1、中心静脉压（CVP）监测及波形分析李双奎李双奎探讨的内容：?1 1、CVP的定义及置管途径。的定义及置管途径。?2、CVP的适应征、禁忌征。?3 3、CVP监测的临床意义。监测的临床意义。?4、影响CVP的因素。?5、CVP监测临床应用的注意事项。?6、CVP的测量。?7、CVP的临床护理要点。?8 8、CVP波形分析。波形分析。中心静脉压（CVP):中心静脉压（central venous pressure）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O正常值为2mmHg8mmHg1 cmH2O=0.75 mmHg1 mmHg=1.36 cmH2O中心静脉压
2、（CVP）?是反映右心前负荷的指标?组成：?右心室充盈压?静脉内血容量?静脉收缩压和张力压?静脉毛细血管压力常用的穿刺部位：1、颈内静脉：2、锁骨下静脉：3、股静脉：适应证?1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。?2、需要大量补液、输血、胃肠外营养时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。?3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。?4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）。禁忌证颈内静脉 锁骨下静脉：严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺气肿；严
3、重的高血压；凝血功能障碍；颈根部或锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤；气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。禁忌证股静脉：?会阴部有烧伤、感染；?腹膜炎，腹压过高；?下腔静脉有栓塞或创伤；?下肢瘫痪，股动脉无搏动；?老年人有肺动脉栓塞的。中心静脉穿刺置管的并发症?颈内静脉：误伤颈动脉，血气胸，神经损伤，胸导管损伤，静脉空气栓塞。?锁骨下静脉：气胸和纵膈出血，动脉和胸导管损伤。?股静脉：股动脉损伤，股静脉血栓，气栓，腹股沟血肿。?导管并发症：导管尖端戳伤，静脉穿孔和心包填塞，感染，导管相关性败血症。注意事项?1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高
4、时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。?2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。?3导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置时间，一般不超过 5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。CVP监测的临床意义：Cvp监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，对临床指导治疗具有重要的参考价值，特别是持续监测其动态变化更具有指导意义。Cvp结合其他血流动力学参数综合分析具有很高的参考价值。CVP监测的临床意义:过高：CVP15-20cmH2O?补液量过多
5、或过快?右心衰竭?血管收缩?心包填塞?急性或慢性肺动脉高血压?机械通气和高呼气末正压CVP监测的临床意义:过低过低CVP4cmH2OCVP4cmH2O1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.3.血管收缩扩张功能失常：分布性血管收缩扩张功能失常：分布性休克、脓毒血症CVP与BP变化的关系及处理：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR(肺血管阻力)高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验补液冲击试验?取等渗盐水250ml250ml在在5-
6、105-10分钟内快速分钟内快速静脉内滴入。?若血压升高而中心静脉压不变，提若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。?若血压不变而中心静脉压升高3-3-5cmH2 2O，提示心功能不全。影响中心静脉压的因素：病理因素：?张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺血性肺血管收缩（HPV）、输血、输液过量、肺梗塞、纵膈压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使CVP偏高。?低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使CVP偏低。影响中心静脉压的因素：神经体液因素：?交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。药物因素：?测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高。?
7、应用血管扩张药或强心药可使CVP下降。?输入50%葡萄糖或脂肪乳后测压可使CVP下降。影响中心静脉压的因素：其他因素：?零点位置不正确（高CVP低，低CVP 高）体位改变，床头太高可使CVP降低。?插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高。?IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使CVP升高2-5cmH2O。CVP监测临床应用的注意事项：?不能有效判断左心功能和肺水肿的程度。不能有效判断左心功能和肺水肿的程度。?干扰因素较多，强调连续、动态监测。干扰因素较多，强调连续、动态监测。?联合血压、尿量，综合判断。联合血压、尿量，综合判断。?必须结合临床，不能完全依赖。必须结合临
