1、内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病 是由内分泌腺功能紊乱致激素分泌过多或不足，物质代谢失调引起。重在预防可防可治内分泌系统的定义内分泌系统的定义 内分泌系统内分泌系统(endocrine system)是指由是指由内分泌腺内分泌腺和分布于全身各组织中的和分布于全身各组织中的激素分泌细激素分泌细胞胞以及它们所以及它们所分泌的激素分泌的激素组成系统。其功能是辅组成系统。其功能是辅助神经系助神经系统将体液性信息物质传递到全身各细胞组织统将体液性信息物质传递到全身各细胞组织，包括远处的，包括远处的和相近的靶细胞，发挥其对细胞的生物作用。和相近的靶细胞，发挥其对细胞的生物作用。内分泌系统的定义内分泌系
2、统的定义新陈代谢新陈代谢合成代谢分解代谢营养病营养病代谢病代谢病（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能 1.内分泌腺和激素分泌细胞内分泌腺和激素分泌细胞（1）内分泌腺）内分泌腺（2）弥散性神经）弥散性神经-内分泌细胞系统内分泌细胞系统（3）组织的激素分泌细胞）组织的激素分泌细胞（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能（1）人体的内分泌腺主要包括）人体的内分泌腺主要包括：下丘脑下丘脑 甲状腺甲状腺 内分泌胰腺内分泌胰腺性腺性腺 垂体垂体 肾上腺肾上腺甲状旁腺甲状旁腺（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能下丘脑：内分泌指挥中心，可以合成、释放下丘
3、脑：内分泌指挥中心，可以合成、释放促激素和抑制激素促激素和抑制激素促激素促激素促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRH）促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRH）促肾上腺皮质激素释放激素（促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）生长激素释放激素（生长激素释放激素（GHRH）泌乳素释放因子（泌乳素释放因子（PRF）黑色素细胞刺激素释放因子（黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能抑制激素抑制激素 生长激素释放抑制激素（生长激素释放抑制激素（GHRIH）泌乳素释放抑制因子（泌乳素释放抑制因子（PIF）黑色素细胞刺激素释放抑制因子（黑色素
4、细胞刺激素释放抑制因子（MIF）功能：功能：促进垂体相应促激素的合成和释放，间接调促进垂体相应促激素的合成和释放，间接调节各有关靶腺的功能活动。节各有关靶腺的功能活动。（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能垂体：分为腺垂体和神经垂体垂体：分为腺垂体和神经垂体腺垂体腺垂体促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）黄体生成激素（黄体生成激素（LH）卵泡刺激素（卵泡刺激素（FSH）生长激素（生长激素（GH）泌乳素（泌乳素（prolactin,PRL）黑色素细胞刺激素（黑色素细胞刺激素（MSH）（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构
5、与功能垂体：分为腺垂体和神经垂体垂体：分为腺垂体和神经垂体神经垂体：贮藏下丘脑分泌的抗利尿激素（神经垂体：贮藏下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素（和催产素（OXT）功能：功能：刺激相应靶腺合成和释放激素，促进和维刺激相应靶腺合成和释放激素，促进和维持相应靶腺的功能。持相应靶腺的功能。（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能甲状腺：甲状腺：人体最大的内分泌腺体，人体最大的内分泌腺体，主要功能主要功能是维持基础代谢、神经系统的兴奋性，促进生长是维持基础代谢、神经系统的兴奋性，促进生长发育。发育。甲状腺素（甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3）降钙素（降钙素
6、（CT）抑制骨钙的再吸收，降低骨钙水平。）抑制骨钙的再吸收，降低骨钙水平。甲状旁腺：甲状旁腺：甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）内分泌胰腺内分泌胰腺(包括胰岛和胰岛外的胰腺激素分泌细胞包括胰岛和胰岛外的胰腺激素分泌细胞)胰岛分泌：胰岛素和胰高血糖素及少量的生长抑素、胰多胰岛分泌：胰岛素和胰高血糖素及少量的生长抑素、胰多肽。肽。-调节糖代谢。调节糖代谢。（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能肾上腺：肾上腺：分分肾上腺皮质和髓质肾上腺皮质和髓质两部分，两部分，主要功能主要功能是参与物质代谢、水钠代谢，并有抑制免疫、抗感是参与物质代谢、水钠代谢，并有抑制免疫、抗感染、抗过敏、抗休
