1、 人类机体存在着复杂而完善的止血，凝人类机体存在着复杂而完善的止血，凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。破坏，便可引起出血或血栓形成。凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键.凝血过程是血液由溶胶状态转
2、变为凝胶状态的过程。血管壁损伤（表达血管壁损伤（表达TF）a，TFaa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶CaMgaTFPI凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系统凝血酶原激活系统溶解溶解激活激活抗凝系统抗凝系统抑制抑制激活激活纤溶系统纤溶系统血栓血栓凝血系统功能缺陷凝血系统功能缺陷出血出血抗凝系统功能缺陷抗凝系统功能缺陷血栓血栓纤溶系统功能亢进纤溶系统功能亢进出血出血纤溶系统功能缺陷纤溶系统功能缺陷血栓血栓凝血系统功能亢进凝血系统功能亢进常用试验及意义常用试验及意义一一.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)测定测定 报告三个值:秒 百分比活动度%I
3、NR(国际标准化比值)临床应用1.1.术前筛查术前筛查;2.2.因子缺乏的筛选实验，因子缺乏的筛选实验，,；先天性缺乏;获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍,严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测 临床意义1.PT延长:(1)先天性凝血因子,缺乏和纤维蛋白缺乏症;(2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗,的抗体。2.PT缩短:因子增多症因子增多症,口服避孕药口服避孕药,高凝状高凝状态和血栓性疾病等态和血栓性疾病等.3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低口服抗凝剂可以降低,蛋白蛋白C,C,蛋蛋白白S S的水平的水平.主要用于主要用
4、于:疾 病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.0 2.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤 2.5-3.5 5.机械性瓣膜修复术 2.5-3.5二二.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)临床应用临床应用:报告单位报告单位:秒秒1.术前筛查术前筛查;2.因子缺乏的筛选因子缺乏的筛选:先天性缺乏先天性缺乏:,.,.获得性缺乏获得性缺乏:肝病肝病,DIC,DIC等等.3.3.肝素治疗和预防血栓栓塞肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监测肝素治疗的监测4.4.狼疮抗凝物的
5、诊断狼疮抗凝物的诊断:临床表现临床表现:死胎死胎,流产流产,动静脉血栓动静脉血栓.自身免疫检查自身免疫检查:红斑狼疮红斑狼疮,类风湿关节炎类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常难以解释的筛选实验异常.临床意义临床意义 1.APTT延长:(1)(1)因子因子,血浆水平减低,如血友病A,B;因子减少还见于部分血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.(3)(3)纤溶活性增强纤溶活性增强,如继发性如继发性,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进.(4)(4)血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质,如抗因子
