1、1创伤和手术中的出血和血栓问题创伤和手术中的出血和血栓问题上海交通大学医学院附属瑞金医院（200025）王鸿利2创伤和手术中的出血问题创伤和手术中的出血问题3手术前临床评估手术前临床评估（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性出血症状：鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血4妇女月经史：凝血块1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多；放节育环史；铁蛋白；口服避孕药史。家族出血史：家族成员有类似出血史。药物史：是否服用抗血小板药/抗凝药物。过去
2、疾病史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。手术前临床评估手术前临床评估5（二）体检：一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布着重指出着重指出:无出血症状无出血症状/体征者不能排除出血病。体征者不能排除出血病。手术前临床评估手术前临床评估6（三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的
3、全过程，对筛查临床出血非常有用。手术前临床评估手术前临床评估7出血的筛选试验出血的筛选试验PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT、PT正常PLTAPTT正常、PT正常PLT APTT、PTPLTAPTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PTPLT正常APTT、PT（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）8（1）PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相关疾病正常人因子缺乏遗传性获得性血小板功能缺陷血管性血友病（vWD）血小板无力症（GT）9（2）PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原发性PLT症继发性P
4、LT症10（3）PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原发性PLT症继发性PLT症11（4）PLT，APTT、PTPLTAPTT、PTDIC肝素诱导的PLT症12（5）PLT正常，APTT、PTPLT正常APTT、PT常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素少见：因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症13（6）PLT正常，APTT、PT正常PLT正常APTT、PT正常有出血症状：血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗无出血症状：因子、缺乏症 PK、
5、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS)14（7）PLT正常，APTT正常、PT PLT正常APTT正常、PT常见：获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林少见：先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC15TEG分析16TEG分析注解：R值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。K值：从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。17TEG分析注解：值（Angle）：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作
6、用的结果。18TEG分析注解：MA值：描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。19TEG分析注解：CI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要意义。20TEG分析注解：Ly30值：MA值确定后30min内凝血块减少的速率。Ly307.5%提示处于高纤溶状态。EPL值：预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率（%）。21TEG的应用22TEG的应用23TEG的应用24TEG的应