7、克等作用。染、抗过敏、抗休克等作用。肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌糖皮质激素（主要为皮质醇）抑制蛋白合成抑制免疫功能。糖皮质激素（主要为皮质醇）抑制蛋白合成抑制免疫功能。盐皮质激素（主要为醛固酮）促进水钠重吸收、排钾。盐皮质激素（主要为醛固酮）促进水钠重吸收、排钾。性激素（小量雄激素及微量雌激素）性激素（小量雄激素及微量雌激素）肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能性腺：性腺：男性性腺为睾丸，主要分泌雄激素男性性腺为睾丸，主要分泌雄激素女性性腺为卵巢，主要分泌雌激素和孕激素女性性腺为卵巢，主要分泌雌激素和孕激素
8、 胰岛：胰高血糖素、胰岛素胰岛：胰高血糖素、胰岛素（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能（2）弥散性神经）弥散性神经-内分泌细胞系统：内分泌细胞系统：包括除神经组织以外包括除神经组织以外各组织的神经内分泌细胞各组织的神经内分泌细胞。这些细胞主要分布于胃、肠、。这些细胞主要分布于胃、肠、胰和肾上腺髓质，主要胰和肾上腺髓质，主要合成和分泌肽类与胺类旁分泌激合成和分泌肽类与胺类旁分泌激素。素。（3）组织的激素分泌细胞：）组织的激素分泌细胞：绝大多数组织均含有合成和绝大多数组织均含有合成和分泌激素的细胞。分泌激素的细胞。（一）内分泌系统的结构与功能（一）内分泌系统的结构与功能2激素及
9、激素的作用机制激素及激素的作用机制激素激素(hormone)的概念：的概念：是是内分泌细胞分泌的微量活性物质内分泌细胞分泌的微量活性物质，由血液输送到远，由血液输送到远处组织器官并通过受体而发挥调节作用的化学信使。处组织器官并通过受体而发挥调节作用的化学信使。激素的分类：肽类激素和蛋白质激素、胺类激素、氨基酸激素的分类：肽类激素和蛋白质激素、胺类激素、氨基酸类激素、类固醇类激素。类激素、类固醇类激素。激素及激素的作用机制激素及激素的作用机制（1）激素分泌方式）激素分泌方式：内分泌：进入血液内分泌：进入血液旁分泌：不进入血液旁分泌：不进入血液自分泌：作用于自身细胞自分泌：作用于自身细胞 胞内分泌
10、：运至细胞核胞内分泌：运至细胞核神经分泌神经分泌：调节靶细胞激素的合成和分泌：调节靶细胞激素的合成和分泌内分泌系统内分泌系统神经系统神经系统免疫系统免疫系统相互配合和调控相互配合和调控激素及激素的作用机制激素及激素的作用机制（2）激素降解与转换：运转至靶细胞发挥作用，并经肝肾、）激素降解与转换：运转至靶细胞发挥作用，并经肝肾、靶细胞代谢降解而灭活。靶细胞代谢降解而灭活。（3）激素的作用机制）激素的作用机制 主要作用于核转录因子的激素主要作用于核转录因子的激素 主要与靶细胞表面受体结合的激素主要与靶细胞表面受体结合的激素（4）激素与神经系统、免疫系统的相互联系）激素与神经系统、免疫系统的相互联系
11、（5）激素间的相互调节）激素间的相互调节 内分泌疾病防治疗原则内分泌疾病防治疗原则缺碘性甲状腺肿缺碘性甲状腺肿-碘化食盐碘化食盐内分泌疾病的危象内分泌疾病的危象-健康教育、早期诊断、遵医健康教育、早期诊断、遵医行为、消除诱因。行为、消除诱因。功能亢进功能亢进-手术治疗、放射治疗、药物治疗。手术治疗、放射治疗、药物治疗。功能减退功能减退-激素替代、补充治疗、内分泌腺组织激素替代、补充治疗、内分泌腺组织移植。移植。内分泌代谢性疾病病人常见症状体征内分泌代谢性疾病病人常见症状体征【身体外形的改变【身体外形的改变】身体外型的改变多与脑垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾身体外型的改变多与脑垂体、甲状腺、甲状旁腺
12、、肾上腺或部分代谢性疾病有关。上腺或部分代谢性疾病有关。身材过长与矮小、肥胖与消瘦、毛发改变、面容的变化、皮身材过长与矮小、肥胖与消瘦、毛发改变、面容的变化、皮肤粘膜色素沉着肤粘膜色素沉着 Cushing综合征（库欣综合征）：是各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称，表现为满月脸、向心性肥胖、水牛背、皮肤变薄并出现紫纹、多毛、座疮、高血压、糖耐量降低。【身体外形的改变【身体外形的改变】护理评估护理评估病史：病史：评估病人引起身体外形改变的原因，改变发生的时间，评估病人引起身体外形改变的原因，改变发生的时间，有无伴随症状。有无伴随症状。身体评估：身体评估：包括体型的胖瘦、高矮，毛发的
