1、 抗高血压药的合抗高血压药的合理应用理应用清远市人民医院蔡凯主任（20092009年基层版）年基层版）中国高血压防治指南要点中国高血压防治指南要点l 我国高血压流行趋势我国高血压流行趋势l 我国高血压防治现状我国高血压防治现状l 我国高血压的危害和负担我国高血压的危害和负担l 全国高血压社区管理的经验全国高血压社区管理的经验l 我国我国2 2亿高血压的分布亿高血压的分布基层指南编撰的背景基层指南编撰的背景高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压高血压“三率三率”水平水平全球高血压治疗人群中的达标情况全球高血压治疗人群中的达标情况美国53.1加拿大41.0墨西哥21.8土耳其19.8德国
2、33.6西班牙15.5希腊49.5英国29.2南非*47.6日本*55.7中国28.8台湾*18.0埃及33.5*data is for men onlyKearney et al.J Hypertens 2004;22:11-19我国高血压现状：三高三低我国高血压现状：三高三低三三高高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查报告 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压的危害高血压的危害大
3、动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%卒中心梗高血压造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6 6个个主要危险因素主要危险因素 (WHO)(WHO)SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28
4、%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects归因危险度归因危险度中国中国35-6435-64岁人群（岁人群（1992-20021992-2002）基线血压）基线血压与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险RR SBP 110 110-120-13
5、0-140-150-160-170-180-DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数比例人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3 l全国全国2 2亿高血压患者亿高血压患者 l全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人万人l中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高万人死于心血管病，其中一半与高血压有关血压有关l亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占
6、慢性病门诊就诊人数的41%41%，居首位，居首位我国高血压的负担我国高血压的负担我国我国2 2亿高血压患者应就诊区域分布亿高血压患者应就诊区域分布2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南目录基层指南目录n 高血压基本定义高血压基本
7、定义l 高血压是一种以动脉血压持续升高为特高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病征的进行性心血管损害的疾病;是最常是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。险因素。l 经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血周）三次测量，血压压140140和和/或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高，可考虑诊为高血压。血压。高血压概念高血压概念1.1.高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病
8、风险;3.3.降压治疗要达标；降压治疗要达标；4.4.高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重/肥胖肥胖,高高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。张。高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念l 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。脑血管病的发生和死亡。l 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实
9、。，基层实施落实。我国高血压防治的主要任务我国高血压防治的主要任务1.1.高血压常见症状。高血压常见症状。“无声杀手无声杀手”；2.2.建议成人每建议成人每2 2年测血压一次；利用各种机会年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来将高血压检出来3.3.机会性筛查机会性筛查4.4.重点人群筛查，重点人群筛查，3535岁首诊测血压；高血压岁首诊测血压；高血压易患人群易患人群:BP130-139/85-89;:BP130-139/85-89;肥胖肥胖5.5.目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率第一节第一节 高血压检出高血压检出1.1.测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：
10、合格水银柱式血压计、电子血压计。2.2.环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话3.3.袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。4.4.血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。电子血压）。电子血压计以显示数据为准。计以显示数据为准。5.5.如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg以上，以上，应再次测量，以应再次测量，以3 3次读数平均值作为测量结果次读数平均值作为测量结果6.6.收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数
11、取柯时相，舒张压读数取柯氏音第氏音第V V时相。时相。7.7.相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。血压测量标准方法血压测量标准方法1.1.自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。活状态下的血压信息。2.2.推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESHESH、BHSBHS和和AAMIAAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。上臂式全自动或半自动电子血压计。3.3.正常上限参考值为正常
12、上限参考值为135/85 mmHg 135/85 mmHg。自测血压值。自测血压值低于诊所血压值。低于诊所血压值。4.4.自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压自测血压 l 高血压定义高血压定义l 高血压诊断高血压诊断l 高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压l 高血压检查评估高血压检查评估l 危险分层危险分层第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估（一）病史采集（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避个人史：生活方
13、式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（1 1）（二）体格检查（二）体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰
14、围测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（2 2）（三）实验室检查（三）实验室检查1 1 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2 2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3 3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，白，胸片，PWVPWV初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（3 3）（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现