7、用25术前已知存在止凝血缺陷术前已知存在止凝血缺陷常见于血友病常见于血友病A/B和血小板减少症和血小板减少症26（一）血友病A/B创伤和手术血友病A/B的诊断血友病A血友病B凝血因子的缺陷FF临床出血表现关节、肌肉、内脏同左家族史(遗传规律)伴性隐性同左实验检测 PLT正常正常 APTT PT正常正常 因子活性 因子抗原/正常/正常 基因诊断（+）（+）27（一）血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：适应症：有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。28（一）血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：制品的选择和用法：血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次
8、选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。其它制品：重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆29（一）血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：欲达血浆止血水平：手术类型F:C/F:C欲达的血浆止血水平（%）术前1d术后3d术后46d术后710d大型405030402030中型304020301520小型20301520101530（一）血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真止血
9、，术后密切观察。围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况（抗F/F抗体），需特殊处理。31（二）血小板减少症创伤和手术 适应症：PLT70109/L，不应接收手术。临床有出血症状，PLT 50109/L或临床无出血症状，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。32（二）血小板减少症创伤和手术 剂量与方法：浓缩血小板：以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。单采血小板：一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可达到手术要求。33（二）血小板
10、减少症创伤和手术 评价：输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L。输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。34术前未知存在止凝血缺陷术前未知存在止凝血缺陷常见于创伤常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝手术过程中并发弥散性血管内凝血血(DIC)和术前未诊断的血管性血友病和术前未诊断的血管性血友病(vWD)35（一）DIC体外循环心脏手术器官移植广泛肿瘤手术其它 原发疾病：常见大型手术。36（一）DIC 临床表现：出血出血 广泛性渗血，占广泛性渗血，占84%98%。出血出血纤溶纤溶血小板血小板/功能功能血管内皮损伤血管内皮损伤凝血因子凝血因子FDPs渗
11、血不止渗血不止MSOF休克发生休克发生37（一）DIC 临床表现：休克休克 复杂而难治，占复杂而难治，占40%65%。休克休克PAF缺血缺血/灌注损伤灌注损伤FDPs失血失血单核单核/巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞损伤内皮细胞损伤激肽激肽补体补体FPA/FPB内毒素内毒素/毒素毒素MSOF38（一）DIC 临床表现：微血管栓塞微血管栓塞 广泛，多脏器，占广泛，多脏器，占50%78%。栓塞栓塞内皮细胞脱落内皮细胞脱落血小板聚合体血小板聚合体纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体白细胞白细胞-内皮细胞内皮细胞sFMC沉积沉积微血栓综合征微血栓综合征/DICMSOF39（一）DIC 临床表现：血管内溶血血管内溶血
