1、医学1第二篇 呼吸系统疾病 第五章肺结核耿江辉耿江辉学时数：学时数：2 2学时学时医学2医学3概述概述肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)(pulmonary tuberculosis)是由是由结核杆菌结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的异性感染的传染病传染病.其主要其主要临床表现临床表现是是:低热、乏力、低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等。盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等。医学4病因和发病机制病因和发病机制医学5医学6医学7医学8二二、传染源传染源医学9医学10四、免疫与变态反应四、免疫与变态反应 结核病结核病的免疫主要是的免疫主要是细胞免疫，细胞
2、免疫，第第型变态反应（迟发型）。型变态反应（迟发型）。五、初感染与再感染五、初感染与再感染“科赫科赫”(Koch)现象。现象。医学11（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象医学12【病理病理】医学13医学14医学15增殖增殖、.结核结节，结核结节，是结核病是结核病病理形态上病理形态上特征特征性改变性改变医学16变质、变质、干酪性坏死干酪性坏死医学17【转归转归】医学18【临床表现【
3、临床表现】医学19 一、症状一、症状 （一）全身结核（一）全身结核中毒中毒症状肺结症状肺结核尤其是进展期，常有低热、盗核尤其是进展期，常有低热、盗汗、乏力、食欲下降和汗、乏力、食欲下降和消瘦消瘦，低，低热多发生于午后，一般不伴有畏热多发生于午后，一般不伴有畏寒，但多有全身不适。在血行播寒，但多有全身不适。在血行播散时可有高热、寒战。女性病人散时可有高热、寒战。女性病人可 有可 有 月 经 失 调月 经 失 调 或或 闭 经闭 经。医学20（二）呼吸系统症状常见的症状有：咳嗽咳痰：常为干咳或伴有少量粘液性痰。空洞形成时痰可增多。继发感染可有大量脓痰。(2)咯血量多少不一。胸痛：病变累及胸膜，引起
4、胸痛。气急：由于病变范围较广泛，肺功能明显下降，引起气急。如并发大量胸水、气胸、肺心病等气急尤为显著。医学21二、体征二、体征胸部检查结核病灶较小且深在常无异胸部检查结核病灶较小且深在常无异常发现。如病灶较大且浅在，叩诊呈浊音，常发现。如病灶较大且浅在，叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，并可闻及支气管肺泡呼吸听诊呼吸音低，并可闻及支气管肺泡呼吸音、湿罗音，湿罗音在咳后吸气时尤易闻音、湿罗音，湿罗音在咳后吸气时尤易闻及。若伴有及。若伴有自发性气胸自发性气胸时，叩诊为鼔音，时，叩诊为鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。听诊呼吸音减弱或消失。医学22三、分型：三、分型：(一一)、肺结核分为、肺结核分为五型五型(19
5、77(1977年年)型：原发型肺结核型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎医学2319991999年全国结核病会议分型年全国结核病会议分型医学24医学25各型肺结核的特点各型肺结核的特点一一.原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）包括原发综合征及胸内淋巴结结包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。核。多见于儿童。医学26医学27医学28医学29 1.1.急性血行播散急性血行播散型肺结核型肺结核(急性粟粒急性粟粒型肺结核型肺结核)双肺对称分布，双肺对称分布，大小相等
6、，密度均大小相等，密度均匀的粟粒样结节。匀的粟粒样结节。二二.血行播散型肺结核血行播散型肺结核医学30医学31医学32医学33医学342.2.亚急性和慢性亚急性和慢性血行播散型肺结血行播散型肺结核核 双肺双肺上中部上中部分分布为主的布为主的大小大小不不等等，密度，密度不均匀不均匀，新、旧病灶同时新、旧病灶同时存在存在的结节状或的结节状或小斑片状阴影小斑片状阴影.医学35医学36医学37医学38医学39医学40医学41医学42渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变医学43空洞空洞医学44医学45医学46结核球结核球医学47医学48四四 、结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（II型）型）