6、如抗因子或或抗抗体体,狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等.2.APTTAPTT缩短缩短:（1 1）高凝状态）高凝状态,如如DICDIC的高凝期。的高凝期。（2 2）血栓性疾病）血栓性疾病,如心肌梗死如心肌梗死,不稳定心绞痛不稳定心绞痛,脑血管病变脑血管病变,糖尿病伴血管病变糖尿病伴血管病变,肺梗塞肺梗塞,深深静脉血栓形成静脉血栓形成,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,肾病综肾病综合症等。合症等。三三.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定(Fib)(Fib)临床应用临床应用:报告单位报告单位:g/L:g/L1.1.术前筛查术前筛查;2.2.纤维蛋白原数量缺乏纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性先天性或获得性););
7、3.3.纤维蛋白原质量缺陷纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症).).临床意义临床意义1.FibFib水平增高水平增高:炎症综合症炎症综合症,糖尿病和糖尿病糖尿病和糖尿病酸中毒酸中毒,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,急性传染病急性传染病,急性肾炎急性肾炎和尿毒症和尿毒症,放射治疗后放射治疗后,休克休克,外科大手术后外科大手术后,妊娠晚期和妊高症妊娠晚期和妊高症,轻型肝炎轻型肝炎,恶性肿瘤等恶性肿瘤等.高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素的高危因素.2.Fib.Fib水平降低水平降低:（1 1）先天性无）先天性无,低纤维蛋白血症低纤维蛋白血
8、症;（2 2）获得性）获得性:肝病肝病,腹水腹水,DIC,DIC等等.3.3.异常异常FibFib血症血症.四四.凝血酶时间测定凝血酶时间测定(TT)(TT)临床意义临床意义:报告单位报告单位:秒秒TT延长延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性如系统性红斑狼疮红斑狼疮,肾病肾病,肝病等肝病等;（2）低）低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症.出血性疾病的实验室诊断 出血是临床上最常见的症状。出血性疾病出血是临床上最常见的症状。出血性疾病是指机体正常的止凝血功能障碍所引起的自发是指机体正常的止凝血功能障碍所引起的自发性出
9、血或损伤后出血不易停止为特征的一组疾性出血或损伤后出血不易停止为特征的一组疾病。出血性疾病的发生率较高，约占血病。出血性疾病的发生率较高，约占血30%30%。出血的发病原理可分为：1.血管异常所致出血；2.血小板数量或质量异常;3.凝血因子的数量或质量异常;4.循环中抗凝物质增多;5.纤维蛋白溶解亢进所引起的出血;6.综合因素所致出血.一、筛选试验的应用 因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。根据止血的生理、生化过程，出血性疾病可分为血小板与小血管疾病期止血疾病；凝血异常期止血疾病。1、期止血性疾病的特点：皮肤黏膜出血 瘀点与体表紫癫2、期止血性疾
10、病的特点：迟缓性再发的渗血与血肿形成*注意病史和家族史（一）常用出、凝血试验在 出血性疾病诊断中的意义 项 目 血管性 血小板 凝血异常性疾病 疾病 疾病 凝固异常 纤溶亢进 抗凝物增多毛细血管脆性试验 +-血小板计数 -PT -+APTT -+TT -+FIB -+FDP -+-纤溶酶原 -+-初筛实验的临床意义初筛实验的临床意义 1.APTT延长,PT和血小板数正常:（1）损伤相关性出血者:a.严重因子缺乏;b.轻型或中型血友病A,B.（2）自发性轻微出血:血管性血友病.（3）自发性较大出血:获得性因子抑制物.（4）临床无出血者:因子,高分子量激肽原和激肽释放酶原缺乏;狼疮抗凝物或肝素样抗
