1、冠心病的护理 教学要求 冠心病的定义、病因及临床分型冠心病的定义、病因及临床分型 心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别诊断要点及两者鉴别 心绞痛的临床分型及治疗要点心绞痛的临床分型及治疗要点 心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点并发症、诊断要点 心肌梗死的心电监护心肌梗死的心电监护、治疗要点、治疗要点 心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导据理解冠心病的健康指导定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管
2、腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠冠脉脉血血供供病因、危险因素WHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方北方 南方南方 男性男性 女性女性 脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素TCTCTG TG HDLHDLVLDVLDL LLDLLDLApoApoA AApoApoB B病因、危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳
3、动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床分型临床分型隐匿型隐匿型心绞痛型心绞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：心心 绞绞 痛痛定义定义 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心心 绞绞 痛痛概念概念 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的以以发作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征病因病因 病因：有无高血压、
4、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 心肌心肌血液血液的需的需求增求增加加 运动过程冠脉可扩张至原来的45倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加心肌心肌血液血液的供的供应减应减少少 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛
5、心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质压迫性不适压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞紧缩性、发闷、堵塞烧灼感烧灼感濒死感濒死感无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因饱餐、吸烟饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间3 35 5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失1515分钟分钟心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式休息休息停止活动停止活动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心
6、 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率数天一次数天一次/一日多次一日多次心心 绞绞 痛痛相关检查相关检查 心电图心电图 冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素放射性核素 其他其他 心电图心电图 静息状态：正常静息状态：正常 发作时：缺血表现（发作时：缺血表现（ST段压低）段压低）负荷试验：诱发缺血，持续负荷试验：诱发缺血，持续2分钟分钟 动态：动态：心心 绞绞 痛痛心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图变异型心绞痛图变异型心绞痛图变异型心绞痛图变异型心绞痛图返前心心 绞绞 痛痛 相关检查相关检查 心电图心电图 冠状动脉造影：金标准冠
7、状动脉造影：金标准 放射性核素放射性核素 其他其他心心 绞绞 痛痛 治疗要点治疗要点 C 原则：原则：改善冠脉血供改善冠脉血供 减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗 C 目标：目标：缓解急性发作缓解急性发作 预防再发作预防再发作C 治疗措施：治疗措施：C发作时发作时C缓解期缓解期 发作时治疗：发作时治疗：休息：发作时立即休息休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压偶有体位性低血压 注意事
8、项：首次用药时，患者宜平卧片刻注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧必要时吸氧心心 绞绞 痛痛 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛作用持久、联合用药作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔受体阻滞剂：普
9、奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物中医中药中医中药 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛 常见护理诊断常见护理诊断1疼痛疼痛 与心肌缺血、缺氧有与心肌缺血、缺氧有 关关2.知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱发因缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。素及预防性药物应用知识。3潜在并发症潜在并发症：心律失常、心律失常、心肌梗死心肌梗死 护护 理理 措措 施施一、一般护理一、一般护理（一）活动与休息（一）活动与休息 发作时立即停止活动，卧床休息。发作时立即停止活动，卧床休息。
10、（二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。（二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。（三）保持大便通畅（三）保持大便通畅二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等三、用药护理三、用药护理四、心理护理四、心理护理五、健康指导五、健康指导1、生活指导、生活指导2、减少或避免诱因、减少或避免诱因心肌梗死心肌梗死概念概念 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心肌梗死心肌梗死概念概念 冠脉供血急剧
11、减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）（室颤）心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 诱因饱餐：进食饱餐：进食 血液粘稠度增加血液粘稠度增加 脂肪栓脂肪栓睡觉时：血流慢血睡觉时：血流慢血 液粘稠度增加
12、液粘稠度增加运动、劳累：运动、劳累：血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。集，形成血栓。冠脉缺血、中断冠脉缺血、中断 心肌坏死心肌坏死 心肌细胞不可心肌细胞不可再生，心肌细胞减少再生，心肌细胞减少 心功能下降心功能下降心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆 症状症状 体征体征 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：表现：心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗及时处理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆 症状症状 体征
13、体征 全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h内最多见内最多见室性心律失常多室性心律失常多见见心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆 症状症状 体征体征 心界增大心界增大心率增快，多种心律失常心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音减弱、心包摩擦音心尖部心尖部SM全身表现全身表现心肌梗死心肌梗死 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血常规血常规血沉血沉心超心超放射性核素放射性核素实验室检查肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）I或或T 起病起病34h增高增高血清心肌酶高血清心肌酶高 CK-MB：4h 持续持续34d（心梗时升高最早，（心梗时升高最早，
14、也是最早开始下降）也是最早开始下降）ASK LDH :升高持续时间最长升高持续时间最长血肌红蛋白血肌红蛋白 起病起病2h增高增高,12h达正常达正常辅助检查辅助检查心肌细胞心肌细胞“小红小红旗旗”1.病理性病理性Q波波2.S-T段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上3.T波倒置波倒置心电图特征性改变心电图特征性改变辅助检查辅助检查下下 壁壁 心心 梗梗心绞痛心肌梗死诱因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。当时体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。静临床表现疼痛持续时间35min，很少超过15min持续时间30min以上，甚至达数天发热、胃肠道症状
15、、心律失常、低血压和心源性休克、心力衰竭心绞痛心肌梗死实验室检查心肌酶升高：CK-MB、ASK、LDHECGST段压低，T波倒置1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置治疗1发作期2缓解期一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、控制休克、治疗心力衰竭护理心肌梗死心肌梗死 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 早发现，早治疗早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 防止并发症防止并发症心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则
16、策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期迅速转运迅速转运急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 休息休息 吸氧吸氧 饮食饮食 缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和
17、一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌再灌注心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 介入治疗介入治疗 PTCA+支架支架 溶栓溶栓 移植移植心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 策略策略 院前急救
18、院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 室早室早 室速室速 室颤室颤 窦缓窦缓 AVB心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 策略策略 院前急救院前急救 住院治疗住院治疗 恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 患者，孙患者，孙，男性，男性，56岁。岁。2小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕发性剧烈
19、疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：，心电图：V1V5导联导联ST段明显抬段明显抬高，与高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。波。病例讨论病例讨
20、论完整诊断：？完整诊断：？治疗原则：治疗原则：1、一般治疗。、一般治疗。2、止痛：硝酸甘油微泵静注。、止痛：硝酸甘油微泵静注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。、补充血容量，必要时使用血管活性药物。5、极化液治疗。、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论病例讨论(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关
21、(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）碌等有关）病例讨论病例讨论（1）一般护理：）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避
22、免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静 吸氧，以吸氧，以4-6L/min为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱 记记24小时出入量，测小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂剂病例讨论病例讨论（2）给药护理：）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医
23、师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论病例讨论（3）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要
24、随小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论病例讨论（4）预防并发症：）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导病例讨论病例讨论