13、浓密、稀疏，有无包括体型的胖瘦、高矮，毛发的浓密、稀疏，有无满月脸、皮肤紫纹、痤疮和色素沉着等，有无突眼，甲状腺是满月脸、皮肤紫纹、痤疮和色素沉着等，有无突眼，甲状腺是否肿大，其大小是否对称、质地及表面有无结节、有无压痛和否肿大，其大小是否对称、质地及表面有无结节、有无压痛和震颤、听诊有无血管杂音。震颤、听诊有无血管杂音。实验室及其他检查：实验室及其他检查：包括垂体功能、甲状腺功能、甲状旁腺功包括垂体功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能和肾上腺皮质功能有无异常，胰岛素水平是否变化等。能和肾上腺皮质功能有无异常，胰岛素水平是否变化等。常用护理诊断常用护理诊断自我形象紊乱自我形象紊乱 与疾病引起身体外形
14、改变等因素有关与疾病引起身体外形改变等因素有关护理措施护理措施1、提供心理支持和知识讲解、提供心理支持和知识讲解2、恰当修饰，改善自身形象、恰当修饰，改善自身形象3、建立良好的家庭互动关系、建立良好的家庭互动关系4、促进病人与社会交往、促进病人与社会交往【身体外形的改变【身体外形的改变】【肥胖肥胖】是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，导致体重超标，体态臃肿的一种多因素慢性导致体重超标，体态臃肿的一种多因素慢性代谢性疾病。代谢性疾病。消瘦是指机体的肌肉及脂肪储备不足，体重比标准体重减少10%以上。护理评估病史身体评估心理社会评估辅助检查 甲状腺动能检查T3
15、、T4增高，TSH降低。护理诊断营养失调 低于机体需要量 与糖尿病、甲状腺功能亢进、胃肠道病变有关护理措施护理措施一般护理心理护理病情观察用药护理健康教育第二节第二节 甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理 简称甲亢：指由多种病因导致的简称甲亢：指由多种病因导致的甲状腺激素甲状腺激素（THTH）分泌过多）分泌过多，引起的一组临床综合征。其，引起的一组临床综合征。其中以中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。为多见。一一.病因和发病机制病因和发病机制 (一一)、病因病因 1.1.遗传因素：遗传因素：GDGD有明显的遗传倾向。有明显的遗传倾
16、向。2.2.免疫因素：免疫因素：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH（促甲状腺（促甲状腺激素）受体抗体（激素）受体抗体（TRAbTRAb）。是器官特异性自身）。是器官特异性自身免疫性疾病。免疫性疾病。3.3.应激因素：应激因素对本病的发生发展有重要应激因素：应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激等因素的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。能缺陷者发病。二二.临床表现临床表现 THTH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿、眼征和分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿、眼
17、征和胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿*高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。*精神神经系统：多言、易怒、细颤等。精神神经系统：多言、易怒、细颤等。*心血管系统：心率心血管系统：心率90-12090-120次次/分。休息、分。休息、睡眠时心率仍快。睡眠时心率仍快。*消化系统：多食消瘦，腹泻等。消化系统：多食消瘦，腹泻等。*运动系统：肌无力、肌萎缩等。运动系统：肌无力、肌萎缩等。*生殖系统：女月经量少，男阳痿等。生殖系统：女月经量少，男阳痿等。*造血系统：可有三系减少等。造血系统：可有三系减少等。1.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现2、甲状腺肿大 呈弥漫性对称性肿大，闻及血管
18、杂音是甲亢并甲肿的特点。1度肿大 2度肿大 3度肿大 3.3.突眼突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）（突眼程度与甲亢程度关系不大）单纯性突眼（良性突眼单纯性突眼（良性突眼 ）突眼度突眼度 3939心率快心率快140-240bmp140-240bmp 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以（以心房颤动心房颤动最为常见）。最为常见）。甲亢的特殊类型甲亢的特殊类型*淡漠型甲亢（老年甲亢）淡漠型甲亢（老年甲亢）*妊娠期甲亢妊娠期甲亢*T T3 3型甲亢型甲亢*T T4 4 型甲亢型甲亢*亚临床型甲亢亚临床型甲亢 胫前粘液性水肿胫骨前