12、微血管病性溶血，占微血管病性溶血，占10%20%。溶血溶血网状内皮清除能力网状内皮清除能力缺氧缺氧/酸中毒酸中毒RBC破坏破坏自由基自由基RBC碎片碎片纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积磷脂微粒促凝血磷脂微粒促凝血RCB变形变形/破坏破坏白细胞改变白细胞改变/补体活化补体活化游离游离Hb结合珠蛋白结合珠蛋白RBC变形变形40（一）DIC多器官功能衰竭（MSOF）心血管系统衰竭心血管系统衰竭 心率心率55次次/min/min 平均动脉压平均动脉压49mmHg(6.53KPa)49mmHg(6.53KPa)发生室性心动过速和（或）心室颤动发生室性心动过速和（或）心室颤动 血清血清pH7.24pH7.24，P
13、aCO249mmHgPaCO249mmHg41（一）DIC呼吸系统衰竭呼吸系统衰竭 呼吸频率呼吸频率55次次/min/min或或4949次次/min/min PaCO250mmHg PaCO250mmHg（6.673KPa6.673KPa）AaCO2350mmHgAaCO2350mmHg（46.7KPa46.7KPa）连续连续4d4d依赖呼吸机依赖呼吸机多器官功能衰竭（MSOF）42（一）DIC肾功能衰竭肾功能衰竭 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h 血清血清BUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/L（100mg/dL100mg/dL）血
14、清肌酐血清肌酐309.4mol/L309.4mol/L（3.5mg/dL3.5mg/dL）多器官功能衰竭（MSOF）43（一）DIC血液循环衰竭血液循环衰竭 WBC10WBC1010109 9/L/L（1000/L1000/L）BPC20BPC2010109 9/L/L（20000/L20000/L）Hct20/dLHct20/dL多器官功能衰竭（MSOF）44（一）DIC神经系统衰竭神经系统衰竭 GlasgowGlasgow昏迷分数昏迷分数6 6（24h24h内禁用镇静剂）。内禁用镇静剂）。睁眼：自发性睁眼：自发性4 4分；语言指令分；语言指令3 3分；刺痛刺激分；刺痛刺激2 2分；无反分；
15、无反应应1 1分。分。运动：服从语言指令运动：服从语言指令6 6分；对疼痛刺激起反应：局部疼分；对疼痛刺激起反应：局部疼痛痛5 5分，屈曲分，屈曲-伸直伸直4 4分，去皮质强直分，去皮质强直3 3分，去脑强直分，去脑强直2 2分，无分，无反应反应1 1分；不自主运动分；不自主运动4 4分。分。语言：能对话并正确回答问题语言：能对话并正确回答问题5 5分，能对话但回答有不分，能对话但回答有不同程度错误同程度错误4 4分，有语言但无法对答分，有语言但无法对答3 3分，有呻吟声或哼声分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言但无可识别的语言2 2分，无反应分，无反应1 1分。若已行气管插管，则分。若已行气管
16、插管，则用临床观察判断言语反应如下：无反应用临床观察判断言语反应如下：无反应1 1分，对话能力可疑分，对话能力可疑3 3分，似能对话分，似能对话5 5分。分。多器官功能衰竭（MSOF）45（一）DIC 实验检测：单项指标在单项指标在DIC诊断中的效能诊断中的效能指标指标敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)准确性准确性(%)阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值异常标准异常标准SFMC87.184.285.887.583.6FDP91.863.775.464.591.610mg/LD-D80.470.675.169.781.10.25mg/LAT:A83.048.565.962.075.075
17、%3P37.285.765.964.366.4(+)以上以上TAT75.469.773.076.868.04.0g/LPAP63.873.468.175.161.9800g/LPLT82.743.959.649.779.1100 010109 9/L/LFg38.077.060.255.662.10.5g/L0.5g/LPT75.658.365.053.479.1延长对照延长对照3sAPTT68.565.866.958.474.9延长对照延长对照10s46（一）DIC 实验检测：实验室检测的优化组合实验室检测的优化组合组合项目组合项目敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）诊断效率（诊断效率（