15、心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉背动脉初诊高血压的检查评估（初诊高血压的检查评估（4 4）常见继发性高血压常见继发性高血压(占高血压总数的占高血压总数的5-10%)5-10%)肾脏病肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 大动脉疾病大动脉疾病 药物引起的高血压药物引起的高血压排除继发性高血压
16、排除继发性高血压1.1.发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；2.2.高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；3.3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；低血钾；4.4.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；5.5.阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；及多汗等；6.6.下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg以上；以上；7.7.降压效果差，不易控制。降压效果差，
17、不易控制。以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能的可能血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13988-8988-89高血压高血压 140 140 90 90I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 159140 15990-9990-99IIII级高血压（中度）级高血压（中度）160 179160 179100-109100-109IIIIII级高血压（重度级高血压（重度）180 180110110单纯收缩期高血压
18、单纯收缩期高血压 140 1409090按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （20092009年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因无其它危险因素素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因个危险
19、因素靶器官损害素靶器官损害高危高危高危高危高危高危简化危险分层简化危险分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 （1）高血压）高血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点（1）高高血压2 级 或 （2）高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 （1）高血压血压 3 级级 或或 （2）高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄
20、55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1）询问病史和简单体检询问病史和简单体检基本要求常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正
21、在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：血肌酐：男男115umol/L（1.3mg/dL）;女女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿蛋白 尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白，或白蛋白/肌酐比肌酐比:空腹血脂：空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1
22、.7mmol/眼底眼底 X线胸片线胸片 超声超声(颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚心脏左室肥厚)动脉僵硬度（动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查其它必要检查：选择性检查项目；：选择性检查项目；：应当检查项目；：应当检查项目；基本要求基本要求：最低要求完成的检查最低要求完成的检查高血压的治疗高血压的治疗血压控制目标值：血压控制目标值：1.1.一般一般140/90mmHg140/90mmHg 2.2.糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病合并高血压患者合并高血压患者130/80mmHg130/80mmHg1.1.正确认识正确认识“高血压标准高血压标准”是指导用药的基是指导用
23、药的基础础高血压诊断标准的变化（人为划分）高血压诊断标准的变化（人为划分）目标血压各不相同目标血压各不相同高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点2.2.收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关主要与舒张压升高相关。SBP140mmHgSBP140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从病危险因素，血压从115/75115/75mmHgmmHg起，每增加起，每增加20/1020/10mmHgmmHg，心血管疾病危险就增加一倍。心血
24、管疾病危险就增加一倍。目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。血压状况的主要决定因素。高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点3.非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效压药的疗效高血压治疗的基本要点高血压治疗的基本要点1 1 坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动 控制体重控制体重戒
25、烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 （一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6克；克；合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；斤；规律运动规律运动每周每周35次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm；女；女 85cm戒烟戒烟坚决戒烟；坚决戒烟；限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两两;葡萄酒小于葡萄酒小于2两；啤酒小于两；啤酒小于5两；两；心理平
26、衡心理平衡调节情绪，缓解压力。调节情绪，缓解压力。l 何时开始治疗？何时开始治疗？l 治疗目标是什么？治疗目标是什么？l 选择什么治疗药物？选择什么治疗药物？（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗 中国高血压防治指南建议以血压水平结合评中国高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。总危险进行分层，决定是否治疗。高血压的治疗指征高血压的治疗指征降压治疗初始小剂量单药或两种药降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考选用参考血压160/100mmHg 低危，中危患者对象：第一步第二步第三步确诊高血压确诊
27、高血压血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F:复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂l治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药n 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗目标高血压治疗目标 建议将收缩压及舒张压降