11、凝物存在。2.PTPT延长延长,APTT,APTT和血小板数正常和血小板数正常:(1)(1)临床有出血者临床有出血者:严重因子严重因子缺乏缺乏.(2)(2)临床无出血者临床无出血者:轻型因子轻型因子缺乏和口服缺乏和口服 抗凝剂抗凝剂.3.APTT,PT 3.APTT,PT延长延长,血小板数正常血小板数正常:（1 1）临床有出血者）临床有出血者:a.a.无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症;b.b.因因 子子,严重缺乏严重缺乏;c.c.因子因子,联合缺乏联合缺乏;d.d.多个维生素多个维生素K K依赖因子缺乏依赖因子缺乏.（2 2）无出血表现者）无出血表现者:a.a.低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症
12、;b.b.因子因子,轻微缺乏轻微缺乏.4.APTT,PT 4.APTT,PT延长延长,血小板数减少血小板数减少:无论临床有无出血无论临床有无出血,可见于可见于DIC,DIC,严严重肝脏疾病重肝脏疾病,狼疮抗凝物。狼疮抗凝物。（二）怀疑有出血性疾病 病人的实验室检查1、疑有一期止血性疾病病人的实验室检查（1）疑有先天性一期止血性疾病的检查：本组疾病中最常见的异常是血管性血友病（vWD），其他疾病相对少见。血小板计数血小板计数正常正常减低减低出血时间出血时间延长延长骨髓检查判断血小板减少的机理骨髓检查判断血小板减少的机理正常（仍可能是正常（仍可能是vWD）血小板聚集试验血小板聚集试验正常：疑正常：
13、疑vWD异常：疑血小板无力症异常：疑血小板无力症vWF活性活性 vWF抗原抗原 F活性活性（2）疑有获得性一期止血性疾病病人的检查血小板计数血小板计数减少减少正常正常检查外周血涂片检查外周血涂片疑血管性疾病：血管炎、疑血管性疾病：血管炎、尿毒症、淀粉样变尿毒症、淀粉样变血小板减少、血小板血小板减少、血小板大小正常或轻度增大大小正常或轻度增大骨髓检查骨髓检查正常或巨核细胞增多正常或巨核细胞增多巨核细胞减少巨核细胞减少检查脾脏大小检查脾脏大小与骨髓衰竭有关的疾病与骨髓衰竭有关的疾病大小正常大小正常符合符合ITP 作凝血试验排除慢性作凝血试验排除慢性DIC脾脏肿大脾脏肿大 考虑门脉高压等脾脏原因考虑
14、门脉高压等脾脏原因 血小板减少、巨大血小板血小板减少、巨大血小板巨大血小板综合症巨大血小板综合症 2、疑有期止血性疾病病人 的实验室检查APTTPT均正常，怀疑轻型血友病均正常，怀疑轻型血友病F、F测定测定PT延长延长 APTT正常正常疑血友病疑血友病A、B 重型重型vWDAPTT延长延长 PT正常正常疑疑F缺乏缺乏F测定测定APTT、PT均延长均延长疑疑F、FIB缺乏缺乏TT测定测定F、F测定测定正常正常异常异常F、测定测定FIB测定测定正常：异常纤维蛋白原血症正常：异常纤维蛋白原血症异常：低纤维异常：低纤维蛋白原血症蛋白原血症（三）常规检查可能出现 的结果及意义毛细血管脆性 血小板计数 A
15、PTT PT 结果类型 正常 正常 正常 +减少 正常 正常 正常或增多 正常 正常 -正常 延长 正常 -正常 延长 正常 -正常 正常 延长 正常 延长 延长 各种类型结果的意义：1、类型：可见于各种原因所致血管性紫癫，如单纯性紫癫、老年性紫癫、过敏性紫癫。若患者无紫癫等症状和体征，而为外伤或手术后延迟性出血，过去又有类似病史，则应考虑少见的因子13缺乏、先天性纤溶亢进、轻型或亚临床型血友病。2、类型：主要见于各种类型所致血小板减少。3、类型：主要见于血小板功能缺陷性疾病，尤其是遗传性血小板无力症、尿毒症等。血块收缩试验可作为血小板减少和功能的一种补充检查。4、类型：由于缺乏vWF所致，尤
16、其是遗传性vWF缺陷，即vWD。5、类型：主要发生在内源性凝血系统的因子缺乏，包括、缺乏。6、类型：主要见于缺陷所致。7、类型：常见于DIC，或血循环中存在肝素样抗凝物质。常见凝血因子异常的出血性疾病常见凝血因子异常的出血性疾病(一一)血友病血友病 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病引起的出血性疾病.包括血友病包括血友病A,A,血友病血友病B B和和遗传性遗传性因子缺乏症因子缺乏症.其中以血友病其中以血友病A A最常见最常见,约占先天性出血性疾病的约占先天性出血性疾病的85%85%。实验室检查实验室检查:APTTAPTT延长延长,或或因子活性明