18、%）PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D91949547（一）DIC DIC的诊断：临床分型（期）临床分型（期）非显性（非显性（non-Overt）DIC：指止、凝血功能处于代偿状态的DIC。显性（显性（Overt）DIC：指止、凝血功能处于失代偿状态的DIC，又分为两个亚型：（1）可控制显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制为暂时的，当致病因素（前置胎盘、误型输血等）迅速解除后，微血管体系的功能在短期内可以恢复。（2）非控制显性DIC：指微血管体系功能严重受抑，并有炎症-凝血网络的损害或破坏，病变呈恶性进展或难逆性
19、转归状态（严重感染、严重创伤、大型手术、恶性肿瘤等）。48（一）DIC DIC的诊断：显性显性DIC的积分诊断标准的积分诊断标准指标指标状态状态分值分值1.风险评估风险评估原发疾病原发疾病有有2无无不适用该标准不适用该标准2.申请凝血常规检测申请凝血常规检测3.凝血常规检测记分凝血常规检测记分PLT（10109 9/L/L）10001001502PT(s)延长延长3 s0延长延长36s1延长延长6s2SF/FDPs不升高不升高中度升高中度升高#显著升高显著升高#4.计算分值计算分值5.判断标准判断标准 如果分值如果分值5分，判为分，判为DIC：每天计算一次积分值：每天计算一次积分值 如果分值如
20、果分值5分，提示非显性分，提示非显性DIC(不确定不确定)：12天内重复计算积分值天内重复计算积分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值。各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值。49（一）DIC DIC的诊断：非显性非显性DIC的积分诊断标准的积分诊断标准指标指标状态状态分值分值动态监测动态监测1.风险评估风险评估 原发疾病原发疾病有有2无无02.主要标准主要标准 PLT（10109 9/L/L）1000升高升高=-1，稳定，稳定=0，减低，减低=11001 PT(s)延长延长3 s0升高升高=-1，稳定，稳定=0
21、，延长，延长=1延长延长6s1SF/FDPs正常正常0升高升高=-1，稳定，稳定=0，减低，减低=13.特殊标准特殊标准升高升高1 AT正常正常-1 减低减低1 PC正常正常-1减低减低1 TAT正常正常-1升高升高1 其他其他正常正常-1异常异常14.计算分值计算分值50（一）DIC DIC的诊断：厚生省的DIC诊断标准（1999）51（一）DIC DIC的诊断：厚生省的DIC诊断标准补助检测成绩结果SFMC阳性D-dimer高值TAT高值PIC高值随着病情发展，DIC点数增加，PLT，Fbg急剧减少，FDP增加抗凝固疗法带来的的改善对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC5
22、2（一）DIC DIC的诊断：急性期DIC诊断标准（日本，2006）应鉴别的疾病与病症诊断时以下类似DIC检查结果及症状的疾病、病症应充分注意识别。1血小板减少a）稀释、分布异常（大量出血、大量输血、输血等）b）血小板破坏的亢进c）骨髓抑制、血小板生成素产生低下引起的血小板增加 d）伪性血小板减少e）其他 2PT延长 3FDP上升各种血栓症创伤治愈过程胸水、腹水、血肿抗凝剂混入纤溶疗法等 4其他53（一）DIC DIC的诊断：急性期DIC诊断标准（日本，2006）SIRS的诊断标准（SIRS:全身性反应症候群）体温 38，或36心跳数90分呼吸数20回分、或PaCO232mmHg白血球数12,
23、000/mm3、或4,000mm3或幼小球数1054（一）DIC DIC的诊断：急性期DIC诊断标准（日本，2006）55（一）DIC DIC的诊断：DIC诊断标准的比较（日本，2006）厚生省的DIC诊断基准ISTHOvert-DIC诊断基准急性期DIC诊断基准造血器官肿瘤(+)造血器官肿瘤(-)基础疾病临床症状1分脏器症状 1分1分脏器症状1分出血症状1分必要项目目前可忽略ICR&ER患者SIRS项目3项以上阳性得1分血小板数(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小时以内减少3050%；1分80or24小时内减少50%以上；3分纤
24、维蛋白分解产物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、显著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纤维蛋白原100150mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上56（一）DIC DIC的治疗：治疗原则治疗原则序贯性、及时性、个体性和动态性。序贯性、及时性、个体性和动态性。支持生命治疗支持生命治疗去除基础疾病去除基础疾病阻止血管内凝血阻止血管内凝血恢复正常