28、至建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以以下下 老年患者的血压降至老年患者的血压降至150/90mmHg以下以下 有 糖 尿 病 或 肾 病 的 患 者，降 压 目 标 是有 糖 尿 病 或 肾 病 的 患 者，降 压 目 标 是130/80mmHg以下。以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至，尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病以下。但冠心病DBPDBP低于低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注高血压的治疗目标高血压的治疗目标n 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来在治疗高血压的同时，干
29、预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 小剂量开始小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗个体化治疗降压药物选择直接直接PTCA的优点的优点 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）ACEI ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压药物一线降压药物选择降压药物时考虑的主要因素选择降压药物时
30、考虑的主要因素降压疗效与降压外的心血管保护作用降压疗效与降压外的心血管保护作用降压药物的耐受性和效价比或患者的经降压药物的耐受性和效价比或患者的经 济承受能力济承受能力 降压与降压外的心血管保护作用是评价降压与降压外的心血管保护作用是评价药物疗效的两个主要方面。药物疗效的两个主要方面。大量循证医学证明降压治疗的收益主要大量循证医学证明降压治疗的收益主要来自降压本身。来自降压本身。各类降压药之间疗效上的差异是相对各类降压药之间疗效上的差异是相对 的。的。不同类别降压药除降压外，具有不同的不同类别降压药除降压外，具有不同的其他作用。其他作用。降压与降压外作用降压与降压外作用 降压与降压外的血管保护
31、作用的关系：降压与降压外的血管保护作用的关系：降压是前提、是根本，超越前提与根本降压是前提、是根本，超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用就无从谈心血管的保护作用。但在血压。但在血压控制的前提下，要选择具有特定血管保控制的前提下，要选择具有特定血管保护作用的降压药，以使患者能够最大限护作用的降压药，以使患者能够最大限度的获益。度的获益。降压与降压外作用降压与降压外作用药物耐受性与性价比药物耐受性与性价比患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者的经济承受能力直接影响患者的依患者的经济承受能力直接影响患者的依从性。从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者耐受性主要反
32、映药物的安全性及对患者生活质量的影响。生活质量的影响。在选择降压药时要兼顾血压达标及价格在选择降压药时要兼顾血压达标及价格两个因素两个因素。利尿剂利尿剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗进展和合理用药进展和合理用药进展和合理用药CortexCortexMedullaMedulla噻噻嗪嗪类类Inhibit active exchange of Cl-Na in the cortical diluting segment of the ascending loop of Henle噻噻嗪嗪类类Inhibit active exchange of Cl-Na in the cortical
33、 diluting segment of the ascending loop of Henle保保钾钾利利尿尿剂剂Inhibit reabsorption of Na in thedistal convoluted and collecting tubule保保钾钾利利尿尿剂剂Inhibit reabsorption of Na in thedistal convoluted and collecting tubule袢袢利利尿尿剂剂Inhibit exchange of Cl-Na-K inthe thick segment of the ascending loop of Henle袢袢
34、利利尿尿剂剂Inhibit exchange of Cl-Na-K inthe thick segment of the ascending loop of HenleLoop of HenleLoop of HenleCollecting tubuleCollecting tubule利利尿尿剂剂利尿剂利尿剂HCT最初的降压作用是：排钠利尿导致体内最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压下降。血压下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠
35、利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性降低。降低。利尿剂作用机制利尿剂作用机制讨论利尿剂作用机制利尿剂作用机制HCT早期外周血管阻力因早期外周血管阻力因交感神经系统交感神经系统反射反射性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因而血压下降。因而血压下降。HCT可激活可激活RAAS系统系统（可能由血容量减少（可能由血容量减少所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗HCT
36、的部分降压作用。因而与的部分降压作用。因而与ACEI或或ARB合用是合理的。合用是合理的。20世纪世纪50年代开始使用，年代开始使用，25mg bid，副作副作用较多。用较多。90年代使用减少，现在又增加。年代使用减少，现在又增加。小剂量小剂量HCT（12.5-25mg/d）具有良好的具有良好的抗高血压作用，副作用少。大于抗高血压作用，副作用少。大于50 mg/d降降压作用不增加。压作用不增加。以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可降低老年高血压患者心血管事件。降低老年高血压患者心血管事件。可单用或与其它药合用用于对各级高血压可单用或与其它药合用用于对各级高血
37、压的治疗。的治疗。利尿剂的应用利尿剂的应用 适应证适应证：合并充血性心力衰竭合并充血性心力衰竭老年高血压老年高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 禁忌证禁忌证强制性：痛风强制性：痛风可能性：妊娠可能性：妊娠利尿剂的适应证和禁忌证利尿剂的适应证和禁忌证 电解质紊乱电解质紊乱:Na+,K+,Ca+,Mg+代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢改变代谢改变:高血糖高血糖,尿毒症尿毒症,痛风痛风LDL-C and TG 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症利尿剂的副作用利尿剂的副作用 吲达帕胺吲达帕胺 作用部位与作用部位与HCT相似，利尿作用比相似，利尿作用比HCT强。强。对血管平
38、滑肌有直接松弛作用。对血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血压的同时，对心指数、肾在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。血流量、肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚。逆转左室肥厚。其它利尿剂其它利尿剂 袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCT。主要原因可能是作用时间短。主要原因可能是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者压患者。适应症：适应症：肾功能不全肾功能不全 充血性心力衰竭充血性
39、心力衰竭其它利尿剂其它利尿剂 螺内酯 适应症：充血性心力衰竭 心肌梗死后 禁忌症 强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂其它利尿剂院前处理院前处理醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂心排出量持续减少（心排出量持续减少（2020）和周围血管阻）和周围血管阻力晚期下降力晚期下降(最初上升之后最初上升之后12123636小时小时)可可能是重要的原因。能是重要的原因。拉贝洛尔有拉贝洛尔有阻滞作用，动脉血管扩张，阻滞作用，动脉血管扩张，可迅速降低血压。可迅速降低血压。降低心输出量；降低心输出量；阻滞神经元末梢的阻滞神经元末梢的受体可减少去甲肾上腺受体可减少去甲肾上腺素的释放；素的释放；作用于中枢