17、显降低因子活性明显降低.(二二)重症肝炎重症肝炎 包括急性重症肝炎包括急性重症肝炎,失代偿期肝硬化和原失代偿期肝硬化和原发性肝癌发性肝癌.肝细胞损害使维生素肝细胞损害使维生素K K的凝血因子的凝血因子,合成障碍以及因子合成障碍以及因子合成减少合成减少,纤维蛋白原及凝血酶原活性下降。纤维蛋白原及凝血酶原活性下降。肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理性抗凝物质过多中病理性抗凝物质过多.诸多因素形成肝病复诸多因素形成肝病复杂的出血机制。杂的出血机制。实验室检查实验室检查:APTT,PT,TT APTT,PT,TT均延长均延长,Fib,Fib下降下降,异常幅异常幅
18、度随疾病严重程度而异度随疾病严重程度而异;凝血因子均有不凝血因子均有不同程度的下降同程度的下降,但因子但因子例外例外(因子是因子是在库佛细胞产生在库佛细胞产生)。(三三).).获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子缺乏凝血因子缺乏症症 1.1.病因病因:(1)(1)摄入不足摄入不足:长期进食过少或不能进食长期进食过少或不能进食;长长期低脂饮食期低脂饮食(维生素维生素K K为脂溶性为脂溶性););胆道疾病胆道疾病,如阻塞性黄疸如阻塞性黄疸,胆道术后引流或瘘管形成等胆道术后引流或瘘管形成等,因胆盐缺乏导致维生素因胆盐缺乏导致维生素K K吸收不良吸收不良;肠瘘肠瘘,广广泛小肠切除泛小肠切除,
19、慢性腹泄等所致吸收不良综合慢性腹泄等所致吸收不良综合症症;长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失调调,维生素维生素K K合成减少。合成减少。2.2.实验室检查实验室检查:APTT,PT APTT,PT延长延长,因子因子,活性降活性降低。低。(四四).).产科出血产科出血 产科出血产科出血,无论是与妊娠或分娩相关无论是与妊娠或分娩相关,或是由于存在遗传性或获得性出血原因或是由于存在遗传性或获得性出血原因,均均是产科疾病发生死亡的一个重要原因是产科疾病发生死亡的一个重要原因.1.1.常见原因常见原因:流产流产,胎盘破裂胎盘破裂,前置胎盘前置胎盘,胎盘早期剥胎盘早期剥离
20、离,羊水栓塞羊水栓塞,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,子宫收缩无子宫收缩无力或产伤力或产伤,DIC,DIC等。等。2.2.实验室检查实验室检查:(1)(1)血小板数量明显减少血小板数量明显减少;(2)Fib(2)Fib减少减少;(3)PT(3)PT延长延长;(4)D-D(4)D-D增多增多.纤溶异常性疾病的实验诊断 纤维蛋白溶解系统是体内最重要的抗凝系统，它具有多种生理功能，包括溶解血管内已形成的纤维蛋白及凝块，以维持血流的通畅，参与组织损伤后的重建与修复、排卵、胚胎种植及诱导巨噬细胞等功能。另一方面它还参与肿瘤细胞的侵袭和转移。纤溶系统包括三个方面：（1）纤溶酶原与纤溶酶；（2）纤溶酶原激
21、活物；（3）此系统酶活化及酶活性的抑制物。一、原发性纤溶亢进症 原发性纤溶与继发性纤溶最重要的区别是：纤溶发生时是否有凝血过程的发生。继发性纤溶常常是在凝血发生后纤溶被过度激活，故常常伴有凝血因子的消耗及纤维蛋白的溶解，实验室检查可有这些因子的减低或降解产物的增加。而原发性纤溶无此过程，主要由于纤溶酶原被过度激活，使纤维蛋白原大量降解。原发性纤溶亢进症主要与以下环节有关:1、纤溶酶原激活物（PA）增加；2、纤溶酶原激活物的抑制物（如PAI-1）减少；3、纤溶酶抑制物（PI）降低。上述因素存在下纤溶活性增强，由于无凝血过程发生，纤溶酶的作用点主要是纤维蛋白原及部分凝血因子的降解，故实验室的检测目
