1、朱燕君朱燕君2012-6-182012-6-18 评估的要求 评估的方法及内容 如何评估首次评估的要求首次评估的要求 找出异常的深层次原因评估的内容评估的内容以内科首次护以内科首次护理记录单为例理记录单为例一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。记录过敏源花粉、油漆协助进食睡眠障碍列出需协助的内容，有针对协助入院时已发生,记录部位、大小、程度与健康相关的习惯与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果为什么不正常？65岁以上患者：站立很久？排尿断续？滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便性
2、质、颜色？安全：皮肤、头发、口腔、会阴、床单位：卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力、患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等：进食的方式、食物的选择：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留专科护理问题专科护理问题意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等安全问题安全问题约束、跌倒、坠床、转运安全、防走失/防抱走、防烫伤、身份识别等使用老年综合征筛查得出的护理重点；或者慢性病的疾病名称疾病评估要点 1患病经过：2检查及治疗经过：3目前情况：4心理社会状况：5生活史：6身体评估：7实验室及其他检查：案例案例1 1心血管心血管 患者女性，患者女性，9090岁，农民，已婚，轮椅入
3、院。岁，农民，已婚，轮椅入院。诊断：诊断：1 1高血压性心脏病高血压性心脏病 心功能心功能级级2 2高血压高血压病病3 3级（极高危）级（极高危）3 3老年性肺气肿。主诉：反复老年性肺气肿。主诉：反复胸闷、心悸胸闷、心悸3 3年，再发伴头晕、双下肢水肿年，再发伴头晕、双下肢水肿3 3天天入院。体查：入院。体查：T36.5T36.5、P80bpmP80bpm、R19bpmR19bpm、BP140/80mmHgBP140/80mmHg。双下肢皮肤菲薄、萎缩，双下。双下肢皮肤菲薄、萎缩，双下肢轻度凹陷性水肿，跖面轻度发红发热。肢轻度凹陷性水肿，跖面轻度发红发热。不建议此写法睡眠护理、皮肤护理、血压监测 患者男性，50岁，农民，已婚，平车入院。诊断：1脑梗塞2高血压病3级 极高危3肝硬化（失代偿期）4急性肠炎。代诉：突发言语不清、右侧肢体瘫痪3小时。体查：T38.2、P72bpm、R20bpm、BP220/80mmHg。神志清，自主体位，全腹无压痛、反跳痛，伸舌偏右，右侧肌力2级，肌张力正常，左侧肌力5级，肌张力正常。排便护理、肢体康复清洁护理小结小结 掌握病人患病的特点及评估要点掌握病人患病的特点及评估要点 做到有效沟通，并注意保护病人隐私做到有效沟通，并注意保护病人隐私 全面的评估为制订护理计划打下基础全面的评估为制订护理计划打下基础