19、下胫骨前下1/3处，偶见于面部。处，偶见于面部。早期：皮肤增厚和变粗，皮肤红褐色突起斑早期：皮肤增厚和变粗，皮肤红褐色突起斑块和结节，边界清晰，大小不等。块和结节，边界清晰，大小不等。晚期：皮肤增厚如橘皮或树皮样。晚期：皮肤增厚如橘皮或树皮样。三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.1.血清甲状腺激素升高血清甲状腺激素升高TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3、FTFT4 4升高升高TTTT3 3、TTTT4 4诊断价值低于诊断价值低于FTFT3 3、FTFT4 4T T4 4 意义大于意义大于T T3 3 （T T4 4全部由甲状腺产生，全部由甲状腺产生，T T3 3 80%8
20、0%由由T4T4转换转换 ）TT4TT4是判断甲状腺素功能最基本的筛选指标。是判断甲状腺素功能最基本的筛选指标。TT3TT3是是T3T3型甲亢的特异性指标。型甲亢的特异性指标。2.2.促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）降低：）降低：是反映垂体轴或甲状腺功能是反映垂体轴或甲状腺功能最敏感的指标。最敏感的指标。4.4.促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋试验阴性。）兴奋试验阴性。5.5.三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3T3）抑制试验阴性：）抑制试验阴性：用于鉴别单用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。纯性甲状腺肿和甲亢。6.6.甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（
21、TSAbTSAb）阳性：）阳性：是早期诊断是早期诊断GDGD的重的重要指标之一要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。停药的重要指标。7.I7.I131131摄取率：传统方法，检测不同病因的甲亢。摄取率：传统方法，检测不同病因的甲亢。8.8.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。四、治疗要点四、治疗要点 1.抗甲状腺药：抑制抗甲状腺药：抑制T3、T4合成合成硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平2.放射碘治疗：如放射性放射碘治疗：
22、如放射性I131等等 3.手术治疗：甲状腺次全切除术手术治疗：甲状腺次全切除术4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。甲状腺危象首选甲状腺危象首选放射性放射性I131适应症1、中度甲亢；2、年龄253、抗甲状腺药无效或过敏4、合并其他重要脏器疾病，不能耐受手术禁忌症：1、妊娠或哺乳期；2、年龄25；3、合并其他重要脏器衰竭或肺结核4、白细胞或中性粒细胞过低5、重症浸润性突眼；6、甲状腺危象手术治疗适应症：1、中、重度甲亢，长期服药无效或常复发。2、甲状腺肿巨大，明显压迫症状；3、胸骨后甲亢伴甲状腺肿4、结节性甲亢伴甲状腺肿禁忌症：1、重症浸润性突眼；2、合并其他重要脏器疾病，不能耐
23、受手术3、妊娠前三个月和六个月后。5.5.甲状腺危象的抢救甲状腺危象的抢救：*去除诱因去除诱因*吸氧吸氧*降温：物理，药物降温（异丙嗪降温：物理，药物降温（异丙嗪 +度冷丁）度冷丁）*用药：用药：PTU PTU 复方碘溶液复方碘溶液 普萘洛尔普萘洛尔 HCHC*血透：降低和清楚血浆中血透：降低和清楚血浆中THTH抑制抑制THTH释放释放抑制抑制THTH合成合成抑制抑制T4T4转化转化T3T3 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片状腺片 +抗甲状腺药。抗甲状腺药。五、护理五、护理 （一）（一）常见护理诊断常见护理诊断/护理问题和护理目标护理问题和护理目标 护
24、理诊断护理诊断/护理问题护理问题营养失调：低于机体需要量，与甲状腺激素过多，代谢增高有关活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 自我形象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关潜在并发症：甲状腺危象等（二）、护理措施1.健康指导（1）疾病知识介绍1）告知病人本病的发生与过度劳累和精神刺激等因素有关。2）教导病人有关眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。3）指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺。（2）休息指导：病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。（二）、护理措施（3）饮食指导：1）给予高热量、高蛋白、高维生素（尤其是复合维生素B）及含钾、钙