22、标应该是以上三个环节和纤维蛋白原的降解产物。原发性纤溶亢进症分为遗传性和获得性二种，临床上遗传性少见，获得性原发性纤溶亢进症较常见。获得性原发性纤溶亢进症 多种因素或病因可引起获得性原发性纤溶亢进。其主要发病机制是由于后天性某些病因，致使纤溶酶原激活物增多，或纤溶酶原激活物抑制物降低，引起纤溶活性增强所致。常见病因：1、严重肝脏疾患：如重症肝炎、急性肝细胞中毒或坏死（常见药物性）、晚期肝硬化、晚期肝癌等。由于肝脏是合成产生纤溶酶抑制物（PI）的场所，同时也是纤溶酶原激活物（PA），尤其是t-PA灭活的场所。肝功能严重衰退时，t-PA灭活减少，PI合成也减少，导致原发性纤溶活性增强。2、肝脏移植
23、：主要见于原位肝移植的无肝后期及部分无肝期病人。由于供肝的保存及缺血损伤，当供肝血流再通后，肝内受损伤的血管内皮细胞释放出较多的纤溶酶原激活物，主要是t-PA进入血循环，可导致原发性纤溶亢进。3、手术与创伤：外科大手术或严重创伤时，由于组织广泛损伤或受挤压，组织中的纤溶酶原激活物大量释放入血，纤溶被过度激活，导致局部或全身出血。尤其是富含这些活性物质的组织，如子宫、肺、胰腺、前列腺等手术更易发生。4、恶性肿瘤：前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、急性早幼粒细胞白血病等，这些肿瘤细胞 可分泌大量t-PA,u-PA促使原发性纤溶亢进发生。5、产科意外：如胎盘早期剥离、死胎滞留、早期破水、羊水栓塞
24、等，这些组织中富含纤溶激活物，进入母体血循环后，易诱发原发性纤溶亢进。必须注意，这些病因同样可诱发DIC，且二者可混合存在，应注意鉴别。临床表现：1、有诱发原发性纤溶亢进的病因或疾病的临床表现。2、常见出血表现为：皮肤瘀斑、亦可见鼻出血、龈血、以及消化道、泌尿道出血，严重者可颅内出血。3、手术或创伤时，可见手术视野或创面渗血不止，或出血突然加重，或迟发性出血等。或表现为穿刺针眼渗血，伤口延迟愈合等。实验室检查：1、凝血常规检查：PT、APTT、TT检查正常，亦可延长，肝功能严重损害者，PT、APTT、TT均延长。FIB明显降低，血小板计数及功能检查正常。2、纤溶系统检测：PA水平增高、PI含量
25、降低、D-二聚体正常。二、继发性纤溶亢进症 继发性纤溶的前提是体内先有凝血过程的发生，可以使局部的或弥漫性血管内的凝血，继之激活纤溶系统，溶解和清除血凝块，以维持血流的通畅。本属生理性的反应过程，但在某些病理条件下，可使纤溶活性过度增强，超过了生理性范畴，导致出血延长，或止血后再出血。以弥漫性血管内凝血（DIC）为例。弥漫性血管内凝血（一）、定义 DIC是一种在严重原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地发生凝血，伴以继发性纤溶亢进为特征的获得性全身血栓-出血综合征。DIC是一个病理过程，它起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险。（二）、临床表现 除原发病的临床表现外，DIC常见
26、有四大临床表现即出血、休克、栓塞、溶血。（三）、实验室检查 实验室检查是诊断DIC的主要依据。DIC的实验室检查涉及到凝血与抗凝系统，纤维蛋白原、血小板与纤溶系统等多项指标。前 期 凝亢期 凝溶期 凝衰期反映凝血过程血小板计数 N或或 FIB N或或 PT N或 N或 APTT N或 N或 AT N 反映继发性纤溶过程PG N N或 D-D N或 FDP N N （四）、诊断标准 见1999年长沙会议诊断标准。诊断步骤：1、危险因素评价：病人是否有一个与DIC关系密切的基础疾病？有，进行下一步；无，不适用此方法。2、实验室检查：血小板计数、PT、FIB、D-D、FDP。3、评估凝血的实验室检查
27、结果：1）血小板计数：100=0，100=1，50=22）FIB：1.0g/L=0，1.0g/L=13）PT：3s=0，3但6s=1，6s=24）D-D、FDP：无增高=0，中度增高=2，明显增高=3 4、计算积分：1）如果5：符合DIC；每日重复评分。2）如果5：DIC可疑；每1-2日重复评分。抗凝血治疗的监测 在血栓形成过程中，凝血活性增强，抗凝活性减弱是血栓性疾病发生的重要基础。抗凝治疗针对这一环节设计了抑制凝血因子活性药物和增强抗凝活性药物，由于抗凝药物种类的不同，作用点不一样，实验室监测的目标也有所不同。一、普通肝素（uFH）1、作用：1）加速AT和肝素辅因子对凝血酶的灭活作用，可提