7、医学49 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 医学50医学51医学52【实验室检查实验室检查】医学53 一、结核菌检查一、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰查结核菌阳性可以确诊肺结核。痰查结核菌阳性可以确诊肺结核。常用检查方法有：常用检查方法有：直接涂片法：只有含菌量直接涂片法：只有含菌量多时才获阳性结果。多时才获阳性结果。集菌法：要收集集菌法：要收集1224小时痰，检出率较高，每毫升含小时痰，检出率较高，每毫升含1000个结个结核菌便可获阳性结果。核菌便可获阳性结果。培养法：每毫升痰含培养法：每毫升痰含100个结核菌即可获阳性结果。在痰培养同时个
8、结核菌即可获阳性结果。在痰培养同时应做药敏试验，以便指导用药治疗。应做药敏试验，以便指导用药治疗。医学54医学55二、线检查二、线检查是早期发现肺结核的主要方是早期发现肺结核的主要方法法;也是肺结核分型的重要依据。也是肺结核分型的重要依据。医学56医学57医学58医学59医学60医学61三、结核菌素试验三、结核菌素试验 旧结核菌素旧结核菌素(OT(OT）结核菌素纯蛋白衍生物结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).医学62PPD OT 5U 1：20001U 1：100000.1U 1：100000 PPD与与OT单位换算单位换算医学63结果判断：结果判断：48487272小时测量皮肤硬节直径小时测
9、量皮肤硬节直径医学64(二二)、判、判 断断 阴性阴性 (一一)无硬结或硬结平均直径无硬结或硬结平均直径 5mm5mm者。者。弱阳性弱阳性()硬结直径平均硬结直径平均5 59mm9mm。阳性阳性 ()硬结直径硬结直径101019mm19mm。强阳性强阳性()硬结直径硬结直径20mm20mm。或局。或局 部有水疱，坏死者。部有水疱，坏死者。医学65临床意义临床意义 1.1.阳性意义阳性意义:(1)(1)成人成人 P.P.DP.P.D试验试验5U5U阳性，只说明阳性，只说明有结核感染。有结核感染。(2)P.P.D(2)P.P.D试验试验1U1U强阳性，说明体内强阳性，说明体内有活动性结核病灶。有活
10、动性结核病灶。(3)3(3)3岁以下儿童岁以下儿童5U P.P.D5U P.P.D试验强阳试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。灶。医学66 2.2.阴性意义阴性意义:尚无结核感染。尚无结核感染。虽有感染，但结虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到核菌侵入体内尚不到4 48 8周，变态反应还周，变态反应还未形成。未形成。严重肺结核（如急性血行播散严重肺结核（如急性血行播散型肺结核）或急性型肺结核）或急性传染病传染病（如（如麻疹麻疹、百日百日咳咳等）。等）。结节病、恶性肿瘤等免疫功能结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。障碍性疾病。应用糖皮质激素或抗肿瘤应用糖
11、皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。化疗药物等免疫抑制剂。医学67 四、血沉四、血沉(ESR)(ESR)五、其它五、其它 1.1.血常规：血常规：肺结核稳定期肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。胞可增高，亦可偏低。医学682.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查医学69【诊断【诊断】医学70一、诊断依据：一、诊断依据：(一一)临床表现：临床表现：(二二)实验室检查：实验室检查：痰中查到结核菌是痰中查到结核菌是确
12、诊肺结核的主要依据。确诊肺结核的主要依据。（三）（三）X X线检查线检查 胸部线检查是早期发胸部线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。现肺结核的主要方法和分型的依据。（四）（四）结合结核菌素试验阳性，即可结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。对肺结核作出诊断。医学71医学72分期分期：活动活动 病灶病灶 空洞空洞 痰菌痰菌 进展期进展期 新新出现病灶出现病灶 新出现或扩大新出现或扩大 阳性阳性 或病灶增多或病灶增多好转期好转期 吸收好转吸收好转 缩小或闭合缩小或闭合 菌量减少菌量减少 或转阴或转阴稳定期稳定期 无活动性无活动性 闭合或未闭合闭合或未闭合 阴性阴性医学73三、记录程