25、的饮食，以满足机体代谢亢进的需要，以纠正体内的负氮平衡。2）多饮水，每天饮水20003000ml以补充出汗；腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾患者应避免大量饮水，以防水肿和心力衰竭。3）禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的食物，如高纤维食物。避免吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。（二）、护理措施(4)用药指导1）要求病人坚持长期服药，并按时按量按疗程服用，不可随意减量和停药。2）告知病人每日清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔12个月做
26、甲状腺功能测定。3）妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。遵医嘱告诫病人宜用丙基硫氧嘧啶控制甲亢，禁用I131治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。4）指导病人严密观察有无粒细胞减少，皮肤搔痒、皮疹，咽痛、发热等副作用。粒细胞减少多发生在用药后23个月内，如外周血白细胞低于3109L，中性粒细胞低于1.5109L，或伴发热、咽痛、皮疹等症状时，应立即和医生取得联系停药。（二）护理措施（二）护理措施2.病情观察（1）观察病人甲亢的临床表现有无改善，若发现病人甲亢症状缓解，但甲状腺反而肿大，突眼加重，此时应遵医嘱加服甲状腺素片2030 mgd。（2）观察有无高热、恶心、
27、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，告知患者及家属危象的表现并及时就诊。3对症护理（1）心悸：指导病人合理休息，必要时按医嘱用药。（2）怕热多汗：安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。（二）、护理措施（3）突眼：保护眼睛护理。）突眼：保护眼睛护理。1）配戴有色眼镜配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。复视者戴单侧眼罩。2）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。
28、3）睡觉或休息时，）睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。球后水肿。4）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直勿用手直接揉眼睛接揉眼睛，严重者即就医。，严重者即就医。（二）、护理措施4.心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人，避免其情绪不安。解释病情时，尽量简单明了，注意态度平静而耐心。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒的精神症状。设计简单的团体活动，鼓励病人参与，以免社交障碍产生焦虑。指导和帮助病人正确处理生活突发事件。甲状腺功能减退症病人的护理甲状腺
29、功能减退症病人的护理简称甲减简称甲减：是是由多种原因引起的由多种原因引起的THTH合成、分泌或合成、分泌或生物效应不足生物效应不足所致的一组内分泌疾病。所致的一组内分泌疾病。分为：分为：起病年龄起病年龄胎儿或胎儿或新生儿新生儿儿童儿童成年人成年人类型类型呆小症呆小症幼年型甲减幼年型甲减成年型甲减成年型甲减一、病因与发病机制一、病因与发病机制 发病机制发病机制原发性甲状腺原发性甲状腺功能减退症功能减退症THTH抵抗抵抗机机体体产产生生THTH效效应应少少TSHTSH分泌不足分泌不足THTH合成减少合成减少继发性甲状腺继发性甲状腺功能减退症功能减退症二、临床表现二、临床表现 1.1.低代谢症状低代
30、谢症状：怕冷、体重增加、反应迟钝、精怕冷、体重增加、反应迟钝、精神抑郁神抑郁、厌、厌食、腹胀、便秘食、腹胀、便秘。2.2.粘液性水肿表现：粘液性水肿表现：表情淡漠、面色苍白、颜面表情淡漠、面色苍白、颜面浮肿浮肿、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增厚等。、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增厚等。3.3.粘液性水肿昏迷：粘液性水肿昏迷：为粘液性水肿最严重的表现，为粘液性水肿最严重的表现，寒冷、感染是最常见的诱因寒冷、感染是最常见的诱因。表现为嗜睡，体温表现为嗜睡，体温3535，呼吸减慢，心动，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，反射减弱或消失。过缓，血压下降，反射减弱或消失。3 3循环系统表现循环系统表现：心音弱、心率