28、高这种灭活作用数百倍至1000倍。2）增强AT对其他活化凝血因子的中和作用，如因子a、a、a等。3）促进血管内皮细胞释放t-PA，增强纤溶活性。4）有抑制血小板活性、诱导血小板减少的可能。2、适应症：1）用于静脉血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑血栓形成、各种原因引起的DIC等的综合治疗。2）预防大手术后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手术后，需要术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态等。3）预防血栓性疾病的近期复发。4）作为血管外科手术、断肢/断指再植等手术中抗凝的首选药物。3、副作用：1）出血，其发生率约为7%-10%，有时后果严重，因此，以下情况禁用或慎用：活动性消化性溃疡、脑血管
29、意外、脑外科手术、恶性高血压、视网膜血管病变、活动性肺结核伴喀血、有出血性疾病或有出血倾向者、严重心、肝、肾功能 不全、妊娠与产后等。2）血小板减少，发生率约为1%-24%，多发生在用药后的1-3周内。3）骨质疏松，主要发生在长期较大剂量应用者。4）过敏反应。4、实验室监测：1）血小板计数：用药前及用药后每周1-2次，若低于50109/L需停药。2）APTT：通常在应用肝素6小时后检测APTT，一般以比对照延长1.5倍为宜，不宜超过正常对照的2-2.5倍。3）AT：主要用于较大剂量和持续应用肝素时的监测。由于有AT消耗性减少的情况存在，若在AT水平尚未恢复时停用肝素，有诱发血栓形成的危险性。A
30、T活性应维持在80%-120%。4）普通肝素水平监测。二、低分子肝素（LMWH）1、作用：LMWH为普通肝素裂解出的一组低分子量碎片，其主要作用于普通肝素相似，但更具有优越性，主要区别为：1）抗凝血酶作用较弱，而抗因子a作用较强，一般认为抗因子a作用与药物抗凝及抗血栓形成能力相关，而抗凝血酶作用则与药物的出血并发症相关。2）LMWH由于去除了部分血小板结合点，故用药后诱发血小板减少及功能障碍的发生相对较少。3）对AT的依赖性较小，故不宜诱发AT水平的降低。4）皮下注射吸收高（约90%，普通肝素仅50%），半衰期长（抗a作用可持续24小时，普通肝素仅0.6小时）。5）促纤溶活性更高。2、适应症：
31、同普通肝素。3、副作用：同普通肝素类似，但治疗剂量下出血及血小板减少的发生率较普通肝素低，尚未见发生骨质疏松报道。4、实验室监测：1）血小板计数：用药前及用药后每周1-2次，若低于50109/L需停药。2）常规治疗剂量无需做APTT，AT等监测。3）LMWH监测。三、口服抗凝药华法林（warfarin)1、作用：华法林作为维生素K的拮抗剂，其主要作用为：1）阻断维生素K依赖的羧基化酶活性，抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用。主要有凝血因子、。2）抑制维生素K的血循环利用。3）阻断维生素K依赖的抗凝因子蛋白C、蛋白S的合成。4）对已合成的凝血因子无作用。5）此类药作用的显现和消失均需
32、一定时间，故用于急性期抗凝，一般先以肝素开始3-5天；需手术者，应在手术前5-7天停药。2、适应症：1）预防深静脉血栓形成。用于外科、妇产科手术如腹部、盆腔、髋关节、下肢、骨折等手术后，尤其是需术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态者。2）预防心脏瓣膜修复术，尤其是机械瓣膜置换术后血栓栓塞性疾病发生。3）预防复发性血栓栓塞性疾病。可用作常规维持治疗。4）治疗用于肺栓塞及深静脉血栓形成的急性期，以后可以维持治疗3-6个月，预防复发。3、副作用：1）出血：是最常见的副作用，可表现为皮肤粘膜出血，如血尿、牙龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑等，严重可颅内出血。因此，已有出血性疾病、或有潜在出血危险者慎用或禁