25、血小板和凝血因子水平恢复正常血小板和凝血因子水平抗纤溶治疗抗纤溶治疗对症和支持治疗对症和支持治疗57（一）DIC DIC的治疗：治疗原发病和消除病因治疗原发病和消除病因原发病的治疗是阻断原发病的治疗是阻断DIC病理过程的最关键病理过程的最关键措施。实践证明，凡是病因能及时去除或控措施。实践证明，凡是病因能及时去除或控制制DIC的患者，其预后较好。的患者，其预后较好。消除诱因，如纠正酸中毒、缺氧，保护单核消除诱因，如纠正酸中毒、缺氧，保护单核/巨噬细胞系统功能可阻止巨噬细胞系统功能可阻止DIC发生、发展，发生、发展，为机体凝血为机体凝血-纤溶平衡的恢复创造条件。纤溶平衡的恢复创造条件。58（一）
26、DIC DIC的治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：是阻断血管内凝血的重要措施之一，建是阻断血管内凝血的重要措施之一，建立和恢复正常凝血立和恢复正常凝血-抗凝机制。抗凝机制。59（一）DIC DIC的治疗：抗凝治疗：常用抗凝药物抗凝治疗：常用抗凝药物药物药物药理作用药理作用剂量与方法剂量与方法不良反应不良反应评价评价肝素肝素（uFH/LMWH）与与AT结合灭活丝氨酸结合灭活丝氨酸蛋白酶；抑制蛋白酶；抑制TF；刺；刺激激TFPI合成合成uFH 12500U/dLMWH 50U/Kg.d分分23次注射次注射出血：可用出血：可用APTT或抗或抗FXa试验监测试验监测二者抗凝作用相同，二者抗凝作用相同，但安全度
27、但安全度LMWH高于高于uFH抗凝血酶制品抗凝血酶制品（AT）对抗凝血酶；促炎作对抗凝血酶；促炎作用用首剂首剂4080U/Kg，以后递减，每天一以后递减，每天一次次维持维持AT水平在水平在80120%活化蛋白活化蛋白C制品制品（rhAPC）灭活灭活FVIIIa、FVa；抑制抑制PAI1、TAFI；抗；抗炎作用炎作用1218g/Kg.h h4d4d2424g/Kg.h h96h96h活动性出血或活动性出血或BPC30 010109 9/L/L禁用，用禁用，用APTT监监测测对败血症显效对败血症显效水蛭素（重组）水蛭素（重组）（rHIR）抑制凝血酶，不依赖抑制凝血酶，不依赖AT，不被，不被PF4中
28、和中和0.005mg/Kg.h，静，静滴滴4 48d8d出血：出血：APTT监测，监测，慎重选择剂量慎重选择剂量60（一）DIC DIC的治疗：替代治疗：血制品的使用适应证替代治疗：血制品的使用适应证全血全血/鲜血：广泛手术、体外循环、器官移植、心鲜血：广泛手术、体外循环、器官移植、心脏手术、产科手术等并发脏手术、产科手术等并发DIC。红细胞制品：失血量血容量红细胞制品：失血量血容量20%、BP稳定、稳定、Hb60g/L，输晶体液，输晶体液+红细胞制品。红细胞制品。血小板制品：围手术期中，血小板制品：围手术期中，PLT50109/L，尤，尤其其20109/L，输血小板制品。，输血小板制品。61
29、（一）DIC DIC的治疗：替代治疗：血制品的使用适应证替代治疗：血制品的使用适应证血浆制品：血浆制品：APTT72s，F:C25%，输，输F制品制品 PT20s，F:C 25%，输，输PPC Fg1.0g/L，输纤维蛋白原制品，输纤维蛋白原制品 AT:A70%，输血浆，输血浆/抗凝血酶制品抗凝血酶制品62（二）vWD由于由于vWD难以诊断，故漏诊率较高，术中发难以诊断，故漏诊率较高，术中发现异常出血，务必想到现异常出血，务必想到vWD的可能性。的可能性。63（二）vWD追问出血病史：追问出血病史：vWD患者的出血症状症状n初发年龄发生率(%)输血率(%)紫癜367480鼻出血337440外伤
30、出血25113311月经过多6313849318牙出血38165136术后出血36174812产后出血2424322564（二）vWDvWD实验室检测：实验室检测：、筛选试验 BT(模板刀片法)：约50%患者正常/PFA-100 PLT：正常 APTT：约50%患者正常、诊断试验 vWF:Ag vWF:A/vWF:Rcof F:C vWF多聚体(SDS-PAGE)阳性 胶原结合试验 DDAVP有效、基因诊断65（二）vWDvWD诊断中存在的问题：诊断中存在的问题：临床评估中的问题 出血症状与实验室检测之间无相关性 妊娠期 vWF不利于vWD的诊断 出血症状不典型，缺乏特异性 出血症状和正常个体
31、间有一定得重叠性 月经过多缺乏一明确定义66（二）vWDvWD诊断中存在的问题：诊断中存在的问题：实验室检查中的问题 没有单独一个试验可以诊断vWD,目前用优化组合试验 缺乏可重复性和质量控制 vWF水平/基因缺陷与出血症状之间无相关性 vWF水平对诊断vWD无特异性 标本采集和处理会影响vWD试验结果67（二）vWDvWD的治疗：的治疗：首次治疗可选用中等剂量的雌激素/避孕药第一线药物是DDAVP（可出现耐受性）vWF浓缩物，必要时输注冷沉淀使用纤溶药物作为辅助药避免使用抗凝药、肝素、阿司匹林和其它抗血小板药68（二）vWD获得性获得性vWD：病因病因：淋巴增殖性疾病(50%60%)，血管发