31、慢等。：心音弱、心率慢等。4 4内分泌系统表现内分泌系统表现：性欲减退，女性病人可闭经，性欲减退，女性病人可闭经，男性病人可出现男性病人可出现阳痿。阳痿。5 5神经、肌肉表现神经、肌肉表现：手足皮肤呈姜黄色手足皮肤呈姜黄色、肌肉松、肌肉松弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.1.血常规及血生化检查血常规及血生化检查：提示：提示贫血、血胆固醇、贫血、血胆固醇、甘油甘油三酯三酯增高。增高。2.2.甲状腺功能检查甲状腺功能检查：FTFT4 4降低降低，血清血清TSHTSH增高增高（是（是最敏感的诊断指标）。最敏感的诊断指标）。甲状腺甲状
32、腺131131I I摄摄取率降低。取率降低。3.3.TRHTRH兴奋试验兴奋试验：可鉴别病变部位。：可鉴别病变部位。4.4.影像学检查影像学检查：有助于：有助于病灶病灶的确的确诊。诊。四、治疗要点四、治疗要点 1.1.甲状腺制剂甲状腺制剂替代治疗替代治疗：各种类型的甲减，均需用：各种类型的甲减，均需用甲甲状腺状腺激素激素替代，永久性甲减者需终替代，永久性甲减者需终身服用。身服用。2.2.对症治疗对症治疗 3.3.粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗（1 1）静脉）静脉注射注射甲状腺甲状腺激素激素，清醒后改口，清醒后改口服。服。（2 2）保）保暖、吸暖、吸氧氧、保持呼吸道通畅。、保持呼吸道通
33、畅。（3 3）氢化可的松静滴）氢化可的松静滴。五、护理五、护理（一）常见护理诊断（一）常见护理诊断/护理问题护理问题便秘：与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减慢有关体温过低：与机体基础代谢率降低有关 社交障碍：与精神情绪改变造成反应迟 钝、冷漠有关。（二）护理措施（二）护理措施1.健康指导健康指导 （1）疾病知识介绍：告知病人发病原因及自我护理的）疾病知识介绍：告知病人发病原因及自我护理的注意事项，给病人讲解粘液性水肿昏迷发生的原因及表注意事项，给病人讲解粘液性水肿昏迷发生的原因及表现，使病人学会自我观察。若出现低血压、心动过缓、现，使病人学会自我观察。若出现低血压、心动过缓、体温降低（体温
34、体温降低（体温35）等，应及时就医。）等，应及时就医。（2）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。（二）护理措施（二）护理措施2.病情观察病情观察（1）监测生命体征变化，）监测生命体征变化，观察病人有无寒战、皮肤苍白，观察病人有无寒战、皮肤苍白，肢体冷等体温过低表现，以及心律不齐、心动过缓等现象，肢体冷等体温过低表现，以及心律不齐、心动过缓等现象，警惕粘液性水肿昏迷的发生，警惕粘液性水肿昏迷的发生，若出现嗜睡等表现，或出现若出现嗜睡等表现，或出现口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症状，立即通知医
35、师并口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症状，立即通知医师并及时处理；及时处理；（2）观察全身粘液性水肿情况，）观察全身粘液性水肿情况，每日记录病人体重。注每日记录病人体重。注意皮肤有无发红、发绀、起水泡或破损等、若有皮肤干燥、意皮肤有无发红、发绀、起水泡或破损等、若有皮肤干燥、粗糙、可粗糙、可局部涂抹乳液和润肤油局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤。洗澡时以保护皮肤。洗澡时避免避免使用肥皂使用肥皂。协助病人。协助病人按摩受压部位按摩受压部位，保持皮肤清洁，经常，保持皮肤清洁，经常翻身或下床活动，避免血液循环不良而造成压疮。翻身或下床活动，避免血液循环不良而造成压疮。（二）护理措施（二）护理措施2.病情观
36、察病情观察（3）用药指导：）用药指导：对需终生替代治疗者，向其解释终生服药的重对需终生替代治疗者，向其解释终生服药的重要性和必要性；要性和必要性；不可随意停药或变更剂量；不可随意停药或变更剂量；指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状,如出现多食消瘦、脉搏如出现多食消瘦、脉搏100次分、心律失次分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医师。时，及时报告医师。（二）护理措施（二）护理措施3.对症护理对症护理（1）便秘：）便秘：1）指导病人养成规律排便的习惯，）指导病人养成规律排便的习惯，2）适当按摩