33、用。2）华法林可通过胎盘，妊娠期禁用。3）皮肤出血坏死：女性多见，可发生在腿部、乳房、外生殖器等部位，可伴疼痛。常发生在用药的第一周内，主要由于蛋白S、蛋白C半衰期短，在服用华法林早期，其合成抑制就显示出来，形成短暂的高凝期，致局部小血管血栓形成而皮肤坏死。故应先用肝素抗凝剂。4、实验室监测：PT测定：治疗的标准强度应延长PT值至正常的1.5-2.0倍，并使用INR值进行校正。常规治疗INR为2-3，复发性血栓性疾病可提高INR至3-4。由于华法林的毒性与治疗剂量十分接近，必须对服药期间的病人进行密切的PT监测。开始每天检测，3-5天后改为每周2-3次，以后根据情况进行调整。溶血栓治疗的监测
34、溶栓治疗是应用药物将已形成的血栓溶解，促使血管的再通。主要用于血栓栓塞性疾病的治疗。临床常用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶等。这些药物主要通过激活纤溶酶原，活化纤溶系统，溶解血栓中纤维蛋白，或直接裂解纤维蛋白来清除血管中的血栓。实验室监测的主要目标是纤维蛋白（原）及其降解产物。1、适应症：深静脉血栓形成、急性心肌梗死、肺栓塞、脑血栓、视网膜中央静脉血栓形成以及肝、肾、肠系膜静脉血栓形成等。2、副作用：主要副作用是出血。引起出血的原因是由于药物所致血液中纤维蛋白原及部分凝血因子的过多降解，使血液处于低凝状态有关。3、实验室监测：1）FIB：应维持FIB定量在1.2-1.5g/L，较为适宜，极限不应
35、低于1.0g/L。否则易发生出血。2）TT：溶栓治疗效果判断一般认为应维持在正常对照的1.5-2.5倍为宜。极限不应超过正常对照的3-4倍。3）FDP：正常值血清含量10mg/L。溶栓治疗维持FDP值在300-400mg/L。血凝标本分析前的注意事项 首先，我们必须认识到，血栓与止血试验结果错误的发生大多来自分析前，因此保证止凝血试验标本的质量对实验结果准确性的保证非常重要。无论是用于出血与血栓性疾病的筛查和实验诊断，血栓与止血试验的错误可影响患者的诊断和治疗。（一）患者状态的影响（一）患者状态的影响1、年龄：以年龄不同所确定的参考范围解释新生儿和婴儿的止凝血试验结果非常重要，有很多学者报道了
36、年龄与性别对血小板功能和凝血活性的影响。2、ABO血型：O型血患者较其他血型患者血浆vWF和因子活性低。3、季节变化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的发病率最高；寒冷季节，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的发病率增加。4、生活习惯：吸烟可使血浆纤维蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；红葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的饮用，可抑制血小板的反应性。5、药物：阿司匹林、非类固醇抗炎药，激素替代疗法药物、避孕药等。6、身体状态，疾病：月经期、妊娠期、贫血和红细胞增多症等。（二）采血的影响（二）采血的影响 1、患者在采血前应处于静息状态或抽血前有15-30分
37、钟的休息。剧烈活动可激活血小板和凝血系统。2、患者体位的变化。从仰卧到直立变化时，水分从血管内向血管外转移，从而可使血浆容量平均减少12%，这样使细胞、大分子及蛋白结合的小分子物质浓度相对增加，结果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT时间缩短。3、采血技术或采血过程的影响。当压脉带时间超过一分钟，一方面可使水和低分子量物质从血管内向血管外转移，引起血细胞和血凝蛋白浓度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血标本采集严禁在输液，特别是输入肝素处或附近进行。5、采血器具的影响。止凝血试验采血应使用真空采血系统并以特定量的枸橼酸钠作为抗凝。如果用带针头的注射器采血，可引起很多而且不