32、育不(15%20%)，实体肿瘤、自身免疫病症状症状：粘膜出血、皮肤出血实验实验：APTT中度(约为正常人的1.31.4倍)F:C中度(20%40%)vWF:AgvWF:A多聚体：缺乏最大的多聚体混合血浆试验不提示抑制物存在治疗治疗：对DDAVP、vWF:Ag、IVIg、rhFa有效69创伤和手术中的血栓问题创伤和手术中的血栓问题70（一）血栓的发生率动脉血栓：常见于心脏手术、心瓣膜手术、动脉血栓：常见于心脏手术、心瓣膜手术、心瓣膜置换术等。心瓣膜置换术等。静脉血栓：普通外科、静脉血栓：普通外科、ICU、矫形手术、恶、矫形手术、恶性肿瘤手术、产科手术、器官移植等。性肿瘤手术、产科手术、器官移植等
33、。71（一）血栓的发生率术后血栓发生率术后血栓发生率手术名称发生率（%）神经系统745冠脉搭桥术/心瓣膜置换术0.750器官移植术1.811.3恶性肿瘤2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435髂股手术31100胸部手术2665剖宫术22.4髋关节手术3774直结肠手术3570泌尿手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术5072（二）致栓危险因素遗传性致栓危险因素：遗传性致栓危险因素：致栓危险因素致栓危险因素相对危险度（相对危险度（%）抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 抗凝血酶（抗凝血酶（AT）缺陷）缺陷810 蛋白蛋白C（PC）缺陷）缺陷710 蛋白蛋白S（PS）缺陷）缺陷810 因子
34、因子V Leiden突变突变37 凝血酶原凝血酶原G20210A突变突变373致栓危险因素致栓危险因素 纤溶蛋白缺陷纤溶蛋白缺陷 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）缺陷）缺陷 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-pA）缺陷）缺陷 纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）过多）过多 凝血因子凝血因子（F）缺陷）缺陷（二）致栓危险因素遗传性致栓危险因素：遗传性致栓危险因素：74致栓危险因素致栓危险因素相对危险度（相对危险度（%）代谢缺陷代谢缺陷 高半胱氨酸血症（高半胱氨酸血症（MTHFR突变）突变）2.52.6 富组氨酸糖蛋白缺陷富组氨酸糖
35、蛋白缺陷（二）致栓危险因素遗传性致栓危险因素：遗传性致栓危险因素：75致栓危险因素致栓危险因素相对危险度（相对危险度（%）凝血因子增高凝血因子增高 因子因子VIII增多增多 211 因子因子IX增多增多23 因子因子XI增多增多2（二）致栓危险因素遗传性致栓危险因素：遗传性致栓危险因素：76（二）致栓危险因素获得性致栓危险因素：获得性致栓危险因素：致栓因素致栓因素发生率（发生率（%）95%CI住院住院 因急性疾病住院因急性疾病住院7.894.4914.80 因大手术住院因大手术住院21.729.4449.93创伤创伤12.694.0639.66 未接受化疗的肿瘤未接受化疗的肿瘤4.051.93
36、8.52 接受化疗的肿瘤接受化疗的肿瘤6.532.1120.2377（二）致栓危险因素获得性致栓危险因素：获得性致栓危险因素：致栓因素致栓因素发生率（发生率（%）95%CI中心静脉置管中心静脉置管/安装起搏器安装起搏器5.551.5719.58浅静脉血栓史浅静脉血栓史4.321.7610.61伴瘫痪的中枢神经疾病伴瘫痪的中枢神经疾病3.041.257.38严重肝病严重肝病0.100.010.7178（二）致栓危险因素获得性致栓危险因素：获得性致栓危险因素：致栓因素致栓因素其他因素其他因素 妊娠、分娩、产后妊娠、分娩、产后 口服避孕药口服避孕药/雌激素治疗雌激素治疗 年龄因素年龄因素/肥胖肥胖7
37、9（三）血栓相对危险度（CR）无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者VTE危险度危险度遗传性易栓症遗传性易栓症总危险度总危险度（%/年）年）创伤、手术、卧床创伤、手术、卧床（%/事件）事件）AT、PC、PS缺陷缺陷0.44.08.1FV Leiden缺陷缺陷0.10.71.82.4凝血酶原凝血酶原G20210A突变突变0.10.42.0因子因子VIII增多增多0.31.2中型高半胱氨酸血症中型高半胱氨酸血症0.20.980（三）血栓相对危险度（CR）无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者VTE危险度危险度遗传性易栓症遗传性易栓症妊娠妊娠（%/