37、腹部，）适当按摩腹部，3）指导病人多吃新鲜蔬菜和水果，每日进行适度的）指导病人多吃新鲜蔬菜和水果，每日进行适度的运动，必要时服用缓泻剂等。运动，必要时服用缓泻剂等。（2）体温过低：以适当的方法缓慢使体温升高，冬）体温过低：以适当的方法缓慢使体温升高，冬天外出时，戴手套、穿棉鞋。用热水袋保暖时防止天外出时，戴手套、穿棉鞋。用热水袋保暖时防止烫伤。烫伤。（二）护理措施（二）护理措施4.心理护理心理护理 安排安静及安全的环境和固定的安排安静及安全的环境和固定的医护人员照顾病人，鼓励病人家属及亲友来探医护人员照顾病人，鼓励病人家属及亲友来探视，使病人感到温暖，减少害怕与怀疑；鼓励视，使病人感到温暖，减
38、少害怕与怀疑；鼓励病人多参与社交活动，并与患有相同疾病且病病人多参与社交活动，并与患有相同疾病且病情已改善的病友交流，以降低社交障碍。情已改善的病友交流，以降低社交障碍。糖尿病糖尿病 是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。流行病学流行病学全世界人口约全世界人口约65亿亿糖尿病病人糖尿病病人2.3亿亿中国人口约中国人口约13亿亿中国糖尿病患者约中国糖尿病患者约4千万千万 印度印度 中国中国
39、 美国美国二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类(Classification)n1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）n2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病三三.病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 遗传因素遗传因素及环境因素环境因素共同参与。（一）（一）1型糖尿病：型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段第1期：遗传易感性第2期：启动自身免疫反应第3期：免疫学异常，该期循
40、环中会出现一组自身抗体a.ICA:胰岛细胞自身抗体b.IAA:胰岛素自身抗体c.GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。第4期：进行性胰岛B细胞功能丧第5期：临床糖尿病第6期：糖尿病的临床表现明显 （二）（二）2型糖尿病四个阶段型糖尿病四个阶段v遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。v胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）和（或）和（或）B细胞功能缺陷细胞功能缺陷vIR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。正常水平的一种现象。v糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（）空腹血糖
41、调节受损（IFG）v临床糖尿病临床糖尿病临床表现(一一)1)1型糖尿病：型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：青少年起病具酮症倾向对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素、C肽水平低（二）（二）2型糖尿病：型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向3)多成年发病 4)无胰岛素细胞自身免疫损伤 5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感C肽又称连接肽，是胰岛细胞的分泌产物，可判断胰腺的胰岛素分泌功能。五、临床表现五、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：
42、“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.围手术期发现血糖高4.健康体检发现血糖高六、临床表现（二）并发症（二）并发症 v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂
43、肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝氧化产生大量酮体（乙解加速，大量脂肪酸在肝氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸。有机酸，血酮继续升高，便发生代酸。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。食不当、妊娠和分娩、应激等。酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：初期：糖尿病