38、可控的分析前变异。如大注射器采血易引起血凝块的形成；血：抗凝剂（9：1）比例的维持对血凝试验结果的准确性十分重要，而使用注射器采血，难以获得所需的采血量；这射器采血更易引起溶血。6、抗凝剂浓度的影响。美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）的血凝实验指南H21-A3推荐血凝试验的抗凝剂为枸橼酸钠，配制浓度为3.13%(0.105mol/L)或3.2%(0.109mol/L)。血：抗凝剂（9：1）。如果患者的Hct大于55%或低于20%应使用下述公式校正枸橼酸钠的用量：血凝管的使用要标准化，即使用硅化玻璃管，其可避免内源性接触途径的激活。普通玻璃管影响最大的是因子的活性，可使其明显降低。（三
39、）标本的运送和处理（三）标本的运送和处理1、温度的影响：、温度的影响：凝血因子中，以因子和在离体后会随时间的延长而变性失活，这种失活可随温度的升高而加速，其可导致标本因从采集到分析时间延长而使PT和APTT时间延长。2、时间的影响：NCCLS推荐止凝血试验应在标本采集和离心后4小时内完成，PT应在24小时内完成。标本如不能再规定时间内完成，应分离血浆并置于-20可保存两周，-70可保存6月，但不能保存于普通冰箱内。3、乏血小板血浆：如果标本血浆离心速度不够快、时间不够长，则血浆中含有较多的血小板（乏血小板血浆中含血小板量应少于10000/uL。（1500G/15Min）。影响如下：（1）血小板
40、含有大量的磷脂，可以中和血浆中的狼疮抗凝物；（2）血小板中含有血小板因子4（PF4），能够中和标本中的肝素；（3）冷冻血浆含有大量磷脂和PF4，因为冷冻可以破坏血小板。标本常见错误对凝血时间的影响标本常见错误对凝血时间的影响1、引起凝固时间缩短的错误:（1）穿刺不熟练，多次穿刺造成组织因子释放，触发外源性途径活化；（2）不适当的冷冻和融解血浆，造成因子的冷激活；（3）试管中的气泡造成的溶血；（4）抗凝剂的量不准确。2、引起凝固时间延长的错误：（1）标本凝固造成凝血因子消耗；（2）不适当的冷冻和融解血浆造成凝血因子的降解；（3）抗凝剂不准确。3、引起APTT时间延长的错误：（1）标本中含有肝素；
41、（2）标本管未盖塞子而导致CO2丢失，因而血浆pH发生改变，pH的变化引起因子的变化。4、引起APTT时间缩短的错误：（1）用玻璃管储存血浆引起因子的激活；（2）标本针和试剂针位置偏移。小小 结结1、血标本的采集：应参照NCCLS H21-A2文件，即在清晨餐前静息状态下采血，止血带时间不超过1分钟，如需多管检测血标本，应用第二管血。使用真空采血器，采血后，血液应与抗凝剂充分混匀，但不能震荡和用力太猛。2、标本运送与贮存：标本通常在常温下运送，一小时内离心血浆（800g离心15分钟），乏血小板血浆需1500g离心15分钟，试验应在4小时内完成。3、抗凝剂：0.105mol/L(3.13%)或0
42、.109mol/L(3.2%)的枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例为9：1。如红细胞比容过高或过低应予以调整。4、试剂：应用与仪器配套的试剂、校准品，用标准去离子水复溶。5、仪器的工作状态：应对仪器性能进行定期评估和校准，并对实验方法的准确性、精密度、灵敏度、线性、干扰、携带污染率进行评估。6、避免标本出现溶血、黄疸、脂血、凝块的影响。7、生理与服药的影响：妊娠、运动、激动、口服避孕药、阿司匹林、抗炎药等。8、操作人员的技术水平与处理问题的能力。基层医疗单位DIC实验诊断参考标准具备下列三项以上实验异常，可诊断DIC：1、血小板计数100109/L或进行性下降。2、FIB1.5g/L或进行性下降。3、3P试验阳性。4、PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化。5、外周血破碎红细胞10%。6、不明原因的血沉降低或血沉增快之疾病其值正常。