38、妊娠）妊娠）口服避孕药口服避孕药（%/使用年）使用年）AT、PC、PS缺陷缺陷4.14.3FV Leiden缺陷缺陷1.92.10.52.0凝血酶原凝血酶原G20210A突变突变2.80.2因子因子VIII增多增多1.30.6中型高半胱氨酸血症中型高半胱氨酸血症0.50.181（四）临床危险分层DVT的临床积分评估法（的临床积分评估法（Wells法）法）DVT临床表现临床表现计分计分肿瘤活动期（发病肿瘤活动期（发病6个月，治疗中）个月，治疗中）+1下肢麻痹（包括关节手术制动）下肢麻痹（包括关节手术制动）+1卧床卧床3d，近期手术（，近期手术（4周）周）+1局部压痛（浅、深静脉分布区域）局部压痛
39、（浅、深静脉分布区域）+1全下肢肿胀全下肢肿胀+182（四）临床危险分层DVT的临床积分评估法（的临床积分评估法（Wells法）法）DVT临床表现临床表现计分计分小腿肿胀（患肢健肢小腿肿胀（患肢健肢3cm）（周径）（周径）+1凹陷性水肿（患肢明显）凹陷性水肿（患肢明显）+1浅静脉扩张（非曲张）浅静脉扩张（非曲张）+1其他病变的可能性其他病变的可能性DVT-283（四）临床危险分层PTE的临床积分评估法（的临床积分评估法（Wells法）法）PTE临床表现临床表现计分计分有有DVT症状和体征症状和体征+3PTE的诊断其他诊断的诊断其他诊断+3心率心率100次次/min+1.5既往有既往有4周制动或
40、手术周制动或手术+1.5既往有既往有DVT或或PTE史史+1.5咯血咯血+1癌症癌症+184（四）临床危险分层PTE的临床积分评估法（的临床积分评估法（Wells法）法）DVT临床表现临床表现计分计分积分：积分：0分：低度危险性分：低度危险性 12分：中度危险性分：中度危险性 33分：高度危险性分：高度危险性85（四）临床危险分层DVT的临床积分评估法（的临床积分评估法（Wells法）法）PTE临床表现临床表现计分计分积分：积分：2分：低度危险性分：低度危险性 26分：中度危险性分：中度危险性 6分：高度危险性分：高度危险性 4分：不可能有分：不可能有PTE 4分：可能有分：可能有PTE86（
41、五）影像诊断是诊断是诊断DVT的重要手段的重要手段 VTE的多普勒超声检查 一般见血管消失、狭窄或扩张。血管内无血一般见血管消失、狭窄或扩张。血管内无血流，血流减少，血流呈平流、稳流或逆向血流流，血流减少，血流呈平流、稳流或逆向血流等变化。等变化。87（五）影像诊断是诊断是诊断DVT的重要手段的重要手段 VTE的多普勒超声检查血栓部位血栓部位敏感度（敏感度（%）特异度（特异度（%）评价评价大腿近端大腿近端DVT93979499首选首选小腿小腿DVT1110090100有无法诊断有无法诊断上肢上肢DVT5610094100同上同上门静脉血栓门静脉血栓9410096首选首选PTE超声心动图超声心动
42、图9381辅助辅助PTE诊断诊断径食道超声心动图径食道超声心动图79100同上同上多普勒超声对诊断多普勒超声对诊断VTE的敏感度和特异度的敏感度和特异度88（五）影像诊断是诊断是诊断DVT的重要手段的重要手段 VTE的CTA/MRA和DSA检查它们可作为大血管内血栓的高敏感度和特异度的客它们可作为大血管内血栓的高敏感度和特异度的客观诊断依据。观诊断依据。它们的显像特点：静脉血栓形成它们的显像特点：静脉血栓形成/栓塞后见：栓塞后见：（1）静脉主干被完全或部分堵塞，血流中断）静脉主干被完全或部分堵塞，血流中断/部分中断，部分中断，不显像或呈充盈缺损；不显像或呈充盈缺损；（2）堵塞远端血管扩张、迂曲
43、、侧肢循环建立；）堵塞远端血管扩张、迂曲、侧肢循环建立；（3）受累血管所涉及器官、组织受损。）受累血管所涉及器官、组织受损。89（五）影像诊断是诊断是诊断DVT的重要手段的重要手段 VTE的CTA/MRA和DSA检查 例如例如PTE中，中，CTA(CTPA)敏感度敏感度95%，特异度，特异度90%MRA(MRPA)敏感度敏感度85%，特异度，特异度96%CT下腔静脉造影（下腔静脉造影（CTV）可获得肺动脉、下腔静）可获得肺动脉、下腔静脉、盆腔静脉、下肢静脉等信息。脉、盆腔静脉、下肢静脉等信息。90（五）影像诊断是诊断是诊断DVT的重要手段的重要手段 放射性核素肺通气/灌注显象（肺V/Q）检查