40、神经使肾上腺素能分泌减少；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；减弱减弱RAAS系统的活性系统的活性(因为因为受体可介导肾受体可介导肾素释放素释放)。所有的。所有的受体阻滞剂均可降低血循受体阻滞剂均可降低血循环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与此相关。不能排除与此相关。不能排除阻滞剂对血管组织局阻滞剂对血管组织局部部RAAS的作用。的作用。受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制 适应症：适应症：心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 充血性心力衰竭（剂量增加）充血性心力衰竭（剂量增加）妊娠妊娠 快速性心律失常快速性心律失常 禁忌症禁忌症 强制性：哮喘、强制性：
41、哮喘、COPD、AVB（23度）度）可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体力活动多的人和体力活动多的人受体阻滞剂受体阻滞剂 平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉 心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用 穿过血脑屏障：失眠、抑郁穿过血脑屏障：失眠、抑郁 受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用ACEIACEI心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗进展和合理用药进展和合理用药进展和合理用药血血管管收收缩缩血血管管收收缩缩血血管管舒舒张张血血管管舒舒张张KininogenKininogenKallikre
42、inKallikreinInactive FragmentsInactive Fragments血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素 I血血管管紧紧张张素素 IRENINRENIN激激肽肽酶酶 II激激肽肽酶酶 IIInhibitorInhibitor醛醛固固酮酮醛醛固固酮酮交交感感神神经经系系统统交交感感神神经经系系统统血血管管加加压压素素血血管管加加压压素素前前列列腺腺素素前前列列腺腺素素tPAtPA血血管管紧紧张张素素 II血血管管紧紧张张素素 II缓缓激激肽肽缓缓激激肽肽作作用用机机制制作作用用机机制制A.C.E.A.C.E.ACEI血管紧张素转换酶抑制
43、剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应症：适应症：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 心肌梗死后心肌梗死后 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病型糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿 禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制周围和组织通过抑制周围和组织ACE，使血管紧张素使血管紧张素II减少，减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，起效缓慢，34周达到最大降压作用，限制钠盐周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效
44、果。摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂1.1.干咳见于干咳见于5 51010的病人，与肺淤血或伴的病人，与肺淤血或伴同疾病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与同疾病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与肺内缓激肽和肺内缓激肽和/或或P P物质升高有关。咳嗽不物质升高有关。咳嗽不是剂量依赖的，更常见于女性和亚洲人，是剂量依赖的，更常见于女性和亚洲人，在治疗的一周到数月出现
45、，有时需停药。在治疗的一周到数月出现，有时需停药。ACEIACEI的副作用的副作用ACEIACEI的副作用的副作用2.2.由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、肝素或非甾体抗炎药（肝素或非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的病人的病人。3.3.蛋白尿。蛋白尿。4.4.血管性水肿是少见但严重的副作用。血管性水肿是少见但严重的副作用。ACEI的副作用
46、的副作用5.5.急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。ACEIACEI可增加血尿素氮和肌酐水可增加血尿素氮和肌酐水平。在继续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到平。在继续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到治疗前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血治疗前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血容量不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧容量不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧（或单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情（或单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情况下，肾素释放增加，血管紧张素况下，肾素释放增加，血管紧张素水平升高，水平升高，出球动脉收缩以维持出球动脉收缩以维持GFRGFR。ACEIACEI降低血管紧
47、张素降低血管紧张素水平，使出球动脉扩张，水平，使出球动脉扩张，GFRGFR降低，导致肌酐降低，导致肌酐水平升高。水平升高。ACEIACEI的禁忌症的禁忌症1.1.血管神经性水肿，过敏及双侧肾动脉狭血管神经性水肿，过敏及双侧肾动脉狭窄为绝对禁忌症。窄为绝对禁忌症。2.2.尽管育龄妇女不是尽管育龄妇女不是ACEIACEI的禁忌症，但一的禁忌症，但一旦怀疑或诊断妊娠即应停药。旦怀疑或诊断妊娠即应停药。3.3.如血钾如血钾6.06.0mmolmmol/L/L或在或在ACEIACEI治疗后肌酐升治疗后肌酐升高高5050，或超过，或超过3 3mg/dLmg/dL（256mmol/L256mmol/L以上以
48、上）应停用）应停用ACEIACEI。ARBARB作用机理作用机理血管紧张素原非ACE途径(例如:糜蛋白酶)收缩血管 细胞生长 钠/水储留 交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿益处缓激肽 非活性片段 扩张血管 抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB 通过阻断组织血管紧张素通过阻断组织血管紧张素II受体亚型受体亚型AT1，更充分更充分有效血管紧张素有效血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩和组织重的水钠潴留、血管收缩和组织重构。构。激活血管紧张素激活血管紧张素II受体亚型受体亚型AT2，进一步拮抗受体，进一步拮抗受体亚型亚型AT1的生物学效应。的生物学效应。起效缓慢，
49、起效缓慢，68周达到最大降压作用，作用持续周达到最大降压作用，作用持续24小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。疗效。副作用少。副作用少。ARBARB 适应症：适应症：2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 左室肥厚左室肥厚 ACEI咳嗽咳嗽 禁忌症禁忌症 强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARBARB 降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴
50、奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素II 和和肾上腺素能肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压10%-15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。压作用。钙拮抗剂钙拮抗剂 除