8、床，不能完全依赖。CVP 的测量?开放式测量法开放式测量法?封闭式测量法封闭式测量法开放式 CVP测量法?准备用物：三通旋塞、输液管、NS250ml、标尺、弯盘等。开放式 CVP测量法?严格执行无菌操作。?各管道连接紧密，排各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。开放式 CVP测量法?零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。?零点位置：右侧第四肋腋中线的水平开放式 CVP测量法?测压：测压：?转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端相通，开放NS冲管，确定管路通畅
9、。开放式 CVP测量法?测压：测压：?转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端相通，开放NS冲管，确定管路通畅。开放式 CVP测量法?转动三通，使输液管与转动三通，使输液管与测压管相通，将生理盐水注入测压管内，注意液体不能从测压水柱上端管口流出。开放式CVP测量法调节三通，关闭输液通路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内液面下降，最后固定波动在一定的液面，所看到的读数即为cvp的数值。封闭式CVP的测量用物准备用物准备：肝素盐水稀释液、弯盘、无菌巾、碘伏、无菌棉签、监护仪、加压袋、10ml注射器。一次性压力传感器、压力导连线、测压模块。封闭式CVP的测量?评估：?深静脉管道置管深度深静脉管道置
10、管深度?穿刺点有无肿胀、渗出封闭式CVP的测量?将导线连接于压力模块将导线连接于压力模块?设置监护仪CVP通道、报警限及标度?将肝素生理盐水（500ml)（一般肝素浓度2.5U/ml）放置加压力袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输液架上.封闭式CVP的测量?将一次性压力传感器冲管端插入加压袋内肝将一次性压力传感器冲管端插入加压袋内肝素盐水瓶中，打开冲管阀排气.?将一次性压力传感器与导线连接.封闭式CVP的测量?体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管?将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即右侧第四肋间腋中线交界处）?校正调
11、零封闭式CVP的测量观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数临床护理要点：?校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零校零零点位置：与右心房保持在同一水平零点位置：与右心房保持在同一水平?平卧位：平卧位：第四肋间腋中线第四肋间腋中线?半坐卧位半坐卧位：锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间?坐位坐位：右侧第二肋间：右侧第二肋间体位体位不要求平卧位改变体位后，测压前要重新校零改变体位后，测压前要重新校零临床护理要点：?管道护理：防止空气栓、保持测压管道通畅?预防感染：?在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔除中心静脉导管，
12、并剪下导管近心端23cm行细菌培养。临床护理要点：?准确监测：准确监测：?机械通气使用机械通气使用PEEPPEEP，CVP,CVP,测压时病情许可暂时脱开呼吸机或停用许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP?咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐应在安静咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐应在安静后后1015分钟测。分钟测。临床护理要点：?双腔深静脉输液办法：主腔侧腔CVP 输注补液血管活性药物其他泵入药物中心静脉压的正常波形及数值?典型的中心静脉压波形包含三个正向波a、c、v?c波可能看不见，a波通常是最大的波，h波见于窦缓。中心静脉压波形与ECG的相关性a波 在P 波后,PR 间期内出现c波 在QRS 波末,RST
13、 连接处出现v波 在T 波后出现融合波和额外波?P-R间期缩短使a、c波融合。?心动过速，舒张期缩短 y段缩短v、a波融合。?心动过缓，各个波都更清晰，出现分离的 x、x段，舒张中晚期平台波h波（在y段后，a波前）CVP波形对诊断的作用1、心律失常（1）心房纤颤特点：a波消失，c波明显。（因为舒张末期和收缩早期心房容量更大）CVP波形对诊断的作用1、心律失常（2）房室分离或结性心律或室性起搏特点：高大的a波。在这些情况下，发现CVP高大的a波比发现ECG的P波消失更容易。CVP波形对诊断的作用特点：C、v波宽大，CVP波形右室化，v波宽度和高度改变。2、三尖瓣病变（1）三尖瓣返流CVP波形对诊
14、断的作用2、三尖瓣病变（2）三尖瓣狭窄特点：a波突出，y段变缓。其他原因（肺高压等）使右室僵硬时，a波突出，但y段不变缓。3、右室缺血或梗塞：CVP波形对诊断的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明显。当合并右房梗塞时，a波变钝，心排量降低。CVP波形对诊断的作用4、心包缩窄特点：a、v波突出，x、y段变陡，成M或W形舒张早期y段变短出现舒张中期平台或h波，这种凹陷和平台（也称方根征）是心包缩窄时心室压力波的特征也可在CVP波形中看到CVP波形对诊断的作用5、心包填塞特点：CVP波形呈单相，x段明显变陡，y段缩短或消失。心包缩窄心包填塞呼吸对CVP波形的影响吸气相和呼气相胸腔内压力的变化可以影响心脏和大血管内压力改变?自主呼吸时,吸气相压力降低,而呼气相压力升高?正压通气时,吸气相压力升高,而呼气相压力降低呼吸对CVP波形的影响呼吸对CVP波形的影响?为尽量减少呼吸的影响为尽量减少呼吸的影响总是在呼气末测定血流动力学压力呼气末胸腔内压力最接近于零呼气末胸腔内压力最接近于零?确定呼气末确定呼气末自主呼吸时自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的确定吸气相压力降低前的波形波形正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形波形呼吸对CVP波形的影响确定呼气末谢谢！