44、肺肺V/Q显象检查对肺血栓栓塞（显象检查对肺血栓栓塞（PTE）的诊断，）的诊断，敏感度为敏感度为92%，特异度为，特异度为84%，阳性预测值，阳性预测值98%，阴性预测值阴性预测值89%。91（六）实验诊断除除D-D具排除具排除VTE外，其它实验起辅助诊断意义外，其它实验起辅助诊断意义 D-二聚体（D-D）检测 D-D是排除是排除VTE的重要试验，其阴性预测值高达的重要试验，其阴性预测值高达99%以上。尤其对临床可能性分层属于低或中度者，以上。尤其对临床可能性分层属于低或中度者，若若D-D500g/L(ELISA)可以排除可以排除VTE。但。但D-D500g/L者不可单一的诊断为者不可单一的诊
45、断为VTE，因其敏感度，因其敏感度虽可高达虽可高达98%，然而其特异度仅为，然而其特异度仅为38%。92（六）实验诊断 D-二聚体（D-D）检测93 筛选试验APTT、PT、TT和和Fg测定对诊断测定对诊断VTE缺少敏缺少敏感性和特异性，无价值。感性和特异性，无价值。Pro C Global试验：试验：对对PC:A70%者检出率为者检出率为90%对对PS:A60%者检出率为者检出率为89%对对FV Leiden突变检出率为突变检出率为100%对凝血酶原对凝血酶原G20210A突变检出率为突变检出率为84%（六）实验诊断94 诊断试验：主要从活性和抗原两方面检测遗传性遗传性AT缺陷症诊断试验缺陷
46、症诊断试验类型类型AT:AAT:Ag肝素结合活性肝素结合活性I型型 IaN IbN/aNII型型 IIaN IIbNN IIcNNN/aN（六）实验诊断注：注：减低；减低；明显减低；明显减低；N 正常；正常；aN异常异常95 诊断试验：遗传性遗传性PC缺陷症诊断试验缺陷症诊断试验类型类型PC:APC:AgPC:/PC:Ag比率比率I型型0.75II型型 IIaN0.75 IIbN0.75（六）实验诊断注：注：减低；减低；明显减低；明显减低；N 正常正常96 诊断试验：遗传性遗传性PS缺陷症诊断试验缺陷症诊断试验（六）实验诊断类型类型PS:ATPS:AgFPS:AgI型型II型型 IIaNN I
47、IbN注：注：减低；减低；明显减低；明显减低；N 正常正常97 诊断试验：我国易栓症的可能发病率（我国易栓症的可能发病率（%）（六）实验诊断人群中的发病率（n=3493）DVT中的发生率AT缺陷2.263.59.6PC缺陷1.069.217.3PS缺陷1.2014.932.9*北京协和医院等4家单位调查（2006）98 诊断试验：其他易栓症的发生率（其他易栓症的发生率（%）（六）实验诊断人群中的发病率*DVT中的发生率APC-R515510F Leiden90罕见FG20210A260MTHFR(C677T)10200*高加索人；我国99 排除试验：（六）实验诊断主要排除抗磷脂综合症（主要排除
48、抗磷脂综合症（APS），），临床诊断：血栓临床诊断：血栓+流产，两项中一项阳性；流产，两项中一项阳性；实验诊断：抗实验诊断：抗2-GPI+抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACA）+狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LA），三项中一项阳性。），三项中一项阳性。100 排除试验：（六）实验诊断实验检测实验检测敏感度（敏感度（%）特异度（特异度（%）与临床相关性（与临床相关性（%）抗抗2-GPI57.179.272.3ACA IgG型型25.794.873.2 IgM型型5.798.769.6LA44.877.368.3APS实验诊断实验诊断101（七）基因诊断诊断方法：诊断方法：对目的基因对目的基因PCR扩增，
49、直接测序，限制性片扩增，直接测序，限制性片段长度多态性（段长度多态性（RFLP）、等位基因特异性）、等位基因特异性PCR（AS-PCR）验证。）验证。102 基因诊断：迄今，国内外发现的基因突变种类：迄今，国内外发现的基因突变种类：遗传性遗传性AT缺陷症共计缺陷症共计250余种余种遗传性遗传性PC缺陷症共计缺陷症共计161种种遗传性遗传性PS缺陷症共计缺陷症共计200种种基因突变类型：单碱基替代、缺失基因突变类型：单碱基替代、缺失/插入、剪接插入、剪接位点突变和启动子突变等。位点突变和启动子突变等。（七）基因诊断103血栓（例）CRM（例）基因分析（例）家系DVT/PE肠系膜/脑V()()类型
50、基因型AT缺陷139/06/158错义8移码2无义3杂合13纯合0PC缺陷1612/04/1511错义13移码2无义1杂合15纯合1PS缺陷53/02/005错义3无义2杂合5纯合0PC和PS联合缺陷22/102杂合2上海瑞金医院上海瑞金医院36例遗传性易栓症一览表例遗传性易栓症一览表（七）基因诊断104瑞金医院对瑞金医院对6个遗传性个遗传性AT缺陷症家系基因突变：缺陷症家系基因突变：13328GA(Ala404The)2757CT(The98Ile)13387-9delG2759CT(Leu99Phe)9850AG(His369Arg)5386-7del CT。（七）基因诊断105瑞金医院对