44、多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH4.8mmol/L（50mg/dl）PH 7.35 尿：糖（）尿：糖（）酮（）酮（）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁岁。v诱因诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及
45、药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及药物使用等。v临床表现临床表现：严重高血糖、脱水严重高血糖、脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460 mmol/L感染感染皮肤：皮肤：化脓性感染化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也
46、较常见泌尿系统：泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：呼吸系统：肺结核肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。发病率高，进展快，易形成空洞。大血管病变1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、下肢痛、感觉异常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢微血管病变病理改变病理改变 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受
47、累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：、微血管病变：v微循环障碍微循环障碍v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚微血管病变（肾脏病变）微血管病变（肾脏病变）肾脏病变肾脏病变病史常病史常 10年，分五期年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一变之一肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因.在在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。硬化病变。（2 2）周围神经周围神经(peripheral neur
48、opathy)(peripheral neuropathy)为最常见，通常为为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变神经病变（3）自主神经病变）自主神经病变(autonomic neuropathy)a 心血管 体位性低血压、心律失常b 消化系统 胃轻瘫至腹胀c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系统 阳痿、性功能障碍e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变）中枢神经病变糖尿病足糖尿病足(diabetic foot)概念：概念：与下肢与下肢远端神经异常远端神经异常和不同程度的和不同程度的周围血管病周围血
49、管病变变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、感染、溃疡和（或）深层组织破坏。溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。分类：神经性、缺血性、混合型分类：神经性、缺血性、混合型 0级级:有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病变或脓级：深溃疡感染骨病变或脓肿肿4级：局限性坏疽级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级分级1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的区别点型糖尿病的区别点1型糖尿病2型糖尿病
50、病因胰岛细胞破坏胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足发病年龄青少年常见成年，常30-40岁发病情况急、症状明显缓慢、无明显症状体型多消瘦或体重正常多肥胖或超重家族史多无关多有关发病率5%-10%90%-95%胰岛功能、胰岛素、C肽水平减少或不能测得，释放曲线呈低平反应型正常分泌或偏高分泌型，但高峰后移，久病者也可呈低平曲线HLA系统相关无关自身抗体、ICA，GAD多阳性多阴性，与自身免疫无关酮症酸中毒易发生少发生治疗依赖胰岛素治疗饮食、运动加口服降糖药治疗，少数患者需要胰岛素。七、实验室检查七、实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性，尿糖阳性阳