13、序三、记录程序肺结核类型肺结核类型病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位痰菌检查痰菌检查活动性及转归活动性及转归医学74 上上0下下 浸润型肺结核浸润型肺结核 涂涂(+)，进展期。，进展期。上上(结核球结核球)医学75【鉴别诊断鉴别诊断】医学76 结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别鉴别医学77干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别医学78【并发症【并发症】一、自发性气胸、胸腔积液一、自发性气胸、胸腔积液二、肺气肿、肺原性心脏病二、肺气肿、肺原性心脏病三、其它三、其它 支气管扩张支气管扩张 等等 医学79 【治疗治疗】医学80 肺结核的治疗主要
14、以化学药物肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。治疗为主（简称化疗）。一、化疗一、化疗控制肺结核主要手段，凡活动性控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。肺结核均应化疗。1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。原则：早期、联用、适量、规律、全程。2.目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。药菌产生。医学81杀菌药杀菌药：雷米封（雷米封（H H、INHINH）利福平（利福平（R R、RFPRFP）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z、PZAPZA）链霉素（链霉素（S S、SMSM）二、抗结核药物简介：二、抗结核药物简介：医学82抑菌药：抑菌药：乙胺丁醇（乙胺
15、丁醇（E E、EMBEMB）、卡那霉）、卡那霉素（素（K K、KMKM），乙硫异烟胺和环丝），乙硫异烟胺和环丝氨。氨。抗结核新药抗结核新药：喹诺酮类药喹诺酮类药医学83医学84三、化疗方法三、化疗方法：（一）两阶段治疗法：（一）两阶段治疗法：.强化治疗阶段：强化治疗阶段：2 23 3月。月。.巩固巩固治疗阶段：治疗阶段：至疗程结束。至疗程结束。医学85（二）短程化疗和（二）短程化疗和“常规常规”化疗化疗 1.短程化疗短程化疗 总疗程个月。此方案总疗程个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的种或两种以上的杀菌药在内的5 5种药物联用。种药物联
16、用。例如：例如：2HRZS/4HR2HRZS/4HR2.2.常规化疗或标准化疗常规化疗或标准化疗 总疗程总疗程12121818个月。个月。医学86(三三)初治与复治初治与复治1 1初治应该治疗而从未经过抗结初治应该治疗而从未经过抗结核药物治疗者或化疗未满核药物治疗者或化疗未满1 1个月者为个月者为初治者。初治者。2 2复治凡有下列情况之一者均应复治凡有下列情况之一者均应复治：复治：初治失败或正规化疗已超过初治失败或正规化疗已超过6 6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。临床治愈后复发者。临床治愈后复发者。不正规治疗不正规治疗累计超过累计超过3 3个月者。个月者。医学
17、87医学88医学89医学90（二）、咯血的治疗：（二）、咯血的治疗：、休息、休息2.2.止血药物止血药物(1)(1)脑垂体后叶素脑垂体后叶素:(2)(2)普鲁卡因普鲁卡因:(3)(3)其它止血药其它止血药医学913 3、局部止血、局部止血：纤支镜下局部喷洒纤支镜下局部喷洒止血药物。止血药物。4 4、支气管动脉栓塞、支气管动脉栓塞。医学92大咯血大咯血治疗原则治疗原则:（）绝对卧床，患侧卧位（）绝对卧床，患侧卧位（）建立两条静脉输液途径：（）建立两条静脉输液途径：止血药、补液。止血药、补液。（)高流量吸氧。高流量吸氧。（）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，（）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造
18、成窒息造成窒息:具体方法具体方法-抽吸、气管插管、气管切开。医学93医学94（）手术治疗手术治疗适应症适应症 ：.直径大于直径大于cmcm的结核球与肺癌难以鉴的结核球与肺癌难以鉴别时。别时。.复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。治疗无效，持续排菌。.单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。或继发感染者。.合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸，内内科治疗无效。科治疗无效。医学95【预防预防】原则：原则：控制传染源，切断传控制传染源，切断传染途径，增强免疫力，降低易感性。染途径，增强免疫力，降低易感性。医学96
