能力评分：0分v跌倒/坠床评分：60分v压疮评分：12分v导管滑脱评分：6分护理诊断：意识障碍：与疾病有关护理诊断：意识障碍：与疾病有关护理目标：患者意识转清。护理目标：患者意识转清。护理措施：护理措施：v密切观察意识状态，定时监测生命体征、瞳孔的变化，发现异常及时汇报医生。v保持环境安静，每日用紫外线消毒，定时开窗通风。病
6、室光线柔和，避免不良刺激，使病人安全舒适。v遵医嘱应用药，并观察药物疗效及反应。v准备好急救物品及器械。评价：患者出院时意识仍处于模糊状态。评价：患者出院时意识仍处于模糊状态。护理诊断：患者进食少护理目标：保证患者营养供给护理目标：保证患者营养供给护理措施：护理措施：指导家属根据患者喜好准备食物。少食多餐。评价：评价：3 3月月2929日留置胃管。日留置胃管。护理诊断：睡眠形态紊乱护理目标：患者每日睡眠时间达到护理目标：患者每日睡眠时间达到6 6小时以上。小时以上。护理措施：护理措施：v给病人提供安全、安静的住院环境。v晚上睡觉前不刺激病人，减少晚间家里人的探视，晚上治疗尽量集中进行。v必要时
7、遵医用药。评价：患者每日能间断入睡约评价：患者每日能间断入睡约6 6小时。小时。护理诊断：生活自理能力缺陷与疾病有关护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。护理措施：护理措施：v保持床铺平整、清洁、干燥，如有潮湿及时更换。v衣服宽大、柔软、舒适，每日擦身一次，保持病人的个人卫生增加患者舒适度。v保持口腔、尿道口清洁，每日口腔护理2次。v定期修剪指甲。v每日进行肢体的被动运动及肌肉按摩并置肢体于功能位。评价：患者住院期间日常生活得到满足。评价：患者住院期间日常生活得到满足。护理诊断：便秘与长期卧床有关护理目标：患者家属能描述预防便秘的措施，不发生护理目标：
8、患者家属能描述预防便秘的措施，不发生便秘或发生便秘时能及时得到解决。便秘或发生便秘时能及时得到解决。护理措施：护理措施：v给予腹部环形按摩，刺激肠蠕动。v必要时遵医嘱予缓泻剂，并做好肛周护理。v适当多喂水以刺激排便，建立规律的排便时间。评价：评价：3 3月月3030日灌肠后患者排便一次。日灌肠后患者排便一次。护理诊断：知识缺乏护理目标：家属能描述疾病相关知识。护理目标：家属能描述疾病相关知识。护理措施：护理措施：v给予患者及家属讲解疾病相关知识。v讲解药物的作用、副作用及相关注意事项。v饮食指导。v给予保健、康复的知识宣教。评价：家属基本能描述疾病相关知识。评价：家属基本能描述疾病相关知识。护
9、理诊断：有受伤的危险护理目标：患者住院期间不发生意外。护理目标：患者住院期间不发生意外。护理措施：护理措施：v做好宣教，床头悬挂警示标识，告知相关注意事项。v指导患者家属正确使用床栏，讲解防坠床相关措施。v翻身操作时动作轻柔。v躁动病人必要时遵医嘱予保护性约束。v禁用热水袋保暖。评价：患者住院期间未发生意外。评价：患者住院期间未发生意外。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：患者家属能叙述可能导致皮肤受损或压疮护理目标：患者家属能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。的原因，住院期间不发生压疮。护理措施：护理措施：v2h翻身拍背一次，翻身时避免拖、拉、动作过重
10、，避免局部长时间受压。v保持床单元清洁干燥平整。防止潮湿、渣等的刺激。v指导病人进食高蛋白，高维生素，富有营养的食物。评价：患者住院期间未发生压疮。评价：患者住院期间未发生压疮。病情进展：患者不能自主进食，患者不能自主进食，03月月29日遵医嘱予日遵医嘱予鼻饲管置管鼻饲管置管护理诊断：进食模式的改变与保留胃管有关护理目标：患者住院期间保证营养供给。护理目标：患者住院期间保证营养供给。护理措施护理措施v制定饮食计划，指导家属准备饮食，合理安排进餐时间，定时鼻饲营养丰富的流质，以保住病人的营养的给人。v每次鼻饲前应回抽胃液，确认胃管是否在胃内，并观察胃液的颜色、性状温度。流质应保持在38-40，每
11、次鼻饲量在200ML以内，喂饭时抬高床头30度，防止食物返流现象。v记录胃管插入深度，并做好标记。胃管在位通畅，妥善固定。v长期留置胃管一个月更换一次，每日做好口腔护理保持口腔清洁。评价：患者住院期间营养得到满足。评价：患者住院期间营养得到满足。病情进展：v03月月30日患者一直未解小便，遵医日患者一直未解小便，遵医嘱予保留导尿。嘱予保留导尿。护理诊断：排尿形态的改变与留置导尿有关护理目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力护理目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。求排尿功能逐渐恢复正常。护理措施：护理措施：v妥善固定导尿管，保证其有效引流。v在无菌操作下更换引流
12、袋，每日做好会阴擦洗。v指导家属做好个人卫生，观察小便的性质，颜色，量的变化。v长期留置导尿病人定期更换导尿管并做尿培养。v定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的功能。评价：患者住院期间未发生相关并发症，带管出院。评价：患者住院期间未发生相关并发症，带管出院。护理诊断：有感染的危险护理目标：患者家属能描述可能导致感染的原因并积护理目标：患者家属能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。极采取应对措施，不发生感染。护理措施：护理措施：v严格执行无菌操作原则，合理应用抗菌药，各种导管根据导管材质定时更换，及时倾倒尿液，防止逆行感染。v密切观察病人，定时监测生命体征，发现异常及时汇报医生并协
13、助处理。评价：患者住院期间未发生感染。评价：患者住院期间未发生感染。护理诊断：有导管滑脱的危险护理目标：患者住院期间不发生导管滑脱。护理目标：患者住院期间不发生导管滑脱。护理措施：护理措施：v导管明确标识，准确填写导管名称、置管日期等。v告知家属管道的固定、引流、翻身、卧床时引流管的护理注意事项。v妥善固定引流管，连接管保留足够的长度避免翻身时牵拉拔出导管。v保持引流通畅，避免受压、反折、扭曲、堵塞等，定时观察挤压。v加强无菌管理，观察并记录引流液的颜色、量、性质。v必要时遵医嘱约束保护病人。评价：患者住院期间未发生导管滑脱。评价：患者住院期间未发生导管滑脱。安全防护:病人的防护病人的防护 我
14、科予设立单间病房，病人物品及护理病人时使用一次性物品，用后放入双层黄色垃圾袋焚烧处理，病室每天用消毒液拖地，拖把专用，并用紫外线空气消毒。医务人员的防护医务人员的防护 首先对医护人员进行相关培训，克服恐惧心理，做好个人及家属陪护的防护指导。减少家属的探视。该病不经呼吸道、性接触传播，不能接触病人的体液、血液、脑脊液，不能接触开放性伤口。必须接触病人的体液、血液、脑脊液时，工作人员做好防护措施。家属的防护家属的防护 指导家属做好自我防护,同医护人员防护.防护措施：护理体会v克雅氏病是一种少见的可传播性疾病，典型的临床表现，特异性脑电图和MRI改变是诊断的标准，治疗主要是对症治疗、支持治疗，在院感防控方面具有特殊性，虽然死亡率极高，但是细致的护理工作可以提高患者的生存质量，在临终时减轻痛苦。感谢感谢 聆听聆听!
